EMFISEMA

Emfisema merupakan suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.Pada prakteknya cukup banyak penderita bronkitis kronik juga memperlihatkan tanda-tanda emfisema, termasuk penderita asma persisten berat dengan obstruksi jalan napas yang tidak reversibel penuh, dan memenuhi kriteria PPOK.

Emfisema merupakan kontributor terbesar pada kejadian PPOK. Kelainan pada emfisema berbentuk pelebaran abnormal dan permanen ruang udara distal bronkiolus terminalis yang diakibatkan oleh destruksi difus dinding alveoli tanpa fibrosis yang nyata, bersifat kronik, progresif dan memberikan kecacatan menetap. Kelainan struktur parenkim diawali inflamasi kronik sehingga terjadi destruksi jaringan elastin parenkim dan berakibat terjadi penurunan fungsi paru. Bentuk kelainan struktur yang dijumpai berupa destruksi serat elastin septum interalveoler dan ditemukan peningkatan serat kolagen sebagai bentuk remodeling jaringan ikatparu. Elastin dan kolagen merupakan komponen utama yang menyusun anyaman (network) jaringan ikat paru dan secara bersama menentukan daya elastisitas dan kekuatan tensil paru. Destruksi serat elastin merupakan penyebab timbulnya hilangnya daya elastisitas dan tensil dinding alveoler, terjadi deposisi dan bentuk remodeling kolagen, terjadilah pembesaran ruang udara pada emfisema.

Destruksi serat elastin dinding saluran napas diakibatkan oleh ketidak seimbangan enzimatis antara elastase anti elastase. Beberapa bukti menunjukkan kebenaran teori, dan diantara bukti itu ialah penderita yang mengalami defisiensi anti elastase sangat potensial terjadi emfisema paru. Menurut hipotesa, ketidak seimbangan enzimatis elastase-antielastase disebabkan oleh pelepasan konstan atau episodik elastase dalam jaringan paru. Pada keadaan normal, paru dilindungi oleh anti elastase, dan emfisema terjadi apabila keseimbangan elastase-antielastase cenderung meningkatnya elastase, sehingga mengarah ke proses lisis atau destruksi jaringan elastin. Elastin merupakan senyawa protein yang berfungsi mempertahankan elastisitas paru sedangkan elastase merusak jaringan elastin dinding saluran napas dan paru, maka akibat yang terjadi pada kerusakan jaringan elastin mempengaruhi komponen Matriks Ekstra Seluler (MES) parenkim paru berupa peningkatan serat kolagen sebagai konsekuensi remodeling jaringan ikat paru dan sifat elastisitas paru menjadi hilang Beberapa penderita emfisema (PPOK) ditemukan pada perokok, sungguhpun kadar anti elastase normal.

Elastase suatu enzim proteolitik, mempunyai kemampuan melisiskan serat elastin dan makrofag alveoler mejadi sumber utama elastase Matrix Metalloproteinase (MMP)-9 yang memiliki kemampuan melisiskan serat elastin. Dinyatakan, aktivitas elastase makrofag meningkat secara signifikan setelah paparan asap rokok, peningkatan pelepasan tersebut diakibatkan oleh paparan nikotin rokok, udara terpolusi, lingkungan berdebu. Respon imun inflamasi berupa mobilisasi serta aktivasi Makrofag alveoler dan Netrofil, keduanya merupakan sel

fagosit dan menjadi sumber utama elastase khususnya MMP-9. Penelitian pada Emfisema paru (PPOK) terjadi peningkatan Makrofag alveoli dan Netrofil di dalam cairan bilasan bronko alveoler (BAL) dan inhalasi kronis asap rokok mengakibatkan peningkatan elastase yang menimbulkan Emfisema.

Rangkaian respon imun terjadi dimulai oleh aktivasi Makrofag sel dendrit sebagai sel penyaji atigen (APC), setelah mencerna atau memakan antigen mengekspresi peptida protein Mayor Histocompatibility Complex (MHC) klas II pada permukaan sel dan berikatan dengan reseptor sel T (TcR) sel Th-0 (naiv). Sel APC mensekresi Inter Leukin (IL)-1, IL-6, IL-8, IL-12 dan TNF-alpha. IL-12 mengaktivasi dan bertindak sebagai mediator untuk menstimulasi diferensiasi sel Th-0 (naiv) lebihkearah sel Th-1. Sel T CD-4 Th-1 teraktavasi mensekresi Interferon IFN, IL-2. IFN meningkatkan daya mobilisasi dan aktivitas Makrofag alveoler (fungsional), IL-2 bersifat autokrin terhadap sel T CD4 Th-1. Karena dinding Makrofag alveoler memiliki reseptor aktivator IL-1 dan IFN-gama maka peningkatan kedua sitokin tersebut berpengaruh pada peningkatan daya mobilisasi serta aktivasi makrofag fungsional, peningkatan produksi IL-8 sebagai Neutrofil Chemotacting Factor (NCF) yang mengaktivasi sekresi elastase Netrofil sehingga mengakibatkan peningkatan kadar ensim proteolitik MMP-9.

Hasil penelitian pada penderita Emfisema paru (PPOK) kadar MMP-9 dan IL-1 lebih tinggi dan berbeda bermakna dibanding tidak Emfisema, serta ditemukan pengaruh kuat antara IL-1 terhadap IFN-gama dan IFN-gama terhadap MMP-9 serta terdapat prediksi yang kuat kenaikan IL-1_ terhadap kenaikan MMP-9. Sifat biologi yang dimiliki MMP-9 ternyata mempunyai umur panjang bahkan sampai beberapa bulan pada septum interalveoler, jauh berbeda dibanding umur sitokin yang berkisar antara 7 – 9 jam. Penelitian tersebut dapat memberkan gambaran tentang rangkaian proses terjadinya peningkatan MMP-9 pada PPOK, sehingga sifat kronik progresifitas PPOK dapat dinyatakan sebagai akibat akumulasi dan pelepasan episodik elastase yang menetap pada jaringan paru. Dengan demikian pula selama masih merokok, selama itu pula pelepasan elastase tetap berlangsung dan mengakibatkan akumulasi elastase di jaringan paru.

GEJALA KLINIS

Emfisema ialah pelebaran alveoli (gelembung udara paru) yang disertai kerusakan dinding (septum interalveoler) sehingga beberapa gelembung paru menyatu (over inflasi), mengakibatkan keluhan sesak napas yang menetap dan mempunyai kecenderungan semakin lama semakin berat. Selain itu dari pemeriksaan dapat ditemukan:

a. Akral dingin 36,5oc

b. Tekanan darah 130/75mmHg

c. Frekuensi nadi 107/menit

d. Frekuensi pernafasan 32/menit

e. Produksi sputum meningkat

f. Hemoglobin pasien 17gr/dL

g. Hematokrit 51%

h. Leukosit 15.000 sel/mm3

i. Trombosit 250.000 sel/mm3

j. Bentuk dada barrel chest

k. Muka terlihat sembab

l. Sianosis pada jaringan perifer

DIAGNOSIS

a. Inspeksi

1) Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)

2) Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)

3) Penggunaan otot bantu napas

4) Hipertropi otot bantu napas

5) Pelebaran sela iga

6) Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis leher dan

edema tungkai

7) Penampilan pink puffer atau blue bloater

b. Palpasi

Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

c. Perkusi

Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah,

hepar terdorong ke bawah

d. Auskultasi

1) suara napas vesikuler normal, atau melemah

2) terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada

ekspirasi paksa

3) ekspirasi memanjang

4) bunyi jantung terdengar jauh

e. Pink puffer

Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan

pernapasan pursed – lips breathing

f. Blue bloater

Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema

tungkai dan ronkibasah di basal paru, sianosis sentral dan perifer .

g. Pursed - lips breathing

Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang

memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan

retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanismen tubuh untuk mengeluarkan retensi

CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.

Pemeriksaan Penunjang (rutin)

1. Faal paru

Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP

- Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). 

Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %

- VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai

beratnya       PPOK dan memantau perjalanan penyakit.Apabila spirometri

tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang

tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian

pagi dan sore, tidak lebih dari 20%

Uji bronkodilator

- Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE

meter. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20

menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1

atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml

- Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

2. Darah rutin

Hemoglobin, Hematokrit, leukosit, trombosit

3. Radiologi

Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain.

Pada emfisema terlihat gambaran :

- Hiperinflasi

- Hiperlusen

- Ruang retrosternal melebar

- Diafragma mendatar

- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)

Pemeriksaan khusus (tidak rutin)

1. Faal paru

- Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total

(KPT), VR/KRF, VR/KPT meningkat

- DLCO menurun pada emfisema

- Raw meningkat pada bronkitis kronik

- Sgaw meningkat

- Variabiliti Harian APE kurang dari 20 %

2. Uji latih kardiopulmoner

- Sepeda statis (ergocycle)

- Jentera (treadmill)

- Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal

3. Uji provokasi bronkus

Untuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK

terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringan

4. Uji coba kortikosteroid

Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison

atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu

peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada

PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian

kortikosteroid

5. Analisis gas darah

Terutama untuk menilai :

- Gagal napas kronik stabil

- Gagal napas akut pada gagal napas kronik

6. Radiologi

- CT Scan resolusi tinggi

- Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema

tahu bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos

- Scan ventilasi perfusi Mengetahui fungsi respirasi paru

7. Elektrokardiografi

Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan

hipertrofi ventrikel kanan.

8. Ekokardiografi

Menilai fungsi jantung kanan

9. Bakteriologi

Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi

diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang

tepat. Infeksi saluran napas berulng merupakan penyebab utama eksaserbasi

akut pada penderita PPOK di Indonesia.

10.Kadar alfa-1 antitripsin

Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia

muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia.

PENATALAKSANAAN

Secara umum tata laksana emfisema - PPOK adalah sebagai berikut:

a. Pemberian obat obatan

1) BronkodilatorDianjurkan penggunaan dalam bentuk inhalasi kecuali pada eksaserbasi digunakan oral atau sistemik

2) Anti inflamasiPilihan utama bentuk metilprednisolon atau prednison. Untuk penggunaan jangka panjang pada PPOK stabil hanya bila uji steroid positif. Pada eksaserbasi dapat digunakan dalam bentuk oral atau sistemik

3) AntibiotikTidak dianjurkan penggunaan jangka panjang untuk pencegahan eksaserbasi. Pilihan antibiotik pada eksaserbasi disesuaikan dengan pola kuman setempat.

4) MukolitikTidak diberikan secara rutin. Hanya digunakan sebagai pengobatan simptomatik bila tedapat dahak yang lengket dan kental.

5) AntitusifDiberikan hanya bila terdapat batuk yang sangat mengganggu. Penggunaan secara rutin merupakan kontraindikasi.

b. Pengobatan penunjang

1) Rehabilitasia) Edukasib) Berhenti merokokc) Latihan fisik dan respirasid) Nutrisi

2) Terapi oksigenHarus berdasarkan analisa gas darah baik pada penggunaan jangka panjang atau pada eksaserbasi. Pemberian yang tidak berhati hati dapat menyebabkan hiperkapnia dan memperburuk keadaan. Penggunaan jangka panjang pada PPOK stabil derajat berat dapat memperbaiki kualiti hidup.

3) Ventilasi mekanikVentilasi mekanik invasif digunakan di ICU pada eksaserbasi berat. Ventilasi mekanik noninvasif digunakan di ruang rawat atau di rumah sebagai perawatan lanjutan setelah eksaserbasi pada PPOK berat

4) Operasi paruDilakukan bulektomi bila terdapat bulla yang besar atau transplantasi paru (masih dalam proses penelitian di negara maju)

5) Vaksinasi influensa

Untuk mengurangi timbulnya eksaserbasi pada PPOK stabil. Vaksinasi influensa diberikan pada:

a) Usia diatas 60 tahun b) PPOK sedang dan berat