editpresentasi ccm seminar 2

Erlin Kurnia, S.Kep., Ns., M.Kes

Disampaikan dalam Seminar Keperawatan Profesional

Kediri, 28 Juli 2012

Chronic Care Model For Diabetes

Patients

Tujuan Perawatan DiabetesTujuan Perawatan Diabetes

2

1. Mencegah hipoglikemia2. Menghindari komplikasi metabolik

akut3. Menurunkan resiko infeksi4. Mencegah hospitalisasi5. Memberikan pendidikan

kesehatan ttg perawatan lanjutan

MasalahMasalah

3

Pasien diabetes memiliki prevalensi yang tinggi terhadap :1. Luka diabetes pada ekstrimitas

bawah,2. Infeksi3. Nyeri

Untuk merubah outcome diperlukan perubahan dalam praktik dasarnya

4

1. Perlu review intervensi pada berbagai kondisi menjadi lebih efektif

2. Perubahan terintegrasi terkait beberapa komponen antara lain:a.Perilaku dokterb.Anggota tim kesehatan lain

5

c. Perbaikan sistem informasid. Adanya pertemuan terencanae. Dukungan manajemen diri baik

pasien dan keluargaf. Manajemen perawatan untuk

pasien dengan resiko tinggi

The Chronic Care The Chronic Care ModelModel

6

Tujuan

7

1. Digunakan sebagai kerangka konseptual untuk merawat pasien dengan penyakit kronis

2. Mengintegrasikan konsep berdasarkan petunjuk yang ada kedalam kerangka kerja konseptual

8

Informed,Activated

Patient

ProductiveInteractions

Prepared,Proactive

Practice Team

DeliverySystemDesign

DecisionSupport

ClinicalInformation

SystemsSelf-

Management Support

Health SystemResources and Policies

Community Health Care Organization

Chronic Care ModelChronic Care Model

Improved Outcomes

Elemen dalam Elemen dalam Chronic Care ModelChronic Care Model

1. Manajemen diri (pasien dan keluarga)2. Design sistem pelayanan kesehatan3. Dukungan pengambilan keputusan4. Sistem informasi klinis5. Integrasi sumber daya di masyarakat

terhadap pelayanan kesehatan (organisasi kesehatan dan sumber daya komunitas)

Elemen Essential dari Chronic Illness Care yang baik

10

Informed,Activated

Patient


PreparedPractice

Team

What characterizes an “informed, activated patient”?

11

Informed,Activated

Patient

They have the motivation, information, skills,They have the motivation, information, skills, and confidence necessary to and confidence necessary to

effectively make decisions abouteffectively make decisions about their health and manage it.their health and manage it.

What characterizes a “prepared” practice team?

12

PreparedPractice

Team

At the time of the interaction they have At the time of the interaction they have the patient information, decision support, and the patient information, decision support, and

resources necessary to deliver resources necessary to deliver high-quality care. high-quality care.

13

• Keterampilan manajemen diri dan Keterampilan manajemen diri dan kepercayaan diri pasien sebaik progres kepercayaan diri pasien sebaik progres kondisi klinisnyakondisi klinisnya

• Melakukan protokol pengobatan yang baikMelakukan protokol pengobatan yang baik• Kolaborasi yang baik dalam pencapaian Kolaborasi yang baik dalam pencapaian

tujuan terapi dan penyelesaian masalahyang tujuan terapi dan penyelesaian masalahyang terjaditerjadi

• Aktif, mengikuti regimen terapiAktif, mengikuti regimen terapi

Informed,Activated

Patient


PreparedPractice

Team

Bagaimana mengenali interaksi Bagaimana mengenali interaksi yang produktif?yang produktif?

Manajemen diriManajemen diri

14

Tujuan: Memperlengkapi pasien dan keluarga dengan informasi dan rencana perawatan diri untuk mengatur kesehatan mereka dan mencegah komplikasi yang dihasilkan dari rendahnya pengawasan terhadap proses penyakit tersebut

Manajemen diri

15

1. Pasien memiliki peran utama2. Menggunakan strategi dalam

dukungan manajemen diri seperti: pengkajian, penetapan tujuan, perencanaan tindakan, penyelesaian masalah dan tindak lanjut

3. Mengatur dukungan sumber daya yang lain

Manajemen diri

16

4. Edukasi pasien merupakan komponen penting dalam manajemen penyakit

5. Strategi pelaksanaan:a.Secara individub.Secara kelompok

6. Menyediakan handout yang mudah dimengerti pasien dan keluarga

Desain Sistem PelayananDesain Sistem Pelayanan

17

Tujuan : 1. Memastikan pasien mendapat

perawatan sampai tuntas2. Memperjelas peran dan tugas

masing-masing anggota tim kesehatan

Desain Sistem PelayananDesain Sistem Pelayanan

18

1. Menentukan peran dan tugas masing-masing anggota tim (kesehatan)

2. Gunakan interaksi terencana untuk mendukung evidence-based care

3. Pakai metode manajemen kasus pada pasien resiko tinggi

4. Pastikan adanya tindak lanjut5. Berikan perawatan yang rasional sesuai

budaya dan dipahami pasien

Manajemen KasusManajemen Kasus

19

1. Secara reguler melakukan pengontrolan penyakit dan status manajemen diri pasien

2. Menyediakan dukungan manajemen diri

3. Menyediakan follow up yang intensif

Dukungan Pengambilan Dukungan Pengambilan KeputusanKeputusan

20

1. Menanamkan pedoman sesuai bukti/fakta dalam praktik sehari-hari

2. Mengintegrasikan para ahli/spesialis dan perawat primer

3. Gunakan metode pendidikan kesehatan yang terpercaya

4. Berikan panduan dan informasi pada pasien

Dukungan Pengambilan Dukungan Pengambilan KeputusanKeputusan

21

5. Perlu ada pedoman praktik klinis, sebagai komponen kunci dari panduan perencanaan perawatan pasien

6. Panduan tersebut bertujuan untuk membantu praktisi dan klien untuk memutuskan layanan perawatan kesehatan yang sesuai dengan kondisi

Dukungan Pengambilan Keputusan

22

Syarat penduan klinis:1. Sesuai aturan dan fleksibel2. Dikembangkan melalui proses

multidisiplin3. Valid dan dapat dipercaya4. Mudah diakses dan digunakan5. Setiap kegiatan terdokumentasi

Sistem informasi klinik

23

1. Merupakan sistem yang berbasis komputer yang dirancang untuk mengumpulkan, menyimpan, mengolah, dan menyediakan informasi klinis yang penting dalam proses pelayanan kesehatan


24

2. Menyediakan informasi bagi institusi penyedia layanan dan pasien. Data anatara lain berisi riwayat penyakit pasien, interaksi pasien dengan penyedia layanan kesehatan

3. Mengidentifikasi perkumpulan orang-orang dengan penyakit yang sama


25

4. Sebagai sistem pengingat bagi pasien dan penyedia layanan kesehatan

5. Memfasilitasi dalam perencanaan perawatan setiap pasien

6. Memonitor kinerja dari setiap tim dan sistem yang ada

Sumber daya di komunitas

26

1. Mendukung pasien untuk berpartisipasi dalam program yang efektif

2. Bersama dengan organisasi masyarakat untuk mendukung dan mengembangkan program

3. Melakukan advokasi untuk meningkatkan perawatan

Organisasi pelayanan kesehatan

27

1. Secara nyata memberikan dukungan untuk strategi peningkatan program supaya efektif

2. Menyediakan insentif berdasarkan kualitas perawatan

3. Mengembangkan proses koordinasi perawatan

28

Evidence-basedClinical ChangeConcepts

A Recipe for Improving OutcomesA Recipe for Improving Outcomes

Learning ModelLearning Model

System ChangeConcepts

What are we trying toaccomplish?

How will we know that achange is an improvement?

What change can we make thatwill result in improvement?

Model for Improvement

Act Plan

Study Do

System change strategySystem change strategy

Select Topic

Planning Group

Identify Change

Concepts

Participants

Prework

LS 1

P

SA D

P

SA D

LS 3LS 2

Action Period SupportsE-mail Visits Web-site

Phone Assessments

Senior Leader Reports

Event

A DP

S

(12 months time frame)

Kontribusi Perawat dalam Kontribusi Perawat dalam Manajemen DiabetesManajemen Diabetes

Peran perawatPeran perawat1. Pemberi pelayanan keperawatan :

pelayanan klinis, advokasi2. Mengorganisir, mengatur pelayanan

kesehatan pada pasien3. Mengatasi permasalahan pasien dgn

melakukan pengkajian, observasi dan memberikan respon dgn cepat thd perubahan pada pasien

4. Memberikan pendidikan/pengarahan terhadap pasien, sesama perawat, tim kesehatan lain

5. Mengkomunikasikan kebutuhan pasien kepada disiplin ilmu lain dalam sistem pelayanan kesehatan

Tentukan tujuanTentukan tujuan

32

SMARTSMART SpecificMeasurableAchievableRealisticTimely

Mengembangkan Strategi Mengembangkan Strategi ManajemenManajemen

33

1. Pendidikan2. Dukungan dan motivasi3. Monitoring4. Kriteria evaluasi klinis5. Kualitas hidup

Fokus pencapaian

34

1. Terapi efektif2. Hindari rokok (jika pasien merokok)3. Monitoring dari pasien terhadap

kadar gula darah4. Aktivitas fisik dan diet yang sesuai5. Perawatan dan pemeriksaan kaki6. Perubahan gaya hidup yang lain yang

dapat mempengaruhi kondisi pasien

5 A5 A1. Ask 2. Assess 3. Advise4. Assist5. Arrange

1. Ask : Identifikasi pasien terhadap faktor resiko

2. Assess : Tingkat besarnya faktor resiko dan relevansinya terhadap perubahan kesehatan dan motivasi pasien

3. Advise : Menyediakan informasi tertulis, panduan untuk gaya hidup sehat, pemberian motivasi yang positif

4. Assist : Farmakoterapi, dukungan untuk melakukan monitoring individu

5. Arrange : Rujukan untuk layanan khusus, dukungan sosial masyarakat, informasi melalui telepon/layanan konseling, tindak lanjut dengan penyedia layanan kesehatan yang lain

Continuous quality improvement: the PDSA cycle

Tahapan perubahanTahapan perubahan

editpresentasi ccm seminar 2

Documents