Eksisi dan Kulit Cangkok dari Luka Bakar

Seorang pria 45 tahun diselamatkan dari rumah yang terbakar.Petugas pemadam kebakaran melepas pakaiannya yang sedang membara dan memberikan akses intravena, pulse oksimetri, dan pemantauan elektrokardiografi.Sebuah endotrakeal tube dimasukkan, dan ventilasi dengan oksigen diberikan 100% untuk menangani ketidakstabilan napas dan cedera inhalasi.Ia dibawa ke departemen gawat darurat lokal dengan baik dan luka bakar dangkal yang melibatkan bagian tubuh dan lengan;luka bakar tertutup dengan luas 42% dari total luas permukaan tubuh nya.Resusitasi cairan intravena diberikan.Dia kemudian dipindahkan ke pusat luka bakar untuk pengobatan definitif. Selang makan diberikan melalui pipa nasogastrik.Luka bakar yang dibersihkan dan diberikan perak kerja lambat diterapkan.Pada hari ke-3 setelah luka bakar, ia secara klinis telah stabil.Para dokter kini memutuskan apakah akan mengeksisi luka bakar dan bagaimana untuk menutupi luka terbuka tersebut.

Masalah KlinisLuka bakar yang membutuhkan perawatan terjadi pada 500.000 pasien per tahun di Amerika Serikat. Dari keseluruhan cedera, 46% adalah luka bakar api.Jumlah luka bakar serius menurun di Amerika Serikat karena meningkatnya pencegahan (detektor asap, peraturan watertemperature, dan penurunan merokok), namun masih ada sekitar 3500 kematian akibat kebakaran perumahan setiap tahun.Sekitar 75% dari kematian tersebut terjadi di tempat kecelakaan atau selama dipindahkan ke tempat yang lebih aman. Hubungan yang mempengaruhi luka bakar adalah usia pasien, persentase permukaan tubuh yang terbakar, dan ada atau tidaknya cedera inhalasi.Menurut model ini, pasien dijelaskan dalam bagan, dengan luka bakar meliputi lebih dari 40% dari luas permukaan tubuh dan asap cedera inhalasi, akan memiliki risiko prediksi kematian 33% antara pasien yang masih hidup dengan luka bakar luas, morbiditas termasuk terjadinya jaringan parut dan infeksi, hilangnya tulang dan massa otot, penyembuhan luka yang buruk, ketidakseimbangan hormon, dan paru, hati, atau kegagalan organ ginjal, kulit membuat regulasi panas dan perawatan kulit lebih sulit.Bahkan luka bakar kecil dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, seperti kehilangan fungsi tangan atau kelainan bentuk wajah.Sering ada gejala sisa psikologis pada pasien terbakar, termasuk gangguan stres pasca-trauma dan depresi

Patofisiologi dan Pengaruh TerapiPatofisiologi luka bakar terkait dengan distribusi panas dalam kulit.Suhu panas untuk jangka pendek atau suhu yang lebih rendah untuk jangka waktu lebih dapat menyebabkan cedera serupa, misalnya, cedera panas dapat terjadi setelah 5 menit terpapar air pada suhu 48,9 C (120 F) atau dapat juga hanya 1 detik dari eksposur air pada 68 C (155 F).Karena kulit adalah insulator yang baik, sebagian besar luka bakar pada umumnya hanya melibatkan epidermis (tingkat pertama luka bakar) atau bagian dari dermis (luka bakar tingkat dua).Hanya dengan kontak yang terlalu lama tidak luka bakar mencakup seluruh dermis (luka bakar tingkat tiga) atau meluas hingga dibawah dermis menjadi lemak, otot, dan tulang (keempat luka bakar tingkat).Jackson telah menjelaskan tiga zona cedera sesuai histopatologi (Gbr. 1).Zona koagulasi (eschar atau nekrosis) adalah daerah yang paling dekat dengan sumber panas.Jaringan di zona ini baik sepenuhnya nekrotik atau mengalami denaturasi protein yang parah dan diyakini telah menderita cedera ireversibel.Tepat di bawah zona koagulasi adalah zona stasis dan edema, di mana hanya ada denaturasi sederhana makromolekul tetapi aliran darah melambat.Edema dan stasis di zona ini telah dikaitkan dengan kebocoran kapiler dan kerusakan membran sel. Dibawah zona stasis adalah daerah hiperemia, di mana aliran darah secara bertahap meningkat, menjadi sangat menonjol sekitar 7 hari setelah cedera.Sebuah luka bakar yang muncul dangkal dapat menjadi lebih dalam selama 48 sampai 72 jam, dengan zona stasis menjadi nekrotik.Hal ini terutama mungkin terjadi jika luka menjadi terinfeksi atau ada perfusi yang kurang pada area yang terkena. Luas permukaan luka bakar dapat diperkirakan dengan menggunakan Rule of Nine (Gbr. 2A). Dalam pendekatan ini, setiap lengan dihitung untuk 9% dari luas permukaan tubuh , setiap kaki menyumbang 18%, tubuh anterior dan posterior untuk setiap 18%, kepala dan leher dihitung 9%, dan perhitungan perineum 1%.Rule of Nines adalah metode yang berguna dan cepat untuk memperkirakan tingkat luka bakar pada orang dewasa tetapi dapat menyebabkan baik terlalu rendah atau terlalu tinggi pada anak-anak.Selain itu, beberapa pusat menggunakan sistem Lund-Browder, di mana nilai-nilai untuk kaki dan kepala bervariasi sesuai dengan usia pasien (Gambar. 2B).Metode Computerassisted memberikan perkiraan yang lebih baik untuk persentase luka bakar dan mulai digunakan seiring dengan meningkatnya frekuensi. Cedera luka bakar menginduksi respon hipermetabolik sistemik, mengakibatkan peradangan, penutunan kekebalan tubuh, disfungsi endokrin, dan katabolisme. Selain itu, koagulasi protein dan avascularitas luka bakar dan eschar bersama sama menghasilkan risiko tinggi infeksi, penyebab utama komplikasi dan kematian pada pasien dengan luka bakar. Pengobatan luka bakar meliputi eksisi awal dan okulasi. Pendekatan ini menghilangkan jaringan nekrotik dan jaringan meradang dan cepat memberikan penutupan luka secara fisiologis.Eksisi luka bakar eschar menghilangkan nidus utama untuk infeksi bakteri dan memberikan tempat yang layak untuk pencangkokan kulit.Mencangkok meminimalkan kehilangan cairan, mengurangi hipermetabolik, dan melindungi luka dari paparan organisme menular.Eksisi awal dan grafting telah terbukti mengurangi peradangan, serta risiko infeksi, sepsis luka, dan kegagalan multiorgan

Bukti klinisMangatatsi et al. mempopulerkan konsep eksisi awal dan autografting luka bakar setelah merawat pasien luka bakar dari kejadian luka bakari di Cocoanut Grove di Boston pada tahun 1942. Dengan munculnya antibiotik dan perban luka bakar topikal, intervensi bedah untuk luka bakar semakin ditinggalkan.Sebaliknya, luka sampai eschar mengangkat dan kemudian diperbaiki dengan cangkok kulit. Janzekovic memulai eksisi awal tahun 1970, ketika ia diperkenalkan kembali konsep eksisi tangensial dari jaringan nekrotik dan penutupan langsung dengan cangkok kulit splitthickness. Ong et al. melakukan meta-analisis data dari enam, percobaan acak terkontrol, yang diterbitkan dari tahun 1966 sampai 2004, yang membandingkan eksisi awal luka bakar dengan luka okulasi setelah perpisahan eschar. Mereka menemukan tren penurunan angka kematian dengan eksisi awal: 39 dari 146 pasien (27%) diobati dengan eksisi meninggal, dibandingkan dengan 52 dari 144 (36%) diobati dengan luka dan mencangkok saat awal (rasio bahaya untuk eksisi awal, 0,73; 95% confidence interval [CI], 0,52-1,01).Namun, perbedaan dalam tingkat kematian di antara kedua prosedur signifikan hanya di kalangan pasien tanpa cedera inhalasi: 10 dari 45 pasien (22%) diobati dengan eksisi meninggal, dibandingkan dengan 28 dari 45 pasien (62%) diobati dengan pembalut luka dan cangkok kulit yang tertunda (rasio bahaya, 0,36; 95% CI, 0,20-0,65).Di antara pasien yang menjalani eksisi awal, transfusi darah menjadi meningkat, dan panjang rawat inap berkurang.Tidak ada bukti yang konsisten dapat mengurangi sepsis atau hasil kosmetik atau fungsional yang lebih baik dengan eksisi awal.Dalam sebuah penelitian retrospektif, Xiao-Wu et al. diperiksa 157 anak-anak dengan luka bakar yang melibatkan 40% atau lebih dari luas permukaan tubuh yang dikelompokkan menurut jumlah hari antara cedera dan operasi pertama (0-2, 3 6, atau 7 sampai 14 hari).Eksisi dan grafting tertunda dikaitkan dengan lama rawat inap dan peningkatan tingkat infeksi luka invasif dan sepsis pada kelompok yang menjalani operasi 7 sampai 14 hari setelah cedera.

Gambaran KlinisPasien dengan luka bakar dalam lebih dari 20% dari luas permukaan tubuh harus dirawat di unit perawatan intensif dengan pemantauan terus menerus elektrokardiografi, pulse oksimetri, dan pemantauan sering tanda-tanda vital, asupan cairan, dan output urin.Cairan Ringer laktat diberikan untuk mempertahankan output urine dari 0,3 ml per kilogram berat badan per jam dan tekanan darah rata-rata lebih dari 80 mm Hg.Eksisi dan grafting ditunda sampai hemodinamik stabil, suhu tubuh, dan fungsi organ semua dalam batas normal.Dokter merasa perlu untuk sub-klasifikasi luka bakar derajat dua (dermal).Dalam superfisial kulit yang mengalami luka bakar, lapisan nekrosis hanya menempati bagian atas (papiler) dermis, dermis dengan yang normal yang mendasari retikular (Gbr. 1A).Klinis, luka bakar tersebut merah muda atau merah, nyeri, dan masih memiliki suplai darah yang baik.Luka bakar ini biasanya dikelola secara konservatif (tanpa eksisi dan grafting).Sebaliknya, di kulit luka bakar dalam, lapisan nekrosis meluas ke dermis reticular, dengan zona stasis memperluas jauh ke dalam dermis (Gambar. 1B).Secara klinis, luka bakar ini cenderung kurang merah dengan aliran darah yang buruk. Luka bakar hingga dermal umumnya diperlakukan eksisi dan grafting, yang dapat mengurangi risiko komplikasi jangka panjang (jaringan parut hipertrofik dan kontraktur).Idealnya, operasi harus dilakukan dalam minggu pertama setelah cedera jika kondisi klinis pasien stabil. Ketebalan luka bakar melibatkan seluruh dermis (tingkat tiga) dan yang paling sering diobati dengan eksisi dan grafting.Tujuan dari eksisi awal adalah untuk menghapus semua jaringan tidak sehat dan mempersiapkan luka untuk pencangkokan kulit (Gambar. 3A).Semua jaringan nekrotik perlu dibuang agar kulit graft yang diterapkan berhasil.Eksisi tangensial dilakukan dengan pisau tumpul besar untuk mengontrol ketebalan eksisi tersebut.Lapisan jaringan terbakar yang dipotong sampai tempat luka yang layak, terbukti dengan adanya perdarahan kapiler.Alternatif adalah untuk eksisi jaringan dengan lemak subkutan yang mendasari sampai ke fasia, paling sering dengan menggunakan kauter.Pendekatan ini lebih cepat, membutuhkan pencangkokan kulit yang sedikit, dan hasil sedikit pendarahan tetapi dapat mengakibatkan deformitas kosmetik yang parah dan mengurangi sensasi karena eksisi saraf kulit.Dalam kasus tulang rawan mendalam yang terbakar atau tulang, semua jaringan tidak sehat harus segera dibuang setelah kondisi pasien hemodinamik stabil dan luka ditutup dengan kulit, otot, atau flaps myocutaneous, seperti yang ditunjukkan.Jika kedalaman luka bakar tidak jelas, eschar sesekali dibiarkan untuk terangkat dengan sendirinya, seperti dalam kasus telinga.Untuk luka yang besar, setelah hemostasis telah dicapai, kulit cangkok dapat diterapkan.Potongan-potongan tipis kulit, yang terdiri dari epidermis dan dermis(papillary), yang diambil dari daerah yang tidak terkena, sering paha anterior atau perut, dengan penggunaan dermatom di ketebalan 0,20-0,51 mm (0,008-0,020 di. ) (Gambar. 3B).Cangkok kulit ini ditempatkan di atas daerah debridement dan dilekatkan dengan jahitan atau staples (Gambar. 3C).Beberapa ahli bedah juga menggunakan pelekat fibrin untuk membantu fiksasi.Dressing sederhana dengan kasa atau dressing nonadherent (sering diresapi dengan perak atau salep antibiotik untuk mengurangi proliferasi bakteri) yang ditempatkan di atas cangkok kulit.Dressing luar yang dirancang untuk menerapkan tekanan ringan sampai luka digunakan untuk mempromosikan aposisi dan mencegah gaya geser dari pergeseran pada dasar luka.Tempat luka donor sembuh secara spontan selama periode 1 sampai 2 minggu, tergantung pada usia pasien dan ukuran tempat donor.Pembalut luka untuk situs donor kulit, yang bervariasi antara pusat, termasuk kasa, alginat, dan busa perak.Pengurangan ukuran situs donor skingraft dapat dicapai dengan membuat kulit graft menjadi "mesh graft." Hal ini dicapai dengan menempatkan beberapa celah kecil di graft, yang memungkinkan untuk memperluas hingga enam kali dari daerah asli (3D Gambar.).Ketika cangkok mesh digunakan, tempat penerima saat sembuh akan memiliki penampilan bergelombang.Tempat donor sering dapat pencangkokan kembali setelah sekitar 2 minggu.Jika luka bakar sangat luas yang tidak ada daerah yang layak untuk kulit donor, kulit (allograft) atau pengganti dermal dapat digunakan.Pengganti kulit memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk infeksi dari cangkok kulit autologus.Namun, mereka dapat berguna bila kulit donor tidak cukup, dan mereka yang terkait dengan risiko yang lebih rendah komplikasi dari cangkok autologus.Pasien dengan luka bakar besar berada di unit perawatan intensif sampai fungsi pernafasan dan fungsi ginjal dalam batas normal dan nyeri dapat dikendalikan dengan analgesik.Daerah dicangkokkan dimonitor untuk hematoma, seroma, dan infeksi.Setiap pengumpulan cairan di bawah graft harus dievakuasi segera untuk menyiapkan graft ke situs penerima.Setiap daerah nekrotik didebridement.Cangkokan yang terinfeksi secara agresif diobati dengan antibiotik topikal.Area lain yang mati didebridement dan baik regrafted atau dibiarkan sembuh dengan sendirinya (tanpa intervensi bedah).Luka bakar merupakan perawatan mahal, dengan biaya terbesar yang terkait dengan rawat inap di unit perawatan intensif dan intervensi bedah.Menurut data dari American Membakar Association, dari tahun 1998 sampai 2007, rata-rata biaya rawat inap di sebuah pusat luka bakar berkisar $ 18.000 untuk luka bakar meliputi kurang dari 10% dari luas permukaan tubuh menjadi lebih dari $ 300.000 untuk luka bakar meliputi 70 sampai 80% dari area permukaan tubuh.

Efek SampingSalah satu komplikasi yang paling penting dari eksisi dan grafting adalah pendarahan, yang dapat menjadi penting (100 sampai 200 ml darah untuk setiap 1% dari luas permukaan tubuh yang dipotong, menurut satu penelitian) . Untuk mengurangi keparahan perdarahan selama eksisi, jaringan lemak di bawah daerah yang terbakar bisa disusupi dengan larutan epinefrin dalam garam fisiologis sampai jaringan yang menggembung dan memiliki tekstur halus ("teknik tumescent"). Untuk luka bakar pada tungkai, tourniquet dapat ditempatkan untuk lebih membatasi pendarahan selama eksisi.Metode hemostatik lainnya - seperti penggunaan spray atau spons basah trombin, epinefrin topikal - vasopressin, fibrin sealant, dan pemberian intravena faktor rekombinan , juga dapat mengurangi perdarahan.Bahkan dengan tindakan pencegahan seperti, eksisi dapat mengakibatkan kehilangan darah yang cukup besar.Transfusi tepat waktu sering diperlukan, dengan komplikasi, paling sering infeksi sepsis baik sistemik dan lokal dengan adanya luka bakar, umum pada pasien dengan luka bakar yang besar dan dapat mempersulit penyembuhan cangkokan kulit.Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,danbaumannii Acinetobactermenimbulkan risiko yang signifikanuntuk pasien dengan luka bakar karena resistensi antibiotik. Antibiotik topikal dan kadang-kadangantibiotik sistemik digunakan untuk mencegah dan mengelolainfeksi.Pilihan yang optimal dari antibiotik,waktu pemberian, dan durasi penggunaan belum jelas didefinisikan. Nyeri dapat terjadi dalam hubungan dengan perubahan, debridement, dan terapi fisik, serta di situs donor dan penerima pencangkokan kulit.Rasa sakit yang terkait dengan luka bakar sulit untukdikelola karena kompleks dan terus-menerusberubah ketika pasien mengalami perlakuan yang berbeda. Pedoman manajemen nyeri berdasarkan pedoman yang ditetapkan dari Society ofCritical Care Medicine. Efek akhir dari luka bakar yang dalam dan jaringan parut terkaittermasuk cacat, hyperesthesia, gatal, dan kontractures. Tidak ada metode yang benar-benar efektif untuk pencegahan ataupengobatan komplikasi-bekas luka yang terkait.Upaya untuk mencegah kontraktur meliputi penggunaan agen pelembab dan konsisten berolahraga untukmencegah hilangnya berbagai gerakan karena kontraktur.Tindakan bedah mungkin diperlukan jika bekas lukakontraktur menjadi parah.Ketidakpuasan denganpenampilan kosmetik bekas luka dan jaringan cangkokjuga dapat menyebabkan pasien untuk menjalani bedah rekonstruksi.Pakaian kompresi biasa digunakan untuk mencegah jaringan parut hipertrofik,meskipun bukti klinis dari keberhasilan kurang.Area Kurang DipahamiKetika pasien dengan luka bakar dievaluasi segera setelah cedera, seringkali sulit untuk menentukan kedalaman luka bakar dan dengan demikian tingkat kebutuhan eksisi dan grafting.Hal ini terutama berlaku untuk luka bakar dari kedalaman menengah.Meskipun evaluasi samping pasien langsung dalah metode yang paling umum untuk menilai luka bakar, sejumlah metode telah diusulkan untuk lebih memprediksi kedalaman luka.Pengukuran jaringan-perfusi yang sering digunakan, termasuk termografi, videografi dengan penggunaan indocyanine dengan laser fluoresensi hijau, dan laser Doppler pencitraan.Pencitraan dengan Laser Doppler, walaupun mahal, muncul untuk memberikan pengukuran klinis dengan tujuan mendapatkan hasil paling akurat dari luka bakar yang dalam, tetapi agak sulit untuk karena tidak rutin digunakan dalam sebagian besar pusat luka bakar. Biopsi dengan evaluasi histologis juga telah terbukti berguna, tetapi pendekatan ini memiliki nilai yang terbatas karena sifat invasif prosedur biopsi, sifat subjektif interpretasi histologis, dan risiko kesalahan sampling.Pengganti kulit telah dikembangkan sebagai alternatif untuk cangkok autologus.Klinis pengganti tersedia meliputi matriks semisintetik terdiri dari kolagen dan glikosaminoglikan, kulit mayat, dan liofilisasi dermis (beku-kering) bahan tersebut telah digunakan paling umum untuk mengobati luka bakar yang besar.Penggunaan pengganti dermal dibatasi oleh tingkat infeksi yang lebih tinggi untuk cangkok kulit konvensional, dan kendala waktu yang dibutuhkan untuk persiapan, dan biaya.Ada kekhawatiran secara teoritis dengan terapi pengganti dermal berbasis kolagen sehubungan dengan transmisi;Namun, tidak ada kasus yang dilaporkan penularan sebelumnya dalam literatur.Keterbatasan lain dari pengganti dermal adalah kebutuhan untuk operasi kedua untuk mengembalikan epidermis.Teknik pengganti epidermal, termasuk kultur epidermis autografts dan semprotan epidermal (di Eropa dan Australia), yang tersedia untuk digunakan dalam klinis pengganti kulit kultur yang terdiri dari kombinasi jaringan-rekayasa dari dermis dan epidermis;sejauh ini, produk ini belum disetujui oleh Food and Drug Administration. Meskipun pengganti kulit menunjukkan keberhasilan, tidak ada konsensus di antara praktisi tentang penggunaan optimal dari produk ini.

PedomanPada tahun 2001, American Burn Association (ABA) mengeluarkan serangkaian pedoman, yang tersedia di situs Web asosiasi(www.ameriburn.org).Pedoman ini saat ini sedang diperbarui dan disajikan sebagai naskah yang direferensikan untuk publikasi selama 1 sampai 2 tahun berikutnya. ABA ini merekomendasikan mengobati luka bakar atau luka bakar yang besar di daerah-daerah kritis tubuh dalam pusat luka bakar yang ditunjuk (Tabel 1).Pusat Luka bakar tidak hanya menyediakan keahlian dalam pengobatan bedah luka bakar tetapi juga tim multidisiplin (termasuk ahli gizi, terapis fisik dan pekerjaan, dan pekerja sosial) untuk membantu pasien pulih.Kombinasi eksisi awal dan pencangkokan kulit dari luka bakar yang dalam terus menjadi pengobatan yang diterima di sebagian besar pusat luka bakar.

RekomendasiPasien 45 tahun digambarkan dalam kasus adalah calon yang sangat baik untuk eksisi awal dan okulasi.Idealnya, prosedur ini harus dilakukan dalam minggu pertama setelah cedera di sebuah pusat yang mengkhususkan diri dalam perawatan luka bakar.Dia harus dibawa ke ruang operasi untuk eksisi bawah kendali tourniquet dari lengan dan tangan dan untuk eksisi luka bakar eschar dari dada anterior dengan menggunakan teknik tumescent-injeksi untuk meminimalkan kehilangan darah.Sebuah teknik eksisi tangensial lebih disukai untuk hasil kosmetik yang optimal.Cangkok kulit dapat diambil dari kulit dari paha dan kaki bagian bawah.Kulit cangkok dapat digunakan untuk menutupi dorsum tangan, dengan tangan plinted di fleksi untuk menghindari kontraktur berikutnya.Jika ada jumlah yang cukup dari jaringan donor cangkok, cangkok juga dapat digunakan pada lengan.Cangkok dapat digunakan pada dada anterior untuk mengurangi jumlah jaringan hilang yang harus diambil dari situs donor.Situs donor dan luka bakar superfisial harus sembuh tanpa operasi.Setelah semua luka bakar yang membutuhkan pembedahan telah dipotong dan dicangkokkan dan kondisi pasien stabil, ia harus dipindahkan ke sebuah rumah sakit rehabilitasi yang mengkhususkan diri dalam perawatan luka bakar dan kemudian harus menerima perawatan lanjutan di klinik rawat jalan luka bakar.