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ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

PARA LA PRESENCIA DE Demodex folliculorum EN ROSÁCEA

Madelyn Carolina Albarracín Duarte

Cristhian Ángel Rodríguez

José Danilo Jojoa Ríos

Juan Pablo Ospina Gutiérrez

Sebastián Peláez García

Grupo de investigación GEPAMOL

Asesor: Dr. Jorge Enrique Gómez Marín

Autor Corresponsal: Sebastián Peláez García.

sepega213@hotmail.com

3176357807

UNIVERSIDAD DEL QUINDÍO

ARMENIA – COLOMBIA

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Resumen: El Demodex folliculorum, está asociado a blefaritis y rosácea, la cual

es causa frecuente de consulta dermatológica en la región del Quindio. La técnica

SSSB (Standardized Skin Surface Biopsy o Biopsia Estandarizada de Superficie

de Piel) permite obtener una capa superficial de piel, en la que se buscan e

identifican el Demodex folliculorum, informando su presencia en densidad, es decir

el número de parásitos por centímetro cuadrado. Se ha propuesto que una

densidad de Demodex folliculorum mayor o igual a 5 Dd/cm2 (Demodex por

centímetro cuadrado) juega un papel en el desarrollo de las patologías

anteriormente mencionadas. Lo cual es asumida como válido en los países

europeos, de Asia, medio oriente y Australia, sin embargo en Colombia no se han

desarrollado estudios que nos permitan confirmar si este criterio es válido en

nuestro medio. Se estudiaron 113 pacientes con síntomas compatibles con

rosácea y 20 personas voluntarias sin rosácea como grupo control en el

departamento del Quindío. Se obtuvo la densidad de Demodex y se evaluó

también la asociación entre densidad y sintomatología. Los resultados mostraron

que la media en los casos fue de 7 Dd/cm2 y en los controles de 0 Dd/cm2 (p=

0,0003). Se recomienda un punto de corte de 4 Dd/cm2 que logra la mayor

sensibilidad con mayor especificidad.

Palabras Claves: parásito, ectoparásito, ácaro, Demodex ssp., SSSB.

Abstract: Demodex folliculorum, is associated to diseases such as blepharitis and

rosacea which is a frequent cause of dermatological consultation in Quindío. The

SSSB (Standardized Skin Surface Biopsy) technique let to get a surface skin layer,

determine the density of Demodex folliculorum, giving information about its

presence in density, i.e., the number of parasites per square centimeter. It has

been proposed that a parasite density population greater than or equal to 5

Dd/cm2 (Demodex per square centimeter) plays a role in the development of

rosacea. This Demodex density it has been validated for the European countries,

Asia, Middle East and Australia but there are not studies Colombia to prove this in

our environment. We determine the Demodex density in 113 patients with rosacea

and 20 control without rosacea in Quindío. The mean density in cases was 7

Dd/cm2 and in control group was 0 Dd/cm2 (p=0,0003). A cutoff of 4 Dd/cm2

attains the best sensitivity and specificity.

Keywords: parasite, ectoparasite, mite, Demodex ssp., SSSB.

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Introducción

La familia Demodicidae está compuesta por ácaros de cutícula dura, vermiformes,

en forma de cigarro, con idiosoma estriado transversalmente con 4 pares de patas,

a cada lado, como puede observarse en las figuras 1 y 2; vive en los folículos

pilosos y sebáceos, se conocen al menos 65 especies; su clasificación científica

es la siguiente:

Reino: Animália, Phylum: Arthropoda, Subphylum: Chelicerata, Class: Arachnida,

Subclass: Acari, Superorder: Acariformes, Order: Prostigmata, Suborder:

Eleutherengona, Raphignathae, Superfamily: Chelyetoidea, Family: Demodicidae,

Genus: Demodex

Las especies descritas son:

Demodex brevis, Demodex bovis, Demodex canis, Demodex caprae, Demodex

cati, Demodex equi, Demodex folliculorum, Demodex ovis, Demodex phyloides

Su morfología le permite localizarse con mayor frecuencia en los folículos pilosos

de los pliegues nasolabiales, nariz, párpados y mejillas. Los ácaros que miden 0,2

a 0,4 mm de longitud se concentran en sitios corporales donde las glándulas

sebáceas son numerosas y la producción de grasa es abundante(3).

Al igual que el resto de los artrópodos de la subclase Acari, el Demodex

folliculorum, presenta un cuerpo fusionado pudiéndose diferenciar 2 partes, el

gnatosoma o parte anterior donde se localizan las piezas bucales, y el idiosoma

que corresponde con la porción posterior del cuerpo. A nível del gnatosoma se

aprecia una diferenciación del aparato bucal caracterizado por la presencia de un

par que quelíceros, un par de pedipalpos y un órgano central o hipostoma. A su

vez, el idiosoma se divide en una porción anterior o podosoma, que corresponde

con la región donde se encuentra la base de implantación de los 4 pares de patas,

y una porción posterior u opistosoma, que en el caso del Demodex aparece con

una estriación transversal característica. En las hembras a nivel de la porción

ventral de idiosoma aparece el orificio genital y anal, así como la base de inserción

de las patas. En los machos, el orificio genital se localiza en el dorso.

El Demodex folliculorum y Demodex brevis, son los ectoparásitos permanentes

más frecuentes en el hombre, que es único hospedero demostrado. D. folliculorum

puede encontarse solitario o en grupos en la avertura folicular, mientras que D.

brevis sólo se encuentra en la glándula sebácea y como individuo único (3, 4). Las

características de ambas especies se describen en el cuadro 1.

El papel patogénico del Demodex está confirmado indirectamente cuando un

cuadro de dermatosis coincide con una alta densidad de Demodex folicullorum y

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este cuadro se revierte con un tratamiento a base de acaricidas y

concomitantemente la densidad del Demodex folliculorum por cm2 se normaliza(5,

6, 7, 8, 9, 10).

En los cuadros 2 y 3 se resumen los resultados de los estudios clínicos hecho al

presente sobre Demodex y rosácea:

Tabla 2. Estudios de casos y controles – Asociación entre Demodex y rosácea

En las rosáceas asociadas a Demodex Folliulorum y la foliculitis por Demodex se

considera la existencia del parásito como un agente causal. La densidad

parasitaria tiene una función importante por lo que a mayor densidad de parásitos

mayor posibilidad de que se presente la enfermedad. La tabla 3 muestra los

diferentes estudios sobre densidad y rosácea lo cual muestra que pueden existir

variaciones según el sitio y necesidad de validar este criterio de acuerdo a la zona

Tabla 3. Densidad de Demodex y rosácea

El impacto social y económico se demostrará al afinar el instrumento diagnóstico

que contribuya al diagnóstico, con la consecuente optimización de los recursos,

procesos, y previsiones en el sistema de salud pública.

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Demodex folliculorum genera sintomatología clínica en algunas patologías

específicas, como la rosácea y la blefaritis. En el departamento del Quindío se

cuenta con un gran número de paciente diagnosticados con rosácea, Forton et al.

han propuesto que una población de parásitos (densidad) mayor o igual a 5

Dd/cm2 (Demodex por centímetro cuadrado) juega un papel en el desarrollo de las

patologías anteriormente mencionadas.

La hipótesis de Forton et al. es asumida como válida en los países europeos, de

Asia, medio oriente y Australia; pero en Colombia no se han desarrollados

estudios que nos permitan confirmar si el criterio propuesto por Forton et al. es

válido en nuestro medio. En el desarrollo de nuestra propuesta, emplearíamos un

estudio de casos y controles utilizando la prueba SSSB y la segunda la propuesta

por el equipo investigador que implica utilizar una cinta adhesiva toda la noche

buscando mejorar la sensibilidad. Igualmente se medirá la asociación entre

densidad y sintomatología

En la actualidad no se cuenta con datos sobre la prevalencia de Demodex en

población asintomática y los parámetros diagnósticos que pueden ser aplicados en

el QuindÍo y en Colombia. A pesar de que la prueba es realizada en la actualidad

existen interrogantes sobre la interpretación de resultados por lo tanto es

necesario contar con datos propios. El presente proyecto permitirá esclarecer la

frecuencia de Demodex en casos de rosácea y sus controles y permitirá

establecer cual criterio de densidad de Demodex se ajusta al diagnóstico y

seguimiento en los casos del Quindío.

Materiales y métodos

Se desarrolló un estudio de casos y controles, buscando la asociación entre la

destacable presencia de Demodex folliculorum en los pacientes que presentaban

síntomas de rosácea o blefaritis. Se calculó el tamaño de la muestra en el

programa Epiinfo versión 7 para obtener un confiabilidad del 95 % y un poder del

80 %, partiendo de una prevalencia de exposición al potencial factor de riesgo del

10% en controles y 90% en casos. El tamaño mínimo del a muestra fue de 80

casos (verdaderos positivos) y 20 controles (verdaderos negativos).

Casos: Se seleccionaron 113 pacientes con edades entre 18 y 69 con rosácea que

cumplían con los siguientes criterios consignados en la Tabla 4:

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Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de Rosácea. (Dr. Joaquín Berrio,

Dermatólogo Universidad del Quindío, Nivel de evidencia D)

Controles: 20 pacientes conformados por familiares de los pacientes y por

voluntarios, estos conformaban grupos de edad igual a la muestra de casos y se

encontraban asintomáticos.

Se utilizó la información recolectada en consulta de Dermatología del

departamento del Quindío. Se realizó toma de muestras de la piel de pómulos,

mentón, frente (derecha, izquierda y centro), nariz, mejillas, comisuras labiales,

labios, mandíbulas, cuello, tórax, antebrazos y piernas. Para el estudio se tomaron

en cuenta solamente las muestras pertinentes a los pómulos derecho e izquierdo,

por ser estos los principales puntos de localización de Rosácea, característica

encontrada en la consulta dermatológica de donde fueron obtenidas las muestras,

además por ser la localización donde se tenía el 100% de las muestras.

Como método diagnóstico se utilizó la técnica de biopsia estandarizada superficial

de piel(11) o SSSB (Standardized Skin Surface Biopsy o Biopsia Estandarizada de

Superficie de Piel) que consiste en una técnica con adhesivo de cianoacrilato

(PEGADIT®) sobre una placa porta objetos, la cual entra en contacto con la zona

a estudio y que se retira al secarse el adhesivo. De este modo se obtiene una

capa superficial de piel, en la que se busca e identifica el Demodex folliculorum,

informando su presencia en densidad, es decir el número de parásitos por

centímetro cuadrado por microscopía óptica.

Aspectos Éticos: A todos los participantes se les informó y se obtuvo el

consentimiento informado. Se siguieron las normas éticas estipuladas en la

resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud Pública de Colombia. Se

entregaron los resultados a los casos y a los controles, de igual manera se les fue

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proporcionada información sobre el ácaro y cuidados a tener. En caso de

necesidad de tratamiento para algún paciente voluntario para el grupo control el

proyecto asumió el costo. Los casos fueron remitidos por los médicos

dermatólogos para confirmación y tuvieron su tratamiento de acuerdo al régimen

de seguridad social al cual están adscritos.

Análisis estadístico: Los resultados se expresaron mediante estadística descriptiva

simple. Se buscó asociación entre presencia de Demodex folliculorum (prueba

positiva SSC) y síntomas y se analizaron las variables obtenidas de frecuencia de

Demodex folliculorum; se calculó una curva de sensibilidad y especificidad para

cada punto de corte y se determinó el mejor valor de acuerdo al valor global

obtenido de la suma de la especificidad y sensibilidad divido entre dos. Para la

asociación densidad en número de Demodex folliculorum por cm2 (variable

cuantitativa) se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para determinar si

existían diferencias significativas; las edades se calcularon con mediana por ser

datos no paramétricos. Se analizó la distribución de Demodex folliculorum por

sexo, encontrando una prevalencia equitativa entre los dos géneros; de igual

manera se encontró presencia de Demodex folliculorum de manera constante en

las diferentes edades.

Resultados

La media de la densidad de Demodex entre casos y controles fue ampliamente

diferente y estadísticamente significativa con una p=0,0003 (Tabla 5).

Tabla 5: Media en número de Démodex por cm2 en pómulos de casos y controles.

De igual forma dentro del estudio se encontró una mayor prevalencia de lesiones

en casos con respecto a los controles, de la siguiente forma:

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Tabla 6: Promedio de lesiones en pómulos de casos y controles.

Adicionalmente de evidenció la relación lógica de Rosácea con presencia de

parásitos, de forma que el 78% de los individuos parte del estudio con signos

clínicos acordes con Rosácea contaban con presencia de Demodex, mientras que

los individuos que hacían parte del grupo de control, es decir, que no poseían

manifestaciones de Rosácea, el 40% presentaban parásitos en piel.

Se determinó el punto de corte con mejores valores de sensibilidad y especificidad

(Tabla 7). Un punto de corte de 4 Dd/cm2 permitió diagnosticar el 65% de los caso

de rosácea con el menor porcentaje de falsos positivos (20%).

Discusión

Este es el primer estudio de densidad de Demodex folliculorum y rosácea en un

grupo de casos y uno de controles en Colombia. En los dos grupos se realizó la

prueba SSSB, usando cinta adhesiva durante la noche, con el fin de aumentar la

sensibilidad a la prueba. Comparado con el estudio de Forton, encontramos que

coinciden en cuanto a una mayor densidad en pacientes con rosácea. En el

estudio Forton et al. realizado en Bélgica en 1993, se estableció que la densidad

de Demodex folliculorum para pacientes en dicho lugar era de 5 dDm/cm2; sin

embargo, no es la única referencia ya que existen otros estudios en diferentes

sitios que han centrado su interés en dicha posible relación.

Para identificar la dDm/cm2 que sea el punto de partida de establecer las cohortes

utilizadas, se realizó la siguiente tabla:

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Con la anterior tabla se pudo identificar que 4 dDm/cm2 es el punto de partida

para trabajar con una sensibilidad del 65,5% y una especificidad del 80%.

En los controles se tiene que hay un 20-40% de pacientes con Demodex,

apoyándonos en un índice de confianza del 95%.

Hallamos que en Colombia la densidad de Demodex folliculorum fue mayor que en

Europa con una media de 7 dDm/cm2 en pacientes con rosácea (grupo de casos).

Una hipótesis para explicar dichos resultados es que en nuestro país ubicado en

una región tropical, beneficiaría el ciclo vital y proliferación del ácaro. Es así como

la densidad de dicho parásito fue mayor en Colombia con respecto a Europa en

pacientes con el cuadro clínico.

En adición, se tiene que se presentó un porcentaje del 22% de casos sin

Demodex, es decir, rosácea no asociada a Demodex, por lo que sugerimos el

inicio de proyectos futuros que obtengan información acerca de este tipo especial

de la enfermedad. Además, el 40% de los controles sin presentación clínica de la

enfermedad contaban con presencia de Demodex Folliculorum, por ende también

se sugieren nuevas investigaciones que expliquen el por qué estas personas no

desarrollan la patología.

Con estos datos se podría también establecer una pauta para diferenciar

correctamente pacientes con y sin rosácea asociada a Demodex para que

aquellos sin la enfermedad no reciban tratamiento innecesario, aún con altas

concentraciones del parásito.

Otro de nuestros descubrimientos en el proceso fue que hay un mayor promedio

de lesiones en el pómulo derecho de los casos con un resultado de 8,44 dDm/cm2

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y un mayor promedio de lesiones en el pómulo izquierdo de los controles con 1,75

dDm/cm2. Sin embargo la asociación por lateralidad de lesión en pómulos no fue

tan significativa como la asociación de las lesiones en esta región anatómica con

relación a otras partes del cuerpo; además que no se contó con el 100% de las

muestras en diferentes partes anatómicas en tanto casos como controles.

Por último se pudo hacer una relación entre los resultados obtenidos donde la

densidad de rosácea está asociada con la presencia de Demodex en términos de

aparición, teniendo en cuenta que la presencia del ácaro no es equivalente a

desarrollo de la enfermedad, pero que en pacientes que presentan rosácea sí es

mayor la densidad del ácaro.

Así pues se puede concluir que para Quindío, tal como se demostró en el estudio

Forton realizado en 1993, la incidencia de Rosácea está asociada a una densidad

superior de Demodex por Cm2 con respecto a sujetos asintomáticos y se

recomienda un punto de corte de 4 dDm/cm2 para diagnóstico de Rosácea

asociada a demódex asociado a la sintomatología dermatológica.

Agradecimientos: De manera cordial, agradecemos a las personas que

contribuyeron intelectualmente a la realización de este trabajo como asesores y

tutores: Dr Jorge Enrique Gómez, Luis Nevio Jaramillo y Joaquín Berrio; asimismo

a quienes colaboraron con la definición de las cohortes mediante su constante

apoyo y trabajo con nosotros en calidad de médicos dermatólogos del

departamento del Quindío: Dr. Berrio y Dra. Seidel; igualmente con el estudiante

Gilberto García quien contribuyó con las tomas de las muestras en los casos y

controles. Además, se tiene una enorme gratitud con el apoyo financiero otorgado

por la Universidad del Quindío. También nos encontramos muy agradecidos con la

oportunidad que Dios nos ha dado al tener un grupo competente y comprometido

con el proceso y el habernos otorgado los elementos correspondientes para su

realización; con nuestras familias por el apoyo constante, la confianza que han

depositado y la formación moral y académica brindada desde pequeños.

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Anexos

1. Ilustraciones

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2. Tablas

Tabla 1. Características distintivas de las especies humanas de Demodex sp.

Tabla 7: Promedio de edad en casos

y controles

Tabla 8: Promedio de extensión de la lesión por sitio tomado en casos y controles.

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