Pemicu 2 Etika

EtikaMenjelaskan kaidah dasar bioetikaKAIDAH DASAR BIOETIKAAzaz pengambil keputusan Etik(Beaucamp and Childress 1994)1. Prinsip Benefecience2. Prinsip Otonomi3. Prinsip Non Maleficence4. Justice

BIOETIKAPENDEKATAN PENGATURAN : (KODEFIKASI & PENGAWASAN)OLEH : Komite-2-etika Kodifikasi praktik pelayanan kesehatan & riset Regulasi praktek oleh pemerintah PENDEKATAN AKADEMIS ORIENTASI EMPIRIS ORIENTASI ASAS isu-isu pada akhir hidup euthanasia eksperimen medis teknologi reproduksi rekayasa genetik donasi & transplantasi organ penggantian kelamin alokasi sumber dayaOtonomi Beneficence Non-maleficence Keadilan Asas derivatifPENDEKATAN AKADEMISAdalah pendekatan bertanya dan mencari jawaban atas pertanyaan ituDibagi menjadiOrientasi empirisOrientasi asasPENDEKATAN AKADEMISOrientasi emperisOrientasi pada hal yang sudah terjadi, kemudian mencari jawaban akademis atas isu-isu yang timbulContoh : transplantasi organ, rekayasa genetik, operasi penggantian kelamin, dllOrientasi asasJawaban atas pertanyaan di atas harus mendapat pembenaran menurut asas etik, baik yang tradisional maupun yang kontemporerContoh : otonomi, beneficence, non-maleficence, asas keadilan dan asas derivatifPENDEKATAN PENGATURANPendekatan pengaturan tentang isu-isu bioetika dalam pelayanan kesehatan dan riset adalah pendekatan dengan melakukan kodifikasi dan pengawasanFungsi pengaturan dilaksanakan oleh komite etika (misalnya rumah sakit), asosiasi profesi, lembaga-lembaga seperti Pusat Kajian Bioetika, Lembaga Ilmu Pengetahuan, Komite Etika Penelitian dan badan-badan pemerintahAsas Asas Etika medis Traditional

BeneficenceNon maleficence (Primum non nocere)Menghormati hidup manusiaKonfidensialitasKejujuran (veracity)Tidak mementingkan diriBudi PekertiTingkah laku luhur Asas-Asas Etika Medis KONTEMPORER

- Menghormati otonomi pasien- Universal Human right UN, - HAM Keadilan /justiceBerkata benar / truth telling / veracity Beneficence Berbuat baik (beneficence)Selain menghormati martabat manusia, dokter juga harus mengusahakan agar pasien yang dirawatnya terjaga keadaan kesehatannya (patient welfare)Pengertian berbuat baik diartikan bersikap ramah atau menolong, lebih dari sekedar memenuhi kewajiban.Mengutamakan kepentingan pasienMemandang pasien atau keluarga atau sesuatu tak hanya menguntungkan dokter atau rumah sakit atau pihak lainMaksimalisasi akibat baik (termasuk jumlahnya > akibat-buruk)

Tindakan berbuat baik (beneficence) General beneficence :melindungi & mempertahankan hak yang lainmencegah terjadi kerugian pada yang lain, menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain, Specific beneficence :menolong orang cacat, menyelamatkan orang dari bahaya.

Kriteria beneficence1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan orang lain)2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien)8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien9. Minimalisasi akibat buruk10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan14. Mengembangkan profesi secara terus menerus15. Memberikan obat berkhasiat namun murah16. Menerapkan golden rule principleNon maleficence Tidak berbuat yang merugikan (non-maleficence)Praktik Kedokteran haruslah memilih pengobatan yang paling kecil risikonya dan paling besar manfaatnyaSisi komplementer beneficence dari sudut pandang pasien, seperti : Tidak boleh berbuat jahat (evil) atau membuat derita (harm) pasienMinimalisasi akibat buruk

Kewajiban dokter untuk menganut ini berdasarkan hal-hal : Pasien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang pentingDokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebutTindakan kedokteran tadi terbukti efektif Manfaat bagi pasien > kerugian dokter (hanya mengalami risiko minimal).

Kriteria non maleficence1. Menolong pasien emergensi : Dengan gambaran sbb : - pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko kehilangan sesuatu yang penting (gawat) - dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut - tindakan kedokteran tadi terbukti efektif - manfaat bagi pasien > kerugian dokter2. Mengobati pasien yang luka3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia )4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek6. Mengobati secara proporsional7. Mencegah pasien dari bahaya8. Menghindari misrepresentasi dari pasien9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian10. Memberikan semangat hidup11. Melindungi pasien dari serangan12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatanOtonomy Menghormati martabat manusia (respect for person/autonomy)Pertama, setiap individu (pasien) harus diperlakukan sebagai manusia yang memiliki otonomi (hak untuk menentukan nasib diri sendiri), dan kedua, setiap manusia yang otonominya berkurang atau hilang perlu mendapatkan perlindungan.Kaidah ikutannya ialahTell the truthhormatilah hak privasilindungi informasi konfidensialmintalah consent untuk intervensi diri pasienbila ditanya, bantulah membuat keputusan penting.

Pandangan Kant : otonomi kehendak = otonomi moral yakni :kebebasan bertindak, memutuskan (memilih) dan menentukan diri sendiri sesuai dengan kesadaran terbaik bagi dirinya yang ditentukan sendiri tanpa hambatan, paksaan atau campur-tangan pihak luar (heteronomi), suatu motivasi dari dalam berdasar prinsip rasional atau self-legislation dari manusia.Pandangan J. Stuart Mill : otonomi tindakan atau pemikiran = otonomi individu, yakni kemampuan melakukan pemikiran dan tindakan (merealisasikan keputusan dan kemampuan melaksanakannya), hak penentuan diri dari sisi pandang pribadi.

Kriteria otonomi1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (kondisi elektif)3. Berterus terang4. Menghargai privasi5. Menjaga rahasia pasien6. Menghargai rasionalitas pasien7. Melaksanakan informed consent8. Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri9. Tidak mengintervensi atau menghalangi otonomi pasien10. Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam mengambil keputusan termasuk keluarga pasien sendiri11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non emergensi12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien13. Menjaga hubungan (kontrak)Justice Keadilan (justice)Perbedaan kedudukan sosial, tingkat ekonomi, pandangan politik, agama dan faham kepercayaan, kebangsaan dan kewarganegaraan, status perkawinan, serta perbedaan jender tidak boleh dan tidak dapat mengubah sikap dokter terhadap pasiennyaTidak ada pertimbangan lain selain kesehatan pasien yang menjadi perhatian utama dokter. Memberi perlakuan sama untuk setiap orang (keadilan sebagai fairness) yakni : Memberi sumbangan relatif sama terhadap kebahagiaan diukur dari kebutuhan mereka (kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien yang memerlukan atau membahagiakannya)Menuntut pengorbanan relatif sama, diukur dengan kemampuan mereka (kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien).

Tujuan : Menjamin nilai tak berhingga setiap pasien sebagai mahluk berakal budi (bermartabat), khususnya : yang-hak dan yang-baik

Jenis keadilan Komparatif (perbandingan antar kebutuhan penerima)

B. Distributif (membagi sumber) : kebajikan membagikan sumber-sumber kenikmatan dan beban bersama, dengan cara rata/merata, sesuai keselarasan sifat dan tingkat perbedaan jasmani-rohani; secara material kepada :Setiap orang andil yang samaSetiap orang sesuai dengan kebutuhannyaSetiap orang sesuai upayanya.Setiap orang sesuai kontribusinyaSetiap orang sesuai jasanyaSetiap orang sesuai bursa pasar bebas

C. Sosial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran dan kesejahteraan bersama :Utilitarian : memaksimalkan kemanfaatan publik dengan strategi menekankan efisiensi social dan memaksimalkan nikmat/keuntungan bagi pasien.Libertarian : menekankan hak kemerdekaan social ekonomi (mementingkan prosedur adil > hasil substantif/materiil).Komunitarian : mementingkan tradisi komunitas tertentuEgalitarian : kesamaan akses terhadap nikmat dalam hidup yang dianggap bernilai oleh setiap individu rasional (sering menerapkan criteria material kebutuhan dan kesamaan).

D. Hukum (umum) : Tukar menukar : kebajikan memberikan / mengembalikan hak-hak kepada yang berhak.pembagian sesuai dengan hukum (pengaturan untuk kedamaian hidup bersama) mencapai kesejahteraan umum.

Kriteria justice1. Memberlakukan sesuatu secara universal2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama4. Menghargai hak sehat pasien5. Menghargai hak hukum pasien6. Menghargai hak orang lain7. Menjaga kelompok yang rentan8. Tidak melakukan penyalahgunaan9. Bijak dalam makro alokasi10. Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien11. Meminta partisipasi pasien sesuai kemampuannya12. Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian (biaya, beban, sanksi) secara adil13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten14. Tidak member beban berat secara tidak merata tanpa alas an tepat/sah15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/gangguan kesehatan16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dsbHUB. DOKTER - PASIENPATERNALISTIKSejak HippocratesDianggap dasarnya : saling percayaPrinsip moral utama : beneficenceMeniadakan hak pasien (consent)Mulai dikritik tahun 1956KONTRAKTUALMULAI TAHUN 1972-1975 (social contract)Prinsip moral utama : autonomyInspanningsverbintennis31Kontrak terapeutikSalah satu hubungan hukum dokter-pasienTidak seimbang/setaraDokter tidak menjanjikan hasil (RESULTAATSVERBINTENNIS), tetapi menjanjikan upaya yang sebaik-baikny(INSPANNINGSVERBINTENNIS) reasonable careHarus dijaga dengan aturanHubungan dokter-pasien (cont..)Kritik terhadap kontraktual :Tak ada negosiasi eksplisitTak ada ekspektansi eksplisitTerlalu materialistik bukan etikMelupakan faktor sistim sosialTerlalu legalistik : peraturanTerfokus pada prinsip autonomiCenderung meminimalkan mutuDisebut : BOTTOM-LINE ETHICS33Hubungan dokter-pasien (cont..)Fiduciary : virtue based ethics Prinsip : moral keutamaanBukan sekedar kewajiban dan peraturan, tetapi juga BAGAIMANA SIKAP SEBAIKNYAEmpathy, compassion, perhatian, keramahan, kemanusiaan, saling percaya, itikad baik, dllHubungan : bertumbuh kembang, bertujuan mensejahterakan pasienKomunikasi harus baik34Hubungan dokter dan pasienMukadimah KODEKI tahun 2002:hubungan kesepakatan terapeutik antara dokter dan penderita (pasien) yang dilakukan dalam suasana saling percaya mempercayai (konfidensial) serta senantiasa diliputi oleh segala emosi, harapan dan kekhawatiran makhluk insani.

Syarat utama terjalinnya hubungan dokter-pasien: Membangun rasa saling percayaMemahami hak dan kewajiban masing-masing

Pelayanan Kesehatan yang BaikReasonable informationReasonable careReasonable competencyDOKTER TIDAK MENJANJIKAN HASIL (RESULTAATSVERBINTENNIS), TETAPI MENJANJIKAN UPAYA YANG SEBAIK-BAIKNYA (INSPANNINGSVERBINTENNIS) reasonable care

37menjelaskan prima facieDalam kondisi atau konteks tertentu, yang tergantung dari situasi, kondisi, dan toleransi, seorang dokter harus melakukan pemilihan 1 kaidah dasar bioetik yang paling sesuai dengan kasus konkret yang ada. Inilah yang disebut pemilihan berdasarkan asas prima facie

Prima FacieMerupakan bahasa Latin untuk: at first appearance atau at first sightPada ilmu filsafat dipakai sebagai, antara lain, dasar teori etika oleh W.D. Ross yang berarti mempunyai obligasiPemakaian dalam konteks modern menggunakan istilah pro tanto obligation yang berarti sebuah obligasi yang dapat di overrule oleh obligasi lain yang lebih penting dan berlaku hanya sementaraSebagai dokter kita mempunyai kewajiban prima facie yang terdiri atas empat kaida dasar moralmenjelaskan etika kodekiLandasan Hukum Profesionalisme DokterTerdiri dari :Kode Etik Kedokteran (KODEKI)UU No.29 tahun 2004 tentang praktik kedokteranSumpah dokterKode Etik Kedokteran (KODEKI)Hubungan dengan kasus :Pasal 7cSeorang dokter harus menghormati hak-hak pasien, hak-hak sejawatnya dan hak tenaga kesehatan lainnya dan harus menjaga kepercayaan pasien. (Berhubungan dengan Menghormati otonomi manusia)Pasal 8Dalam melakukan pekerjaannya, seorang dokter harus memperhatikan kepentingan masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik fisik maupun psikososial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenar-benarnya. (Berhubungan dengan Beneficene) Pasal 10Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan keterampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut. (Berhubungan dengan Nonmaleficence)

Kode Etik Kedokteran (KODEKI)Pasal 13Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya. (Berhubungan dengan Beneficence)

UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranHubungan dengan kasus :Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran GigiPasal 45Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap.

UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranRekam MedisPasal 46Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.Pasal 47Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranHak dan Kewajiban Dokter atau Dokter GigiPasal 50Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak:Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasionalMemberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional;Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; danMenerima imbalan jasa. (berhubungan dengan Nonmaleficence dan Berlaku adil (Justice)).

UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranPasal 51Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban:Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia;Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; danMenambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranHak dan Kewajiban PasienPasal 52Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3);Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;Menolak tindakan medis; danMendapatkan isi rekam medis.

UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranPasal 53Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban:Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; danMemberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. UU No.29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranPasal 79Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:Dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1);Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1); atauDengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.Sumpah DokterHubungan dengan kasus :Pelanggaran terhadapSaya akan menaati dan mengamalkan Kode Etik Kedokteran IndonesiaPasal 5Tiap perbuatan atau nasihat yang mungkin melemahkan daya tahan baik psikis maupun fisik hanya diberikan untuk kepentingan dan kebaikan pasien, setelah memperoleh persetujuan pasien

Asas otonomi pasien hak pasien atas informasi tentang dirinyaPasal 7dSetiap dokter harus senantiasa mengingat akan kewajiban melindungi hidup makhluk insani

Etika tradisional menghormati hidup manusiaPasal 10Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan keterampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan maka atas persetujuan pasien ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut

Asas beneficenceAsas non-maleficence dan tidak mementingkan diri sendiriAsas menghormati otonomi pasienPasal 11Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat dan atau masalah lainnya

Asas menghormati otonomi pasienPasal 12Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya terhadap seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia

Etika medis tradisional menjaga kerahasiaan dalam profesiRekam MedikDefinisiKumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktuBerkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ( UU Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1 )Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan ( Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 )Isi Rekam MedisCATATAN Uraian ttg identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter, dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinyaDOKUMEN Kelengkapan dari catatan tsb. : foto r, hasil lab, dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannyaSejarah Rekam MedisSpanyol 25.000 tahun yang lalu (zaman paleoliticum)Mesir kuno 3000 2000 tahun SMDr. Franklin H. Martin 1913Indonesia sejak zaman penjajahanPerkembangan RM di IndonesiaPerhimpunan Profesional Perekaman Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI).Surat Keputusan Menkes RI No. 031/Birhup/1972 semua rumah sakit diharuskan mengerjakan MR dan reporting dan hospital statistic.Keputusan Menkes RI No. 034/Birhup/1972 Perencanaan dan Pemeliharaan RS.Bab I pasal 3 setiap RS diwajibkan:Mempunyai dan merawat statistik yang mutakhirMembina RM yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkanSurat Keputusan Menkes RI No. 134/Menkes/SK/IV/78 tentang susunan organisasi dan tata kerja RS menyebutkan subbagian pencatatan medik memppunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan medik.Fatwa IDI tentang RM SK No.315/PB/A.4/88 menekankan bahwa praktik profesi kedokteran harus melaksanakan RM.Peraturan Menkes RI No. 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang RM.SK. Direktur Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan RM di RS

JENIS REKAM MEDISDOKTER &DOKTER GIGIRekam medis konvensional

Rekan medis elektronikDokterDokter spesialisDokter gigiDokter gigi spesialis

Lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun luar negeri yang diakui pemerintah RI sesuai dengan UUKeterbatasan Rekam Medik KartuIsi : sulit menemukan dataFragmentasi : jika masing-masing unit atau instalasi menyimpan rekam medik berbeda untuk orang yang samaUntuk mengirimkan informasi : data perlu disalinTidak bisa mengintegrasikan sistem pendukung keputusan klinik dengan informasi pasien yang telah dikumpulkan

Manfaat rekam medik elektronikKemudahan penelusuran dan pengiriman informasiBisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medikPenyimpanan lebih ringkasData dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhanAbstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatisKualitas data dan standar dapat dikendalikanHambatan rekam medik elektronikKepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamananPemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat kerja64Yang dapat disimpan dalam rekam medik elektronikaTeks (kode, narasi, report)Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)Suara (suara jantung, suara paru)Video (proses operasi)

Jenis Struktur Rekam MedikRekam medik berorientasi waktu (time oriented medical record)follow up pemeriksaan pasien dicatat dan disusun menurut tanggal dan jamlaporan lab disusun menurut tanggal dan jam tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jamsemua data tercampur

Rekam medik berorientasi sumber (source oriented medical record)hasil pemeriksaan dan perintah dokter ditempat tertentulab dikumpulkan di tempat tertentuhasil pemeriksaan radiologi dimasukkan di amplop yang juga berisi filmRekam medik berorientasi masalah (problem oriented medical record)

Rekam medik berorientasi masalah (problem oriented medical record)Ket. subyektif (s) keluhan utama,riwayat peny. Skrg, riwayat peny. Terdahulu, riwayat peny. Keluarga, keadaan sosbud.Ket. obyektif (o) temuan pemeriksaan fisik, data pemeriksaan khusus, hasil pemeriksaan lab dan penunjang lainnya.Penilaian (assessment) (a) diagnosis kerja, DD.Perencanaan (plan) (p) penatalaksanaan medikomentosa/nonmedikomentosa, rencana pemeriksaan penunjang, target tatalaksana,edukasi pasien.Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress notes)

Isi Rekam Medis Pasien rawat jalanIdentitas pasienTanggal dan waktuRiwayat penyakit (anamnesis)Keluhan utamaRiwayat sekarangRiwayat penyakit yang sudah dideritaRiwayat keluarga tentang penyakit keturunanPemeriksaan fisik, lab, rontgen, dllDiagnosis/masalah dan atau diagnosis bandingTindakan/pengobatan (disertai inform consent kalo ada tindakan)Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Isi Rekam MedisPasien rawat inapBerisi informasi seperti pasien rawat jalan, dgn tambahan:Persetujuan tindakan medikCatatan konsultasi beserta paraf dokterCatatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya beserta paraf petugas kesehatanCatatan observasi klinik dan hasil pengobatanResume akhir dan evaluasi pengobatan Isi rekam medisPasien gawat darurat :Identitas pasienKondisi saat pasien tiba2 di sarana pelayanan kesehatanIdentitas pengantar pasienTanggal dan waktuHasil anamnesis, mencakup sekurang2nya keluhan dan riwayat penyakitHasil pemeriksaan fisik dan penunjang medikDiagnosisPengobatan dan/atau tindakanRingkasan kondisi pasien sblm meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dam rencana tindak lanjutNama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yg memberikan pelayanan kesehatanSarana transportasi yg digunakan bagi pasien yg akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lainPelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienIsi rekam medisPasien dalam keadaan bencanaJenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukanKategori kegawatan dan nomor pasien ditemukanIdentitas yang menemukan pasienResume AkhirDibuat segera setelah pasien dipulangkanSingkat, berisi informasi penting (penyakit, pemeriksaan, pengobatan)Tujuan :Menjamin kontinuitas pelayanan medik bila pasien dirawat kembaliPenilaian staf medik RSMemenuhi permintaan instansi-instansi tentang perawatan pasien (asuransi)Bahan informasi untuk dokter yg bertugas, mengirim dan konsultanResume AkhirIsi :Anamnesis (mengapa pasien masuk RS)Hasil PF & lab.Pengobatan dan tindakan yang dilaksanakan (mis. Operasi)Keadaan pasien waktu keluar (berobat jalan, mampu bekerja)Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat, dosis, rujukan, perjanjian kontrol)Meninggal sebab kematianManfaat Rekam MedisA. Pengobatan PasienB. Peningkatan Kualitas PelayananC. Pendidikan dan PenelitianD. PembiayaanE. Statistik KesehatanF. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

75Manfaat Rekam MedisA. Pengobatan PasienSebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

B. Peningkatan Kualitas PelayananMembuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

Manfaat Rekam MedisC. Pendidikan dan PenelitianRekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

D. PembiayaanDijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

Manfaat Rekam MedisE. Statistik KesehatanRekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan EtikRekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.78Kerahasiaan Rekam MedisRahasia kedokteran hanya dapat dibuka untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang2an yang berlakuKUHAP isi rekam medis baru dapat dibuka bila diminta hakim majelis di hadapan sidang majelis Dokter dan dokter gigi bertanggung jwb atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medisUU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik KedokteranPasal 46Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47Dokumen rekam medis merupakam milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter/dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Sanksi HukumPasal 79 UU Praktik Kedokteran: Setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien

Sanksi Disiplin dan EtikUU Praktik Kedokteran, peraturan KKI, KODEKI, dan KODEKGI3 alternatif sanksi disiplin (sesuai peraturan KKI no 16/KKI/PER/VIII/2006 ttg Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP):Pemberian peringatan tertulisRekomendasi pencabutan STR atau SIPKewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigiSelain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu MKEK dan MKEKG

Masa PenyimpananBatas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.

POMRMencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang adaMemperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalhan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat

4 Unsur PokokData Dasar Keluarga (Data Base)Data demografiRiwayat kesehatan data biologisRiwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resikoData kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya

Data Masalah Kesehatan (Problem List)AnamnesisHasil pemeriksaan fisikHasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment)

Rencana Awal (initial Plan)DiagnosisTerapiProsedur lacak Edukasi pasien yang akan dilakukan.Catatan Kemajuan (Progress Note)Uraian narasi (narrative notes)Lembar alur (floe sheets)Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

Isi POMRKelebihan POMR Pasien ditangani berdasarkan prioritas masalahData tersusun terklasifikasi berdasarkan masalahMemudahkan evaluasi rekam medisMemudahkan penelitian terhadap masalah tertentu

Kekurangan POMR lama jika baru pertama kali menerapkanPerlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpaduKekurangtelitian merugikan pelayananRekam MedikPENDELEGASIAN MEMBUAT REKAM MEDIS

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara TERTULIS dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteranKepemilikan Rekam MedikSesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik:DokterDokter gigiSarana pelayanan kesehatanIsi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien

Pengorganisasian Rekam MedisRekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi, dan pimpinan sarana kesehatan

Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menkes paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun

Pembinaan, Pengendalian dan PengawasanDilakukan oleh pemerintah pusat, KKI, pemerindah daerah, dan organisasi profesi

Rekam Medis Kaitannya Dengan MIKManajemen Informasi Kesehatan (MIK) Pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur, dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien, dan masyarakat

Rekam Medis Kaitannya Dengan MIKPenanggung jawab MIK berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan, dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan, dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasiAgar data rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi, diperlukan standar universal yang meliputiStruktur dan isi rekam medisKeseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan, dan ICDKerahasiaan dan keamanan data

Rekam Medis Kaitannya Dengan MIKData-data di rekam medis dapat digunakan sebagai:Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medisMasukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen RSMasukan untuk menghitung biaya pelayananBahan untuk statistik kesehatanSebagai bahan/pendidikan dan penelitian data

98