7/21/2019 ELTA Application Form 2016 - NTT

1/2

Application Form

English Language Training

Assistance (ELTA) - NTT

(Please complete the form in English. Use X whenever appropriate)

Personal details

Full name Male Female

Home address

Kec. Kota/Kab. Province

HP no. Home/office phone

Email addressPlace/Date of Birth

(dd/mm/yyyy)

S1 major

(jurusan)

S1 GPA (IPK)

(eg. 3.14)

Intended field of study for S2

Have you applied fo r ELTA before? Yes No If YES, what year?

What is your IELTS/TOEFL test

score (if any)?

When did

you take it?

Which scholarship/s do you intend to apply for?

Australia Awards Scholarship Chevening DIKTI Erasmus Mundus

Fulbright LPDP NZDS Other.

How did you get the information about ELTA?

Print media (please specify).

Australia Awards Alumni Australia Awards Indonesia website RRI

Supervisor Other

Employment

Are you employed? Yes No If YES, employment status PNS Non-PNS

Job title Period of working in the institution

Name of organization/institution

Office address

Kec. Kota/Kab. Province

7/21/2019 ELTA Application Form 2016 - NTT

2/2

Checklis t ()

1. Apakah Anda sudah membaca dengan seksama Tanya Jawab dan Panduan Mengisi Aplikasi

ELTA yang tercantum dalam website Australia Awards Indonesia?

2. Apakah Anda sudah mengisi Aplikasi ini dengan benar dan akurat dan menjawab semua

pertanyaan dalam Aplikasi in?

3. Apakah Anda sudah melampirkan dalam Aplikasi ini :

CV

Salinan Transkrip Nilai yang telah disahkan

Salinan KTP

Surat Izin dari Atasan (bagi yang bekerja)

Salinan Nilai Tes IELTS atau TOEFL (tidak wajib, hanya bagi yang memiliki)

PENTING: Pilihlah hanya salah satu cara mengirimkan aplikasi: melalui email atau Pos

Email:ELTANTT@ialf.edu

ATAU

Pos: Tim Seleksi ELTA

IALF Bali

Jl. Raya Sesetan 190

Denpasar 80223

Cantumkan ELTA NTT di po jok kir i amplop

mailto:ELTA@ialf.edumailto:ELTA@ialf.edumailto:ELTA@ialf.edumailto:ELTA@ialf.edu