epilepsy

EPILEPSI

Disusun oleh : Aris Rahmanda (07120100091)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Periode 30 Juni – 9 Agustus 2014

Departemen SarafRSPAD Gatot Subroto

Moderator :dr. Hardhi Pranata Sp.S, MARS

ANAMNESIS

Identitas Pasien• Inisial : S• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Lahir : 29 Juni 1967• Usia : 21 tahun• Alamat :Kramat Jati, Jakarta Timur• Suku Bangsa :Jawa• Status Pernikahan :Menikah• Agama :Islam• Pekerjaan :Swasta• Tanggal Masuk RS :17 April 2014

Anamnesis

Autoanamnesa 7 Juni 2014 di Pavilion Amino.Autoanamnesis & Alloanamnesis :

16 Juli 2014 di Poli Saraf Neurologi RSPAD Gatot SoebrotoAlloanamnesis Istri pasien

KELUHAN UTAMA :

• Kejang sejak 2 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN:• Tidak ada Keluhan tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

5 Hari SMRS

• Mengalami kejang sebanyak satu kali dalam sehari dan berlangsung kurang lebih selama 5 menit

• Kejangnya sering terjadi pada malam hari saat pasien akan tidur

12 Jam SMRS

• Pasien sudah mengalami kejang sebanyak 3 kali• Pada pagi hari saat bangun tidur, setelah sholat jumat dan pada tidur

sore hari dengan gejala yang sama.

2 Jam SMRS(10 Januari 2014)

• Pasien kejang dan kelojotan seluruh tubuh kurang lebih selama 10 menit.• Mata mendelik keatas, disertai keluarnya busa putih dari mulut.• Pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien tampak kebingungan ,

lemah dan terlihat mengantuk.


Kejang• Kejang dan kelojotan seluruh tubuh, mata

mendelik keatas, disertai keluarnya busa putih dari mulut

• Bau-bauan atau kilatan cahaya sebelum kejang (-)

• Saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien mengantuk dan kesadarnya berkurang selama 20 menit


Kejang• Sejak 5 hari SMRS pasien mulai mengalami

bangkitan kejangnya• Pasien kejang sebanyak 1x dalam sehari dan

berlangsung kurang lebih 5 menit• Kejang sering terjadi pada malam hari saat

akan tidur• Awal bangkitan kejang pada Juli 2013


• Sakit kepala hebat (-)• Muntah (-)• Trauma kepala

sebelumnya (-)• Bicara pelo (-)• Kelemahan dan baal

pada anggota tubuh (-)• Penurunan Berat Badan

• Demam (-)• Riwayat penggunaan

alkohol / obat-obatan terlarang (-)

Riwayat Pengobatan

• Mendapat pengobatan obat anti kejang pada bulan Juli 2013

• Kontrol rutin s/d Desember 2013• Pada bulan Desember pasien tidak meminum

obat dan tidak kontrol secara rutin

Juli 2013

1.Bangkitan kejang pertama kali

Agustus – Desember 2013

1.Bebas bangkitan kejang2.Rutin kontrol ke dokter dan mendapatkan obat anti epilepsi

Desember 2013

1.Pasien mulai tidak rutin kontrol ke dokter dan tidak meminum obatnya

Januari 2014

1.Bangkitan kejang terjadi kembali pada 5 Januari 20142.Pasien dirawat di RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 10 Januari3.Pasien pulang tanggal 15 Januari 2014

Skema Perjalanan Penyakit

• Hipertensi• Diabetes meliitus• Stroke• Sakit jantung• Riwayat trauma kepala• Sakit kepala hebat

Riwayat Penyakit Dahulu

DISANGKAL

• Kejang dalam anggota keluarganya (-)• Riwayat DM, HT, penyakit jantung, stroke dan kanker

(-)• Riwayat kelahiran, pertumbuhan dan perkembangan

tidak ada kelainan

Riwayat Penyakit Keluarga & Tumbuh Kembang

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan• Berat badan : 52 kg• Tinggi badan : 170 cm• Gizi :Underweight, BMI: 18 kg/m2• Tanda – Tanda Vital

– Tekanan Darah Kanan : 100 / 80 mmHg– Tekanan Darah Kiri : 100 / 80 mmHg– Nadi Kanan : 83 x / menit– Nadi Kiri : 83 x / menit– Pernafasan : 16 x / menit– Suhu : 36oC (per aksila)

Status Generalis

Pemeriksaan Fisik

STATUS INTERNA : DALAM BATAS NORMAL

STATUS PSIKIATRIK : DALAM BATAS NORMAL

• Tingkat Kesadaran : Kompos mentis E4M6V5

GCS15• Sikap tubuh : Duduk• Cara berjalan : Tidak ada kelainan,

normal gait• Gerakan abnormal : Tidak ada

Pemeriksaan Neurologis

Kepala• Bentuk : Normocephal• Simetris : Simetris• Pulsasi : Tidak teraba pulsasi• Nyeri tekan : Tidak ditemukan Leher• Sikap : Normal• Gerakan : Bebas ke segala arah• Vertebra : Dalam batas normal• Nyeri tekan : Tidak ditemukan

Kanan Kiri• Kaku Kuduk : (-)• Laseque : > 700 > 700

• Kernig : > 1350 > 1350

• Brudzinsky I : (-) (-)• Brudzinsky II : (-) (-)

Tanda Rangsang Meningeal

N. I (Olfaktorius)• Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N. II (Optikus)Kanan Kiri

• Ketajaman penglihatan : Baik Baik• Pengenalan warna : Baik Baik• Lp.Pandang: = Pemeriksa• Fundus : Tidak dilakukan

Nervi Cranialis

N. III (Okulomotorius) / N. IV (Trokhlearis) / N. VI (Abdusens)

Kanan Kiri• Ptosis : (-) (-)• Strabismus: (-) (-)• Nistagmus : (-) (-)• Eksoftalmus : (-) (-)• Enoftalmus : (-) (-)


Kanan KiriGerakan Bola Mata• Lateral : (+) (+)• Medial : (+) (+)• Atas Lateral : (+) (+)• Atas Medial : (+) (+)• Bawah Lateral: (+) (+)• Bawah Medial: (+) (+)• Atas : (+) (+)• Bawah : (+) (+)• Gaze : Baik ke segala sisi


Kanan Kiri• Pupil• Ukuran Pupil : 3 mm 3 mm• Bentuk Pupil : Bulat Bulat• Isokor / Anisokor : Isokor• Posisi : Di tengah• Refleks Cahaya Langsung : (+)/(+)• Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+)/(+)• Refleks Akomodasi / Konvergensi : (+)/(+)

N. V (Trigeminus) • Menggigit : (+) (+)• Membuka mulut : (+) Simetris (+)• Sensibilitas– Atas : (+) (+)– Tengah : (+) (+)– Bawah : (+) (+)

• Refleks masseter : Tidak dilakukan• Refleks zigomatikus : Tidak dilakukan• Refleks kornea : Tidak dilakukan• Refleks bersin : Tidak dilakukan

N. VII (Fasialis)

Pasif: Kanan Kiri• Kerutan kulit dahi : (+) Simetris (+)• Kedipan mata : (+) Simetris

(+)• Lipatan nasolabial : (+) Simetris (+)• Sudut mulut : tajam Simetris tajam

N. VII (Fasialis) Aktif:• Mengerutkan dahi : (+) Simetris (+)• Mengerutkan alis : (+) Simetris (+)• Menutup mata : (+) Simetris (+)• Meringis : (+) Simetris (+)• Menggembungkan pipi : Simetris• Gerakan bersiul : Simetris• Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan• Hiperlakrimasi : (-) (-)• Lidah kering : (-)

N. VIII (Akustikus)

• Mendengar suara gesekan jari tangan:(+)/(+)• Mendengar detik arloji : (+)/(+)• Tes Schwabach : Tidak dilakukan• Tes Rinne : Tidak dilakukan• Tes Weber : Tidak dilakukan

N. IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri• Arkus faring : Simetris• Posisi uvula : Di tengah,tidak deviasi• Refleks muntah : Tidak dilakukan• Pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak

dilakukan

N. X (Vagus)

• Denyut nadi : Teraba reguler, ekual• Arkus faring : Simetris• Bersuara : Jelas, tidak sengau• Menelan : Baik, tidak tersedak

N. XI (Aksesorius)

• Memalingkan kepala : Baik Baik• Sikap bahu : Simetris• Mengangkat bahu : (+)

(+)

N. XII (Hipoglossus)

• Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi• Kekuatan lidah : Baik Baik• Atrofi lidah : Tidak ditemukan• Artikulasi : Jelas• Tremor lidah : Tidak tampak

Motorik

Refleks Fisiologis

Refleks Tendon Kanan Kiri • Refleks Biceps : (+)(+) (+)(+)• Refleks Triceps : (+)(+) (+)(+)• Refleks Patella : (+)(+) (+)(+)• Refleks Achilles : (+)(+) (+)(+)Refleks Periosteum : Tidak dilakukanRefleks Permukaan• Dinding perut : (+) (+)• Kremaster : Tidak dilakukan• Sfingter Ani : Tidak dilakukan

Refleks PatologisKanan Kiri

• Hoffman Trommer : (-) (-)• Babinski : (-) (-)• Chaddock : (-) (-)• Oppenheim : (-) (-)• Gordon : (-) (-)• Schaeffer : (-) (-)• Rosollimo : (-) (-)• Mendel Bechterew : (-) (-)• Klonus paha : (-) (-)• Klonus kaki : (-) (-)

SensibilitasEksteroseptif• Nyeri : Baik/Baik• Suhu : Tidak dilakukan• Taktil : Baik/BaikProprioseptif• Vibrasi : Tidak dilakukan• Posisi : Baik Baik• Tekan dalam: Baik Baik

Koordinasi dan Keseimbangan • Tes Romberg : Tidak ada gangguan• Tes Tandem : Tidak ada gangguan• Tes Fukuda : Tidak ada gangguan• Disdiadokokinesis : (-) (-)• Rebound phenomenon : (-) (-)• Dismetri : (-) (-)• Tes telunjuk hidung : Baik Baik• Tes telunjuk telunjuk : Baik Baik• Tes tumit lutut : Baik Baik

Fungsi OtonomMiksi• Inkontinensia : tidak ada• Retensi : tidak ada• Anuria : tidak adaDefekasi• Inkontinensia : tidak ada• Retensi : tidak ada

Fungsi Luhur• Fungsi bahasa : baik• Fungsi orientasi : baik• Fungsi memori : baik• Fungsi emosi : baik• Fungsi kognitif : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah

X-Ray Thorax

Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2014Hasil :• Jantung kesan tidak membesar• Aorta dan mediastinum superior tidak membesar• Trakea ditengan, kedua hilus tidak melebar• Corakan bronkovaskular tidak meningkat. Tak tampak

infiltrat / nodul• Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kanan dan kiri baik• Tulang-tulang kesan intak

Kesan : Tak tampak kelainan jantung dan paru pada foto polos

CT-Scan Kepala Tanpa KontrasTanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2014

Hasil :• Differensiasi gray white matter normal• Tak tampak lesi hipo/hiperdens di basal ganglia, thalamus, kedua

hemisfer serebri, pons, cerebellum• Sulci-sulci, sisterna sistem dan sulcus Sylvii normal, tidak tampak

dilatasi ventrikel el lateralis, ventrikel III dan IV normal• Tak tampak kelainan di CPA maupun parasella• Tak tampak distorsi midline• Tampak kalsifikasi fisiologis di basal ganglia, pineal body dan

plexus choroideusKesan : Tak tampak infark / perdarahan maupun SOL intraparenkim

EEGTanggal Pemeriksaan : 15 Januari 2014

Hasil :• Perekaman dilakukandalam keadaan sadar tanpa premedikasi• Latar belakang aktivitas gelombang dengan frekuensi 11-12

Spd dengan amplitudo sedang• Pada buka tutup mata tak tampak perubahan berarti• Tampak aktivitas gelombang paku pada seluruh lead 1-2 detik

tidak tampak asimetris• Pada stimulasi hiperventilasi dan post stimulasi hiperventilasi

tidak tampak perubahan yang berarti

Kesan : EEG abnormal dengan epileptiform pada seluruh lead

RESUME

Pasien laki- laki berusia 47 tahun datang dengan keluhan utama kejang sejak 2 jam SMRS. Kejang yang dialami pasien adalah bangkitan kejang tipe general/umum, tonik klonik dengan lamanya kurang lebih 10 menit .

Aura,terdapat sakit kepala hebat, defisit neurologis dan demam pada pasien ini (-). Pasien mengalami riwayat bangkitan kejang pertama kali pada satu tahun SMRS (Juli 2013) dengan kejang tipe general tonik-klonik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos mentis dengan GCS 15, tanda- tanda vital dalam batas normal. Pada status neurologis kelainan neurologis (-).Pada pemeriksaan penunjang x-ray thorax dan CT-Scan kepala tanpa kontras tidak ditemukan adanya kelainan.Pada pemeriksaan EEG didapatkan gelombang epileptiform pada seluruh lead.

Diagnosis

• Diagnosa Klinis : Epilepsi

• Diagnosa Topik :Korteks Serebri

• Diagnosa Etiologi:Idiopatik

Penatalaksanaan

Medika Mentosa:• Phenytoin 100mg, 2x1• Asam Folat 2x1mg

Non- medika mentosa• Edukasi keluarga pasien tentang penyakit yang

diderita pasien• Amati faktor pemicu dan hindari faktor pemicu

Prognosis

• Ad vitam : Bonam• Ad fungsionam : Dubia ad Bonam• Ad sanam : Dubia ad Bonam• Ad cosmeticum : Bonam

ANALISIS KASUS

1. Identifikasi masalah pasien2. Penegakkan diagnosis3. Terapi yang diberikan4. Prognosis

Analisis Kasus

1. Identifikasi masalah pasien :o Laki-laki ,47 tahun dengan KU kejang 2 jam SMRSo Kejang pertama kali pada usia 46 tahuno 5 hari SMRS pasien mengalami bangkitan kejang

sebanyak 1x per hari dan berlangsung selama 5 menit

o Kejang dengan tipe bangkitan umum tipe tonik klonik

Analisis Kasus

Masalah pasien :1. Bangkitan kejang yang bersifat spontan,berkala,

memiliki pola yang sama dan kejadianya >1x/tahun

2. Bangkitan kejang umum tipe tonik klonik3. Usia pasien yang dalam faktor resiko mempunyai

etiologi kejang akibat manifestasi sekunder4. Menegakkan diagnosis neurologis pada pasien ini

Analisis Kasus

2. Penegakkan diagnosis : o Berdasarkan anamnesiso Pemeriksaan fisiko Pemeriksaan penunjang

Analisis Kasus

Anamnesis :1. Pasien dengan kejang umum tipe tonik klonik2. Lama kejang rata-rata 5 menit3. Biasanya terjadi pada malam hari4. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita

kejang ataupun riwayat kejang pada saat kecil5. Tidak ada keluhan/ defisit neurologis

Analisis Kasus

Pemeriksan fisik :1. Mencari kelainan neurologis pada pasien ini

seperti jejas pada kepala, hemiparesis dan kelainan nervus cranialis

2. Tidak terdapat kelainan neurologis

Analisis Kasus

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium darah kelainan metabolik

dan tanda-tanda inflamasi (-)2. CT-Scan kepala tanpa kontras Stroke

infarct/hemorrhagik, SOL & tanda-tanda trauma (-)

3. EEG gelombang epileptiform pada seluruh lead

Analisis Kasus

Laboratorium Darah

Kesan : EEG abnormal dengan epileptiform pada seluruh lead

Diagnosis

• Diagnosa Klinis : Epilepsi

• Diagnosa Topik :Korteks Serebri

• Diagnosa Etiologi:Idiopatik

3. Terapi yang diberikan :Fenitoin 3x100 mg• Efektif untuk bangkitan tipe parsial dan bangkitan

umum tonik-klonik• Menurunkan aktivitas maksimal pusat batang otak

yang berhubungan dengan fase tonik-klonik melalui stabilisasi membran ion Na

• Efek samping : pusing,nistagmus, ataxia, hirsutism• Dosis anjuran dewasa : 100-500mg/hari

Analisis Kasus

3. Terapi yang diberikan :Asam Folat 2x1mg• Penting untuk pembentukan koenzim dalam

sistem metabolik (sintesis purin dan pirimidine sebagai pengaturan di eritropoiesis)

• Bertujuan sebagai prophylaxis efek samping fenitoin yang menyebabkan anemia megaloblastik akibat defisiensi folat

Analisis Kasus

Prognosis

• Ad vitam : Bonam• Ad fungsionam : Dubia ad Bonam• Ad sanam : Dubia ad Bonam• Ad cosmeticum : Bonam

epilepsy

Health & Medicine