erna portofoli medik - hematome ekstrakranial new

PORTOFOLIO KASUS SARAF

Oleh:

Elisabeth Erna Sally, dr.

PENDAMPING

dr. Th. M. Liliek Rahaju

dr. Antonius Gatot Subroto Sp.S

Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Elisabeth Erna SallyNo. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. Soedomo TrenggalekTopik : Kasus medik : Hematome EkstrakranialTanggal (kasus): 25 Juni 2014Nama Pasien: Tn Y / 79 th No RM : 292059Tanggal Presentasi: Pendamping:

dr. Th. M. Liliek Rahajudr. Antonius Gatot Subroto Sp.S

Obyektif Presentasi:Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan

PustakaDiagnostik Manajemen Masalah IstimewaNeonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi: Laki – laki usia 79 tahun datang dengan keluhan pusing post jatuhTujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus hematome ekstrakranialBahan bahasan Tinjauan

PustakaRiset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama: Tn. Y / 79 th No RM : 292059Nama Klinik: RSUD dr. Soedomo Trenggalek

Telp :- Terdaftar sejak 25 Juni 2014

Data utama untuk bahan diskusi

1. AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan pusing setelah terjatuh. Terdapat luka pada dahi, kedua mata tampak agak bengkak dan bibir robek. Setelah kejadian pasien tetap sadar tapi tidak ingat apa yang terjadi. Pasien tidak muntah dan tidak mual. Pasien mengeluh nyeri pada luka.

HeteroanamnesaMenurut keluarga, pasien mempunyai keterbelakangan mental. Pasien sering keluyuran dan terkadang lupa jalan pulang. 1 hari sebelum kejadian, pasien keluar rumah dan belum pulang rumah sampai ditemukan oleh warga yang lewat di tempat kejadian. Selama perjalanan ke rumah sakit pasien tidak muntah dan tetap sadar.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat epilepsi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat CVA (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat HT dan DM dalam keluarga (-)

2. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis Vital sign : KU : lemah GCS : 4-5-6TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit, teratur dan kuat angkat T : 36,5 °CRR : 22 x/menit

Kepala & leher : Inspeksi : anemia (-),icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-), pKGB (-)

Pernapasan cuping hidung (-)Vulnus ekskoriasi regio frontalis ± 10 cmBrill hematome +/+Vulnus appertum regio labialis ± 3 cmPupil bulat isokor 3 mm/3 mmBloody otorhae -/-Bloody rinorhae -/-

Palpasi : dislokasi maksila (-). Mandibula (-)

Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-) deformitas (-) Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), ictus cordis di ICS 5 midclavicular line

kiriPulmo: vesikuler/vesikuler menurun, wheezing -/-, rhonchi -/-

Abdomen : Striae gravidarum (+)Bising usus normal

Extremitas : akral hangat, kering, merah, CRT<2detik, tidak didapatkan edema

3. Pemeriksaan LaboratoriumWBC : 13.000/uLHb : 12 g/dLHct : 33,7 %Eritrosit : 3,86 x106 /uLTrombosit : 225000/uL

Kimia klinik : GDS : 182,5 mg/dLUric acid : 10,33 mg/dLCholesterol : 137,7 mg/dL

4. AsessmentCOS Suspect fractur basis craniiDD : EDH

5. PlanningKonsul dr Gatot Sp.S, advice :PDx : CT Scan kepalaPTx : O2 nasal 2-4 lpm

Inf D5 ½ NS 1500 cc/24 jamInj ranitidin 3x1 amp IVInj ceftriaxon 2x2 gr IVInj santagesic 3x1 amp IV

Inj citicolin 2x250 mg IVInj methylprednisolon 2x250 mg IVPasang DCPuasa 12 jamRawat luka

TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING

26-06-14 Nyeri pada lukaPusing, bengkak pada mata berkurang, muntah (-)

T: 120/80 mmHgN : 80x/mntS : 36,5° CRR : 22 x/mnt

Hasil CT scan : fractur basis cranii (-), hematome ekstrakranial (+)

Hematome ekstrakranial

Inf D5 ½ NS 1500 cc/24 jamInj ranitidin 3x1 amp IVInj ceftriaxon 2x2 gr IVInj santagesic 3x1 amp IVInj citicolin 2x250 mg IVInj methylprednisolon 2x250

mg IVRawat luka

27-06-14 Nyeri pada lukaPusing berkurang, , bengkak pada mata berkurang, muntah (-),



Inf D5 ½ NS 1500 cc/24 jamInj ranitidin 3x1 amp IVInj ceftriaxon 2x2 gr IVInj santagesic 3x1 amp IVInj citicolin 2x250 mg IVRawat luka

28-06-14 Nyeri luka (+), Pusing berkurang, masih agak lemas dan bisa makan sedikit-sedikit



Inf D5 ½ NS 1500 cc/24 jamInj ranitidin 3x1 amp IVInj ceftriaxon 2x2 gr IVInj santagesic 3x1 amp IVInj citicolin 2x250 mg IVRawat luka

29-06-14 Nyeri luka (-), Pusing berkurang, lemas (-), bisa makan sedikit-sedikit



KRSTx oral : cefadroxil 3x500 mgasam mefenamat 3x1 tabvit b complex 1x1 tab

erna portofoli medik - hematome ekstrakranial new

Documents