evaluasi outcome klinis penggunaan insulin …

http://dx.doi.org/10.36418/syntax-literate.v6i3.2375 1149

Syntax Literate : Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849

e-ISSN : 2548-1398

Vol. 6, No. 3, Maret 2021

EVALUASI OUTCOME KLINIS PENGGUNAAN INSULIN ANALOG DAN

INSULIN MANUSIA PADA PASIEN DM TIPE 2 JKN RAWAT JALAN TAHUN

2015-2016 DI RSUD TARAKAN

Dyah Retnaningrum, Yusi Anggriani dan Hesty Utami R. Tri Kusumaeni

Fakultas Farmasi Universitas Pancasila Jakarta, Indonesia

Email: [email protected], [email protected] dan

[email protected]

Abstract

The purpose of this study was to determine the comparison of treatment profiles,

clinical outcomes and costs between analog insulin and human insulin. The study

used the longitudinal time series method through retrospective data collection

using tracing medical records and medical cost receipts.The sample taken was

outpatient JKN type 2 diabetes mellitus with insulin therapy for the period January

2015-December 2016 at Tarakan Hospital who met the inclusion criteria as many

as 156 people. The analysis results obtained that the most use is single analog

insulin (98.19%). Proportion of non DM drugs (56.15%) and DM drugs (43.85%).

Mean clinical outcomes of GDP (164.74 mg/dL) and GDPP (200.48 mg/dL). The

average clinical outcome for HbA1C insulin analog single users (7.82%) was better

than other insulin users. The results of the Mann Whitney test, clinical outcomes of

GDP, GDPP and HbA1C single analog insulin and single human insulin gave no

significant difference (p value> 0.05). The clinical outcome of GDP and HbA1C

single insulin analog compared to the combination human insulin + analogue with

significantly different results (p value 0.00), while GDPP was not significantly

different (p value 0.222). The average cost of treatment for 30 days of single analog

insulin with single human insulin with a significant difference (p value 0.001). The

average cost of treatment for 30 days is single human insulin compared to the

analog+analog insulin combination, the analog+analog insulin+OAD

combination, the analog+OAD insulin combination and the human insulin+analog

combination and gives the results of the difference in cost. significantly (p value

0.00). The combination of analog insulin+analogue+OAD with the combination of

human insulin+OAD and the combination of insulin analogue+OAD resulted in a

significant difference in cost in the patient's treatment costs (p value 0.00). The

average cost of the combination of analog insulin+analog+OAD is higher than the

average cost of the combination of insulin analog+OAD and the combination of

human insulin + OAD.

Keywords: type 2 DM; insulin analog; human insulin; BPJS ; clinical outcomes;

outpatients; costs

Abstrak

Penelitian ini bertujuan mengetahui perbandingan profil pengobatan, outcome

klinis dan biaya antara insulin analog dengan insulin manusia. Penelitian

mailto:[email protected]



1150 Syntax Literate, Vol. 6, No. 3, Maret 2021

menggunakan metode longitudinal time series melalui pengumpulan data secara

retrospektif menggunakan penelusuran rekam medis dan kuitansi biaya pengobatan.

Sampel yang diambil adalah pasien DM tipe 2 JKN rawat jalan dengan terapi

insulin periode Januari 2015-Desember 2016 di RSUD Tarakan yang memenuhi

kriteria inklusi sebanyak 156 orang. Hasil analisis diperoleh penggunaan terbanyak

adalah insulin Analog tunggal (98,19%). Proporsi obat non DM (56,15%) dan obat

DM (43,85%). Rata-rata outcome klinis GDP (164,74 mg/ dL) dan GDPP (200,48

mg/ dL). Rata-rata outcome klinis HbA1C pengguna insulin analog tunggal

(7,82%) lebih baik dibanding pengguna insulin lainnya. Hasil uji Mann Whitney

diperoleh outcome klinis GDP, GDPP dan HbA1C insulin analog tunggal dengan

insulin manusia tunggal tidak berbeda nyata (p value >0,05). Hasil Outcome klinis

GDP dan HbA1C insulin analog tunggal dibanding kombinasi insulin

manusia+analog berbeda secara nyata (p value 0,00) , sedangkan GDPP tidak

berbeda nyata (p value 0,222). Rata-rata biaya pengobatan 30 hari Insulin analog

tunggal dengan insulin manusia tunggal berbeda nyata (p value 0,001). Rata rata

biaya pengobatan 30 hari Insulin manusia tunggal dengan kombinasi insulin

analog+analog, kombinasi insulin analog+analog+OAD, kombinasi insulin

analog+OAD dan kombinasi insulin manusia+analog berbeda nyata (p value 0,00).

Kombinasi insulin analog+analog+OAD dengan kombinasi insulin manusia+OAD

dan kombinasi insulin analog+OAD berbeda nyata (p value 0,00). Biaya rata-rata

kombinasi insulin analog+analog+OAD lebih tinggi dibanding biaya rata-rata

kombinasi Insulin analog+OAD dan kombinasi insulin manusia+OAD.

Kata Kunci: DM tipe 2; insulin analog; insulin manusia; BPJS; outcome klinis; pasien

rawat jalan; biaya

Coresponden Author

Email: [email protected]

Artikel dengan akses terbuka dibawah lisensi

Pendahuluan

Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), di Indonesia jumlah

penderita DM menduduki peringkat keempat di dunia setelah negara India, Cina dan

Amerika. Kenaikan jumlah penderita DM di Indonesia diprediksi oleh WHO dari 8,4

juta di tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (Perkeni, 2011). Menurut

data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2017, prevalensi DM di Indonesia untuk usia di

atas 15 tahun, sebesar 5,7%. penyakit DM terjadi peningkatan dari 1,1% (2013) menjadi

2,4% (2017). Prevalensi DM yang terdiagnosis tertinggi terdapat di Daerah Istimewa

Yogyakarta (2,6%), DKI Jakarta (2,5%), Sulawesi Utara (2,4%) dan Kalimantan Timur

(2,3%) (Rasdianah, Martodiharjo, Andayani, & Hakim, 2016). Salah satu penelitian

profil pengobatan pasien DM tipe 2 sesudah JKN di Indonesia menyebutkan bahwa

terdapat peningkatan proporsi peresepan obat DM menjadi lebih dari 40% sesudah

penerapan JKN dibandingkan sebelum JKN (kurang dari 40%). Terjadi peningkatan

selektifitas peresepan obat sesudah JKN sesuai diagnosa DM, sehingga efektifitas,


Evaluasi Outcome Klinis Penggunaan Insulin Analog dan Insulin Manusia pada Pasien

DM Tipe 2 JKN Rawat Jalan Tahun 2015-2016 di RSUD Tarakan

Syntax Literate, Vol. 6, No. 3, Maret 2021 1151

efisiensi dan rasionalitas penggunaan obat dapat tercapai (Restinia, Anggriani,

Kusumaeni, & Meryta, 2015).

Penilaian efektifitas dan efisiensi penggunaan insulin analog dibandingkan dengan

insulin manusia pada pasien DM tipe 2, dapat dilihat dari profil dan outcome klinis

pasien setelah menjalani pengobatan. Penilaian outcome klinis dapat diukur dari hasil

pemeriksaan kadar gula darah dan HbA1C. Profil pengobatan merupakan terapi yang

digunakan pasien sehubungan dengan penyakit DM yang meliputi obat hiperglikemi

dan obat non hiperglikemi.

Berdasarkan penelitian (Keban & Ramdhani, 2017), diperoleh hasil uji statistik

penelitian outcome klinis terhadap pasien DM tipe 2 tidak terdapat hubungan antara

rasionalitas pengobatan dengan self care dengan pengendalian glukosa darah. Hal ini

menunjukkan kemungkinan adanya faktor lain yang dapat mempengaruhi pengendalian

glukosa darah seperti adanya penyakit penyerta atau komplikasi (Keban & Ramdhani,

2017).

Penelitian yang sejalan juga dilakukan tim peneliti Universitas Udayana di

Indonesia menyatakan bahwa Regular Human Insulin (RHI) memiliki kemampuan yang

signifikan dalam menurunkan kadar glukosa darah sewaktu pasien sebesar 127,20 +

32,18 mg/dL (Dewantara Agung dan Dewi Ayu, 2012). Sabirin dan Rahim melakukan

telaah sistematis literatur menyimpulkan bahwa insulin analog hanya memberikan

sedikit keuntungan dalam mengendalikan hiperglikemia dibanding dengan insulin

manusia namun insulin analog memiliki kelebihan dalam mengurangi terjadinya

hipoglikemia, terutama hipoglikemia nokturnal dan hipoglikemia berat. Proporsi

Penggunaan insulin analog 99,5 % dibandingkan dengan insulin manusia hanya 0,5%.

Prevalensi DM berdasarkan data dari rekam medik di RSUD Tarakan, saat ini DM

menduduki peringkat ke-7 dari 10 penyakit terbesar baik rawat inap maupun rawat jalan

RSUD Tarakan Jakarta. Terjadi peningkatan jumlah pasien yang didiagnosa menderita

DM tipe 2 sebesar 982 pasien di tahun 2013 meningkat pada tahun 2014 menjadi 1229

pasien.

Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka perlu dilakukan penelitian untuk

mengetahui evaluasi outcome klinis penggunaan insulin analog dan insulin manusia

pasien DM tipe 2 JKN rawat jalan RSUD Tarakan tahun 2015-2016.

Metode Penelitian

Penelitian ini menggunakan non eksperimental komparatif dengan metode

Longitudinal Time Series retrospectif. Menurut (Harahap, Kholil, & Zulkarnain, 2020),

penelitian Longitudinal adalah penelitian yang bertujuan untuk melihat perubahan atau

pola sikap perilaku, pendapat, masyarakat dalam rentang waktu yang lama. Pada

penelitian Longitudinal, data dikumpulkan sekurang-kurangnya dua kali, atau

dipandang setara dengan dua kali mengumpulkan data. Waktu penelitian adalah hasil

penting dalam penelitian Longitudinal.

Data penelitian retrospektif bersumber dari rekam medis berupa profil pengobatan

dan outcome klinis pasien DM tipe 2 periode Januari 2015 hingga Desember 2016 untuk



melihat perbandingan profil pengobatan dan outcome klinis berdasarkan perbaikan nilai

HbA1C, GDP, dan GDPP antara insulin analog dan insulin manusia pasien DM tipe 2

periode Januari 2015 hingga Desember 2016. Time series atas pemakaian profil insulin

digunakan untuk melihat tren penggunaan insulin dari waktu ke waktu. Bahan yang

digunakan adalah rekam medik, dokumen dari Sistem Informasi Instalasi Farmasi

RSUD Tarakan dengan data pasien JKN rawat jalan terdiagnosa DM tipe 2. Alat yang

digunakan adalah formulir pengumpul data, serta software SPSS versi 22. Peneliti

melakukan pengurusan perijinan penelitian, membuat formulir untuk pengumpulan data,

proses pengumpulan data, dan analisa data. Format formulir pengumpulan data hasil

pengamatan adalah kerangka tabel yang digunakan untuk hasil pengamatan, tabel

memuat tentang pasien X dengan kunjungan, nama insulin, golongan insulin, nama obat

oral DM, nama obat non DM, biaya adminsitrasi, biaya INA CBGs, jumlah obat yang

digunakan 7 hari, junlah obat yang digunakan 23 hari, hasil laboratorium (GDP, GDPP,

HbA1C), kejadian hipoglikemia,

Hasil dan Pembahasan

1. Demografi Pasien

Berdasarkan penggunaan insulin pada pengobatan pasien DM tipe 2 rawat

jalan di RSUD Tarakan periode 2015-2016 terbanyak adalah insulin Analog

tunggal sebesar 92,97% pada 2015 dan meningkat 98,19% pada 2016. Peresepan

terbanyak insulin analog ini sejalan dengan penelitian Annisa Widya P bahwa

insulin yang paling banyak digunakan oleh pasien DM Tipe 2 rawat jalandi RSUP

X adalah insulin jenis analog sekitar 99% (Anggriani, Rianti, Pratiwi, &

Puspitasari, 2020).

Data demografi menunjukkan bahwa pada perempuan prevalensi DM lebih

banyak yaitu 54,17% (2015) dan 53,63% (2016). Data penelitian ini sesuai dengan

hasil RISKESDAS tahun2013, secara umum di Indonesia prevalensi DM terbesar

pada perempuan 2,3% yang terdiagnosa dokter dan gejala, berdasarkan wawancara

terdiagnosa dokter 1,7%. Pada laki-laki masing-masing 2% dan 1,4% (Ri, 2013);

(Kementrian kesehatan RI, 2018). Juga oleh penelitian Willer dkk yang

menyatakan lingkar pinggang wanita meningkat sejalan dengan bertambahnya

umur di banding laki laki. Peningkatan lingkar pinggang 1 cm memiliki

peningkatan resiko DM tipe 2 sebesar 31 % pertahun (Kistianita, Yunus, & Gayatri,

2018).

Hasil penelitian pada katagori usia, menunjukkan proporsi terbesar pada usia

55- 64 tahun sebesar 44,44 % (2015) dan 40,58 % (2016), berikutnya proporsi

terbesar ke dua terdapat pada rentang usia 65-74 tahun. Hasil ini sesuai dengan

penelitian sebelumnya dan RISKESDAS tahun 2018 bahwa prevalensi DM

terbesar adalah usia 55-64 tahun dan 65-74 tahun (Ri, 2013).

Pada tahun 2000, menurut WHO sebanyak 150 juta penduduk dunia

menderita DM dan sampai tahun 2025 menjadi dua kali lipat (Organization, 2014).

Laporan International Diabetes Federation (2014) menyebutkan bahwa terdapat




kematian sebesar 4,6 juta setiap tahunnya dan lebih dari 10 juta pasien DM

mengalami kelumpuhan dan komplikasi seperti stroke, serangan jantung, gagal

ginjal, kebutaan dan amputasi (Meidikayanti & Wahyuni, 2017).

Pasien DM tipe 2 dengan penyakit komplikasi DM terbanyak adalah nefropati

DM sebanyak 2,78% (2015) dan 2,9% (2016). Selain nefropati DM, pasien

mengalami komplikasi DM lainnya yaitu gangrene sebanyak 1,39% tahun 2015 dan

2,9% tahun 2016. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di RSCM

Jakarta didapat bahwa prevalensi komplikasi kronis DM di Poliklinik Rawat Jalan

(Tarigan, Yunir, Subekti, Pramono, & Martina, 2015). DM tipe 2 merupakan tipe

penyakit diabetes yang sering ditemukan di dunia sebesar 90-95% kasus dari pada

tipe diabetes mellitus tipe 1 dan gestasional. Di Amerika Serikat, sekitar 8,1 miliar

penderita dari 29,1 miliar penderita tidak menyadari bahwa mereka memiliki

penyakit DM tipe 2. Pada kelompok usia 20 tahun keatas, lebih dari 10 orang

menderita komplikasi akibat diabetes sedangkan pada usia 65 tahun ke-atas, kasus

DM tipe 2 meningkat 1-4 kali lipat (Wariyah, 2010).

Berdasarkan kelompok penyakit penyerta di tahun 2015, hipertensi adalah

penyakit penyerta DM type 2 paling banyak yaitu 22,22%, sedangkan tahun 2016

penyakit penyerta non hipertensi dengan 1 penyakit penyerta lainnya paling banyak

yaitu 23,19%. Penyakit penyerta DM type 2 non Hipertensi yang paling banyak di

alami pasien dalam penelitian ini adalah CKD, CAD, dislipidemia ,ISPA dan

gastritis/ dyspepsia. Beberapa komplikasi DM tipe 2 yang menyebabkan prevalensi

DM meningkat adalah hipertensi, dyslipidemia dengan kadar kolesterol LDL lebih

dari 130 mg/dL (Tarigan et al., 2015). Hal ini akan mempengaruhi jenis dan jumlah

obat non DM yang digunakan.

Kejadian hipoglikemi terjadi pada penggunaan insulin manusia tunggal,

insulin analog tunggal, dan kombinasi insulin analog-analog serta kombinasi insulin

analog- OAD. Kejadian hipoglikemia pada insulin manusia tunggal lebih rendah

dibandingkan kejadian hipoglikemia pada insulin analog tunggal dan tidak terdapat

kejadian hipoglikemia pada kombinasi insulin manusia dalam penelitian ini.

Hipoglikemi hasil penelitian ini terutama insulin analog bertentangan dengan

penelitian Kristensen PL et al bahwa insulin analog memiliki keuntungan sedikit

lebih dari insulin manusia dalam mengurangi hipoglikemia (Andi Makbul Aman

Mansyur, 2018). Kejadian hipoglikemia pada penelitian ini sesuai dengan

penelitian Marta .,et.all, bahwa hipoglikemia ringan lebih sering terjadi pada pasien

yang menerima insulin analog, tetapi tidak meningkatkan kejadian hipoglikemia

berat pada pasien dengan terapi insulin intensif. Insulin Analog tidak berbeda dari

insulin manusia dalam hal efeknya pada tingkat HbA1c (Wrobel, Wystrychowski,

Psurek, Szymborska-Kajanek, & Strojek, 2014).

Menurut (Andi Makbul Aman Mansyur, 2018), penanganan utama pasien

hipoglikemia pada pasien diabetes adalah deteksi dini dan atasi kadar glukosa darah

yang rendah dengan mengembalikan kadar glukosa darah secepat mungkin ke kadar

yang normal sehingga gejala dan keluhan hipoglikemia juga akan segera



menghilang. Perlu dihindari tindakan yang berlebihan oleh karena dapat

menyebabkan terjadinya rebound hiperglikemia dan peningkatan berat badan.

Pemberian 15 gram glukosa (monosakarida) secara oral terbukti akan

meningkatkan kadar glukosa darah sekitar 2,1 mmol/l (sekitar 40 mg/dl) dalam

waktu 20 menit dan cukup adekuat untuk menghilangkan keluhan hipoglikemia

dalam waktu singkat. Lima belas gram glukosa dapat diperoleh dari berbagai

sumber seperti 15 gram tablet glukosa, 15 mil (3 sendok teh) gula yang dilarutkan

dalam air minum, 175 ml juice atau soft drink atau 15 ml (1 sendok makan) madu.

Pilihan lain seperti susu, namun kekuatannya dalam meningkatkan kadar glukosa

darah lebih rendah dan efeknya lebih lambat.

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien yang Menggunakan Insulin.

Hasil penelitian pasien DM tipe 2 pada gambar 1, hasil rata rata

pemeriksaan periode Januari 2015- Desember 2016 adalah GDP tertinggi 219,38

mg/ dL dan GDPP 303,43 mg/ dL pada Januari 2015. Hasil pemeriksaan GDP

rata2 terendah yaitu 144,31 mg/ dL dan GDPP 202,07 mg/ dL pada Desember

2016. Pada gambar 2, rata rata HbA1C tertinggi 9,63 % pada Januari 2015 dan

terendah 6,50 % pada November 2016. Rata rata nilai terendah GDP dan GDPP

yang didapat dari penelitian ini tidak terkendali berdasarkan PERKENI 2005 ( >

130 mg/dL). Sedangkan HbA1C rata rata terendah dari penelitian ini terkendali

yaitu < 7%.

Gambar 1. Rata Rata Hasil Pemeriksaaan Laboratorium GDP dan

GDPP Pasien DM

Gambar 2. Rata Rata Hasil Perhitungan Hba1c Pasien DM Tipe 2 Pengguna

Insulin Period 2015-2016




b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien Yang Menggunakan Insulin

Berdasarkan Jenis Insulin.

Berdasarkan gambar 3, rata rata GDPP pengguna insulin manusia tunggal

tertinggi (298 mg/dL) terendah (150,67 mg/dL), GDPP pengguna insulin

manusia dalam penelitian ini tidak terkendali sesuai Perkeni 2005 (>130 mg/

dL). Rata rata GDP insulin analog tunggal tertinggi 210,81 mg/dL tahun 2015 ,

terendah 132 mg/dL tahun 2016 (terkendali sesuai Perkeni 2005), GDPP

tertinggi 306,12 mg/dL, terendah 172,8 mg/dL (tidak terkendali sesuai Perkeni

2005). Rata rata GDP perbulan insulin manusia tunggal (167,43 mg/dL) lebih

tinggi dibanding insulin analog tunggal (162,41 mg/dL)). Rata rata GDPP

perbulan insulin manusia tunggal (194,67 mg/dL) lebih rendah dibanding insulin

analog tunggal (224,80 mg/dL).

Penelitian oleh (Kurniawan & Dewantara, 2012), menyebutkan bahwa

insulin manusia dan insulin analog memiliki kemampuan yang signifikan

menurunkan kadar glukosa darah pasien yaitu GDP dan GDPP. Penurunan kadar

glukosa darah pasien pengguna insulin analog lebih besar dibandingkan dengan

insulin manusia pada pasien DM tipe 2 di RSUP Sanglah. Hasil penelitian yang

sama ditunjukkan pada penelitian mengenai penggunaan rapid acting insulin

yang sebelumnya pernah diteliti oleh Mannucci et al. pada tahun 2008, dimana

dari penelitian ini diperoleh kesimpulan bahwa penggunaan insulin analog

memberikan hasil yang lebih baik dalam mengontrol kadar glukosa darah post

prandial dan kadar HbA1C pasien DM tipe 2 dibandingkan dengan penggunaan

insulin manusia reguler.

Gambar 3. Rata rata hasil pemeriksaan GDP dan GDPP

pengguna Insulin manusia tunggal dan Insulin Analog Tunggal

Berdasarkan gambar 4 dibawah ini, data rata rata pemeriksaan GDP

pengguna kombinasi insulin manusia+OAD dari penelitian ini nilai terendah

adalah 142 mg/dL, GDPP terendah 240 mg/dL (tidak terkendali sesuai Perkeni

2005). (1) Rata rata pemeriksaan GDP pengguna insulin analog+OAD terendah

147,67 mg/dL, nilai GDPP terendah 208 mg/dL (tidak terkendali sesuai Perkeni

2005). Nilai rata rata GDP perbulan pengguna kombinasi insulin manusia+OAD

(95,5 mg/dL) lebih rendah dibanding kombinasi insulin Analog+OAD (177,49



mg/dL). Nilai rata rata GDPP perbulan pengguna kombinasi insulin

manusia+OAD (142,88 mg/dL) lebih rendah dibanding kombinasi insulin

Analog+OAD (248,80 mg/dL).



Berdasarkan data penelitian diperoleh rata rata pemeriksaan GDP

pengguna kombinasi insulin manusia+analog terendah adalah 122 mg/dL

(terkendali sesuai Perkeni), rata rata GDPP terendah 160 mg/dL (tidak terkendali

sesuai Perkeni) (Perkeni, 2011). Rata rata nilai GDP terendah pengguna

kombinasi insulin Analog+analog adalah 109 mg/dL (terkendali sesuai

Perkeni)), dan rata rata GDPP terendah 153 mg/dL (tidak terkendali sesuai

Perkeni)) (Perkeni, 2011). Nilai rata rata GDP perbulan pengguna kombinasi

insulin manusia+analog (138,43 mg/dL) lebih rendah dibanding kombinasi

insulin Analog+analog (176,1 mg/dL). Nilai rata rata GDPP perbulan pengguna

kombinasi insulin manusia+analog (171,16 mg/dL) lebih rendah dibanding

kombinasi insulin Analog+analog (214,06 mg/dL).

Berdasarkan gambar 6, nilai rata rata HbA1C terendah pengguna insulin

manusia tunggal dalam penelitian ini (6,6%) November 2015 dan pengguna

insulin analog tunggal (6,3%) Juli 2016. Rata rata HbA1C terendah pengguna




insulin manusia dan insulin analog dalam penelitian ini terkendali sesuai Perkeni

2005 (Perkeni, 2011). Berdasarkan gambar 7, nilai rata rata HbA1C terendah

pengguna kombinasi insulin manusia+OAD (6,1%) Agustus 2016 dan pengguna

kombinsi insulin analog+OAD (5,6%) Agustus 2016, keduanya terkendali sesuai

Perkeni 2005 (Perkeni, 2011). Penelitian ini sejalan dengan sebuah review

penelitian bahwa terjadi penurunan HbA1C lebih besar dari penggunaan insulin

kombinasi insulin analog-oral antidiabetes dibanding kombinasi insulin

manusia-OAD. Dalam penelitian Matthew C. Riddl dkk menyakatan bahwa

kombinasi Insulin manusia-OAD dengan kombinasi insulin analog-OAD kedua

mencapai target hasil gula darah normal dan HbA1C secara siginifikan, tetapi

terdapat efek samping hipoglikemia nocturnal lebih besar pada kombinasi

insulin manuisa-OAD dibanding insulin analog-OAD.

Gambar 6. Rata Rata Hasil Perhitungan HbA1C Pasien DM tipe 2

Rawat Jalan Poliklinik Penyakit dalam RSUD Tarakan Insulin

Manusia Tunggal dan Insulin Analog tunggal

Untuk meningkatkan kualitas hidup pasien DM tipe 2, dilakukan upaya

terapi non farmakologi dan farmakologi. Terapi farmakologi meliputi terapi

antidiabetik oral dan insulin.

Dalam penelitian (Inayah, Hamidy, & Yuki, 2017), dipaparkan bahwa pola

penggunaan jenis insulin yang digolongkan berdasarkan banyaknya lama kerja

yang digunakan yaitu short-acting insulin. Berdasarkan jumlah dosis harian yaitu

dosis ˂ 20 IU dari seluruh jenis insulin. Kombinasi jenis insulin terbanyak

adalah long-acting insulin dengan rapid-acting insulin. Kombinasi insulin dan

OHO terbanyak digunakan yaitu short acting insulin dengan golongan

penghambat glukoneogenesis dan premixed insulin dengan golongan

penghambat glukoneogenesis.

Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni) protokol

pemberian dosis insulin berdasarkan lama kerja insulin yaitu short-acting insulin

atau rapid-acting insulin bisa diberikan sebanyak 0,1 IU/kgBB setiap kali makan



atau sesudah makan dengan pola makan penderita DM tipe 2 yang tidak teratur,

dan long-acting insulin sebanyak 10 IU sebelum tidur (Perkeni, 2011). Sehingga

pemberian dosis harian isulin pada peneltian ini masih sesuai dengan Perkeni,

sebagaimana yang diteliti oleh Putra, Udayani, & Meriyani, 2017, dimana

pemberian insulin dapat diberikan pada pasien dengan kadar HbA1c lebih dari

9%.

0

2

4

6

8

10

12

Jan-

15

Feb

-15

Mar

-15

Ap

r-15

May

-15

Jun

-15

Jul-

15

Au

g-15

Sep

-15

Oct

-15

No

v-15

Dec

-15

Jan-

16

Feb

-16

Mar

-16

Ap

r-16

May

-16

Jun

-16

Jul-

16

Au

g-16

Sep

-16

Oct

-16

No

v-16

Dec

-16

Rata rata hasil perhitungan HbA1C pasien DM tipe 2 berdasarkan jenis Insulin periode 2015-2016

Kombinasi Insulin Manusia dan OAD Kombinasi Insulin Analog dan OAD

Gambar 7. Rata Rata Hasil Perhitungan HbA1C Pasien DM tipe 2 Rawat

Jalan Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Tarakan Kombinasi Insulin

Manusia+OAD dan Kombinasi Insulin Analog+OAD

Gambar 8. Rata Rata Hasil Perhitungan HbA1C Pasien DM Tipe 2 Rawat

Jalan Poliklinik Penyakit Dalam RSUD Tarakan Kombinasi insulin

manusia+analog dan Kombinasi Insulin Analog+

Pemberian Insulin yang diuraikan diatas memberikan pengaruh yang

positif bagi kualitas hidup pasien, dimana kadar gula darah yang terkontrol

dengan penggunaan antidiabetes akan mengurangi gejala hiperglikemia, seperti

polidipsia (sering haus), poliuria (sering buang air kecil), polifagia (banyak

makan/mudah lapar) dan kelelahan yang parah (fatigue) (Madelina, Untari, &

Nansy, 2018).




Berdasarkan gambar 8, nilai rata rata HbA1C terendah pengguna

kombinasi insulin manusia+analog (7%) September 2015 (tidak terkendali

sesuai Perkeni 2015) dan pengguna kombinsi insulin analog+analog (6%) April

2016 ( terkendali sesuai Perkeni 2005). (1) Berdasarkan gambar 9, nilai rata rata

HbA1C terendah pengguna kombinasi insulin analog+analog+OAD (6,8%)

September 2015 (terkendali sesuai Perkeni 2005), dan pengguna kombinsi

insulin analog + analog (6%) April 2016 (terkendali sesuai Perkeni 2015).

Data penelitian diatas menunjukkan kesesuaian dengan penelitian lainnya,

dimana efek perseptif yang dirasakan oleh sebagian besar pasien DM tipe 2 yang

menggunakan kombinasi antidiabetes oral insulin yaitu berkurangnya rasa lemas

(57,14%). Sebagian besar subjek penelitian ini (69,57%) tidak merasakan efek

samping antidiabetes oral-insulin secara perseptif (Madelina et al., 2018).

0123456789

10

Jan

-15

Feb

-15

Ma

r-15

Ap

r-1

5

Ma

y-15

Jun

-15

Jul-

15

Au

g-15

Sep

-15

Oct

-15

No

v-15

Dec

-15

Jan

-16

Feb

-16

Ma

r-16

Ap

r-1

6

Ma

y-16

Jun

-16

Jul-

16

Au

g-16

Sep

-16

Oct

-16

No

v-16

Dec

-16

Rata rata perhitungan HbA1C pasien DM tipe 2 berdasarkan jenis Insulin periode 2015-2016

Kombinasi Insulin Analog dan Analog

Gambar 9 Rata Rata Hasil Perhitungan HbA1C Pasien DM Tipe 2 Rawat Jalan

Poliklinik Penyakit dalam RSUD Tarakan Kombinasi Insulin Analog+Analog dan

Kombinasi Insulin Analog+analog+OAD

Gambar 10 Rata Rata Hasil Perhitungan HbA1C Pasien DM Tipe 2 Rawat Jalan

Poliklinik Penyakit dalam RSUD Tarakan Perbulan Berdasarkan Jenis Insulin



Rata rata hasil HbA1C pasien DM tipe 2 pada gambar 10 terendah adalah

6% (April 2016) berasal dari pengguna kombinasi insulin analog+analog.

3. Outcome Klinis

a. Outcome Klinis Pasien Pengguna Insulin Tanpa Berdasarkan Jenis Insulin

Proporsi outcome klinis GDP buruk dalam penelitian ini, usia ≤ 60 tahun

(45,27%), dan untuk usia > 60 tahun paling banyak 21,61%. Proporsi outcome

klinis GDP baik, untuk usia > 60 tahun (7,2 %) lebih banyak dibanding usia ≤ 60

tahun (2,74%). Terlihat pada gambar 11.

Gambar 11 Proporsi Nilai Rata Rata Outcome Klinis GDP pada Pasien

DM Tipe 2 Pengguna

Insulin Rawat Jalan RSUD Tarakan

Gambar 12 Proporsi Nilai Rata Rata Outcome Klinis GDPP pada Pasien

DM Tipe 2 Pengguna Insulin Rawat Jalan RSUD Tarakan

Berdasarkan data tabel 3 dan gambar 12 proporsi rata rata hasil outcome

klinis GDPP buruk dalam penelitian ini usia ≤ 60 tahun paling banyak (39,22%)

dan untuk usia>60 tahun paling banyak (21,11%). Proporsi outcome klinis

GDPP baik, untuk usia>60 tahun (7,57%) lebih banyak dibanding usia ≤ 60

tahun (3,24%).

Berdasarkan data tabel 4 dan gambar 13, proporsi rata-rata hasil outcome

klinis HbA1C buruk dalam penelitian ini usia ≤ 60 tahun paling banyak (8,25%),

untuk usia >60 tahun paling banyak (2,83%). Proporsi dengan rata-rata hasil

outcome klinis HbA1C baik usia > 60 tahun (4,98%) lebih banyak dibanding

usia ≤ 60 tahun (2 %). Secara umum hasil penelitian rata-rata outcome klinis




pasien usia >60 tahun lebih terkendali baik dibanding usia ≤ 60 tahun. Hal ini

sejalan dengan penelitian Masruroh, Eny dan Komariah, K Rahayu, Sri bahwa

resiko terkena penyakit DM tipe 2 akan semakin meningkat dimulai dari usia 45

tahun ke atas. Semakin usia bertambah, maka akan mengalami penyusutan sel β

pankreas yang progresif. Akibatnya hormon yang dihasilkan terlalu sedikit dan

menyebabkan kadar glukosa naik (Masruroh, 2018), (Komariah & Rahayu,

2020). Data RISKESDAS menyatakan prevalensi penderita DM usia 45-64 lebih

besar dibanding usia 65 keatas.

Gambar 13 Proporsi Nilai Rata Rata Outcome Klinis HbA1C

pada Pasien DM tipe 2 pengguna insulin

b. Outcome Klinis Pengguna Insulin Berdasarkan Jenis Insulin

Outcome klinis pengguna insulin berdasarkan jenis insulin

menunjukkan bahwa insulin manusia tunggal memberikan data rata rata

outcome klinis GDP dan GDPP lebih baik dibanding pengguna insulin

lainnya , yaitu rata rata outcome klinis GDP terendah (164,74 mg/dL), GDPP

(200,48 mg/dL), sedangkan rata rata outcome klinis HbA1C pengguna

insulin analog tunggal (7,82%) lebih baik dibanding pengguna insulin

lainnya. Jenis insulin yang memiliki proporsi nilai outcome klinis baik

paling banyak untuk GDP adalah insulin analog tunggal (13,08%). Insulin

yang memiliki proporsi nilai outcome klinis GDPP baik terbanyak adalah

insulin manusia tunggal (21,74%). Sedangkan Insulin yang memiliki

proporsi nilai outcome HbA1C baik terbanyak adalah insulin analog tunggal

(13,08%).

4. Uji Beda Outcome Klinis

Hasil uji Kruskall Wallis outcome GDP, GDPP dan HBA1C menghasilkan p

value =0,000 (Sig.< 0,05) artinya terdapat perbedaan yang nyata diantara golongan

insulin (minimal ada 1 pasang golongan insulin). Berdasarkan hasil uji lanjut

dengan Mann Whitney pada 21 kelompok kombinasi insulin diperoleh ada

perbedaan secara nyata outcome klinis GDP dan GDPP. Perbedaan nyata nilai

outcome klinis GDP yaitu antara Insulin analog tunggal dengan kombinasi insulin

analog+analog (p value 0,00) kombinasi analog+analog+OAD (p value 0,009),

kombinasi Analog+OAD (p value 0,003) dan kombinasi manusia+analog (p value



0,007). Hal ini sejalan dengan hasil rata2 outcome klinis GDP insulin analog

tunggal (164, 95 mg/dL) lebih baik dibandingkan kombinasi insulin analog+analog

(183,22 mg/dL), kombinasi analog+analog+OAD (192,86 mg/dL), kombinasi

insulin analog+OAD (182,57 mg/dL) dan kombinasi insulin manusia+analog

(186,55 mg/dL). Insulin analog tunggal memiliki proporsi rata rata outcome klinis

GDP (13,08%) kategori baik terbanyak dibanding kombinasi insulin analog+analog

(10,92%), kombinasi analog+analog+OAD (2,86%), kombinasi insulin

analog+OAD (9,71%) dan kombinasi insulin manusia+analog (0%).

Terdapat perbedaan nyata nilai outcome klinis GDPP antara insulin analog

tunggal dengan kelompok kombinasi insulin analog+analog (p value 0,00),

kombinasi insulin analog+analog+OAD (p value 0,002), kombinasi insulin

analog+OAD (p value 0,00) dan kombinasi insulin manusia+OAD (p value 0,009).

Nilai rata rata outcome klinis paling baik diantara golongan insulin analog tunggal

dengan kombinasi insulin analog+analog, kombinasi insulin analog+analog+OAD,

kombinasi insulin analog+OAD, dan kombinasi insulin manusia +OAD adalah

golongan analog insulin analog tunggal (164,95 mg/dL) dengan proporsi nilai

outcome klinis baik terbanyak (13,08%). Golongan insulin lain yang berbeda nyata

outcome klinis GDPP adalah pasangan golongan insulin manusia tunggal dengan

golongan kombinasi insulin analog+analog (p value 0,001), kombinasi

analog+analog+OAD (p value 0,000), kombinasi insulin analog+OAD (p value

0,000), kombinasi insulin manusia+insulin analog (p value 0,019) dan kombinasi

insulin manusia+OAD (p value 0,003). Golongan insulin manusia tunggal memiliki

nilai rata rata outcome klinis GDPP (200,48 mg/dL) paling baik dan proporsi nilai

outcome klinis GDPP kategori baik (21,74%) paling banyak di banding golongan

kombinasi insulin analog+analog, analog+analog+OAD, kombinasi insulin analog

+OAD, kombinasi insulin manusia+insulin analog, dan insulin manusia +OAD.

Golongan insulin lain yang berbeda nyata outcome klinis GDPP adalah pasangan

kombinasi insulin analog+analog dengan kombinasi insulin manusia +OAD (p

value 0,05). Kombinasi insulin analog+analog paling baik rata rata nilai outcome

klinis GDPP (245,94 mg/dL) dan proporsi nilai outcome GDPP kategori baik paling

banyak (11,91%) di banding kombinasi insulin manusia +OAD. Pasangan insulin

lainnya yang berbeda nyata outcome klinis GDPP adalah golongan kombinasi

insulin manusia+analog dengan kombinasi insulin manusia+OAD (p value 0.0049).

Kombinasi insulin manusia +analog paling baik rata rata nilai outcome klinis GDPP

(242,74 mg/dL) dan proporsi nilai outcome GDPP kategori baik paling banyak

(5,26%) dibanding kombinasi insulin manusia+OAD.

Pasien DMT2 yang mendapatkan kombinasi oral-insulin memiliki beberapa

kelebihan, di antaranya dosis insulin yang kecil dan berkurangnya risiko kenaikan

berat badan, serta terhindar dari komplikasi (Madelina et al., 2018).

Hasil Uji Mann Whitney nilai outcome klinis HbA1C antara insulin analog

tunggal dengan kombinasi insulin analog+analog (p value 0,00), kombinasi insulin

analog+OAD (p value 0,001), kombinasi insulin manusia+analog (p value 0,002),




kombinasi insulin manusia+OAD (p value 0,003). Nilai rata rata outcome klinis

HbA1C pengguna jenis insulin analog tunggal (7,74%) paling baik dibanding

insulin lainnya, dan proporsi nilai outcome klinis HbA1C kategori baik (13,08%)

paling banyak dibanding insulin lainnya. Pasangan insulin lainnya yang berbeda

nyata outcome klinis HbA1C adalah golongan kombinasi insulin manusia+OAD

dengan kombinasi insulin analog+analog (p value 0.015), kombinasi insulin

analog+analog+OAD (p value 0,02), kombinasi insulin analog+OAD (p value

0,03), dan kombinasi insulin manusia+analog (p value 0.04). Kombinasi insulin

analog+analog paling baik rata rata nilai outcome klinis HbA1C (8,39%) dan

proporsi nilai outcome HbA1C kategori baik paling banyak (8,19%) dibanding

kombinasi insulin manusia+OAD. Kombinasi insulin analog+analog+OAD lebih

baik rata rata nilai outcome klinis HbA1C (8,4%) dan proporsi nilai outcome

HbA1C kategori baik (5,71%) lebih banyak dibanding kombinasi insulin

manusia+OAD. Rata rata nilai outcome klinis HbA1C kombinasi insulin

analog+OAD (8,43%) dan kombinasi insulin manusia+analog (8,47%) lebih baik

dari kombinasi Insulin manusia+OAD. proporsi nilai outcome HbA1C kategori

baik kombinasi insulin analog+OAD (6,86%%) dan kombinasi insulin

manusia+analog (2,63%) lebih banyak dibanding kombinasi insulin manusia+OAD.

Penggunaan antidiabetes oral dan insulin diduga menimbulkan suatu efek

perseptif yang sama dengan efek kepuasan pengobatan yang berhubungan dengan

penilaian kontrol glikemik dan morbiditas (Jamous et al., 2011). Persepsi yang

positif akan berujung pada keinginan pasien untuk patuh dengan pengobatan dan

pencapaian kualitas hidup yang lebih baik (Madelina et al., 2018).

Kesimpulan

Prevalensi DM tipe 2 pada perempuan lebih banyak dibanding laki-laki dan

proporsi usia terbanyak 55-64 tahun. Penggunaan insulin terbanyak adalah insulin

analog tunggal.

Kejadian hipoglikemi terjadi pada penggunaan insulin manusia tunggal, insulin

analog tunggal, kombinasi insulin analog -analog dan kombinasi insulin analog-OAD.

Insulin manusia tunggal memberikan data rata rata outcome klinis GDP dan GDPP

lebih baik dibanding pengguna insulin lainnya, sedangkan rata rata outcome klinis

HbA1C, insulin analog tunggal lebih baik dibanding pengguna insulin lainnya. Insulin

analog tunggal memiliki proporsi nilai outcome klinis baik paling banyak untuk GDP

dan HbA1c, sedangkan untuk outcome klinis GDPP baik adalah insulin manusia

tunggal. Proporsi outcome klinis GDP, GDPP dan HbA1c baik, untuk usia > 60 tahun

lebih banyak dibanding usia ≤ 60 tahun. Hasil analisis uji Kruskall Wallis pada outcome

GDP, GDPP dan HbA1C, menunjukkan ada perbedaan yang signifikan diantara

golongan insulin (minimal ada 1 pasang golongan).

Hasil uji lanjut Mann Whirney nilai Outcome klinis GDP pasangan insulin yang

berbeda nyata dengan nilai p value < 0,005 yaitu antara Insulin analog tunggal dengan

kombinasi insulin analog+analog, kombinasi analog+ analog+OAD, kombinasi



Analog+OAD dan dengan kombinasi manusia +analog. Nilai outcome klinis GDPP

yang berbeda nyata dengan P value < 0,05 yaitu antara insulin analog tunggal dengan

kelompok kombinasi insulin analog+analog, kombinasi insulin analog+analog+OAD,

kombinasi insulin analog+OAD dan kombinasi insulin manusia +OAD. Hasil berbeda

nyata untuk nilai outcome klinis HbA1C dengan p value <0,05 yaitu antara insulin

analog tunggal dengan kombinasi insulin analog+analog, kombinasi insulin analog

+OAD, kombinasi insulin manusia +analog, kombinasi insulin manusia +OAD.




BIBLIOGRAFI

Andi Makbul Aman Mansyur. (2018). Hipoglikemia dalam Praktik Sehari-hari. Diakses

pada tanggal 13 Juni 2020. Retrieved from

http://digilib.unhas.ac.id/uploaded_files/temporary/Dig

Anggriani, Yusi, Rianti, Alfina, Pratiwi, Annisa Nadya, & Puspitasari, Wulan. (2020).

Evaluasi Penggunaan Insulin pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Rawat Jalan di

Rumah Sakit X di Jakarta Periode 2016-2017. Jurnal Sains Farmasi & Klinis, 7(1),

52–59.

Dewantara agung, dewi ayu. (2012). Perbandingan Penggunaan Regular Human

Insulin ( Rhi ) Dan Insulin Aspart Terhadap Outcome Terapi Penyakit Diabetes

Melitus Tipe 2 Dengan.

Harahap, Muhammad Said, Kholil, Syukur, & Zulkarnain, Iskandar. (2020).

Construction of Indonesian Muslim Identity in Photo News in National Newspaper

in Medan City. Budapest International Research and Critics Institute (BIRCI-

Journal): Humanities and Social Sciences, 3(4), 2784–2795.

Inayah, Inayah, Hamidy, M. Yulis, & Yuki, Roza Putri Rachma. (2017). Pola

penggunaan insulin pada pasien diabetes melitus tipe 2 rawat inap di Rumah Sakit

X Pekanbaru tahun 2014. Jurnal Ilmu Kedokteran, 10(1), 38–43.

Jamous, Raniah M., Sweileh, Waleed M., Abu-Taha, Adham S., Sawalha, Ansam F.,

Sa’ed, H. Zyoud, & Morisky, Donald E. (2011). Adherence and satisfaction with

oral hypoglycemic medications: a pilot study in Palestine. International Journal of

Clinical Pharmacy, 33(6), 942–948.

Keban, Sesilia Andriani, & Ramdhani, Ulfa A. Y. U. (2017). Hubungan Rasionalitas

Pengobatan dan Self-care dengan Pengendalian Glukosa Darah pada Pasien Rawat

Jalan di Rumah Sakit Bina Husada Cibinong. Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia,

14(1), 66–72.

Kementrian kesehatan RI. (2018). Hasil utama riskesdas 2018. 61.

Kistianita, Ayu Nindhi, Yunus, Moch, & Gayatri, Rara Warih. (2018). Analisis faktor

risiko diabetes mellitus tipe 2 pada usia produktif dengan pendekatan WHO

stepwise step 1 (core/inti) di Puskesmas Kendalkerep Kota Malang. Preventia: The

Indonesian Journal of Public Health, 3(1), 85–108.

Komariah, K., & Rahayu, Sri. (2020). Hubungan Usia, Jenis Kelamin dan Indeks Massa

Tubuh dengan Kadar Gula Darah Puasa Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di

Klinik Pratama Rawat Jalan Proklamasi, Depok, Jawa Barat. Jurnal Kesehatan

Kusuma Husada, 41–50.

Kurniawan, Arif, & Dewantara, Agung. (2012). Analisa Perbandingan Performansi



Skem Scheduling WFQ (Weighted Fair Queuening) dan PQ (Priority Queuening)

pada Jaringan IP (Internet Protocol). Jurnal SIFO Mikroskil, 13(1), 1–9.

Madelina, Winona, Untari, Eka K., & Nansy, Esy. (2018). Efek Perseptif Penggunaan

Kombinasi Antidiabetes Oral-Insulin pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kota

Pontianak dan Sekitarnya. Indonesian Journal of Clinical Pharmacy, 7(3), 209–

216.

Masruroh, Eny. (2018). Hubungan Umur Dan Status Gizi Dengan Kadar Gula Darah

Penderita Diabetes Melitus Tipe II. Jurnal Ilmu Kesehatan, (6).

Meidikayanti, Wulan, & Wahyuni, Chatarian Umbul. (2017). Hubungan dukungan

keluarga dengan kualitas hidup Diabetes melitus tipe 2 di puskesmas pademawu.

Jurnal Berkala Epidemiologi, 5(2), 240–252.

Organization, World Health. (2014). Global status report on noncommunicable diseases

2014. World Health Organization.

Perkeni. (2011). Petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus.

Perkumpulan Endokrinol Indones.

Putra, I. Made Agus Sunadi, Udayani, Ni Nyoman Wahyu, & Meriyani, Herleeyana.

(2017). Analisis Efektivitas Biaya Penggunaan Terapi Insulin Dan Insulin

Kombinasi Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II Rawat Jalan Di RSUP Sanglah.

Jurnal Ilmiah Medicamento, 3(2), 97–103.

Rasdianah, N., Martodiharjo, S., Andayani, T. M., & Hakim, L. (2016). The Description

of Medication Adherence for Patients of Diabetes Mellitus Type 2 in Public Health

Center Yogyakarta. Indonesian Journal of Clinical Pharmacy, 5(4), 249–257.

Restinia, Mita, Anggriani, Yusi, Kusumaeni, T. R. I., & Meryta, Aries. (2015). Drug

Treatment Profile among Outpatients of Type 2 Diabetes Melitus after

Implemented of JKN. Jurnal Ilmu Kefarmasian Indonesia, 13(1), 63–68.

Ri, Kemenkes. (2013). Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Riset Kesehatan

Dasar.

Tarigan, Tri J. E., Yunir, Em, Subekti, Imam, Pramono, Laurentius A., & Martina, Diah.

(2015). Profile and analysis of diabetes chronic complications in Outpatient

Diabetes Clinic of Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta. Medical Journal of

Indonesia, 24(3), 156–162.

Wariyah, Chatarina. (2010). Vitamin C Retention and Acceptability of Orange (Citrus

Nobilis var. microcarpa) Juice During Storage in Refrigerator. Jurnal AgriSains

Vol, 1(1).

Wrobel, Marta P., Wystrychowski, Grzegorz, Psurek, Anna, Szymborska-Kajanek,

Aleksandra, & Strojek, Krzysztof. (2014). Association between hypoglycemia and




the type of insulin in diabetic patients treated with multiple injections: an

observational study. Pol Arch Med Wewn, 124, 173–179.

evaluasi outcome klinis penggunaan insulin …

Documents