Root Cause Analysis

RCA.Rg.BPTPK.Gb.1

Djemingin P.Telpon: 081327094000 & 08886880300. Email: ragiljp@yahoo.co.id

Root Cause AnalysisRoot cause analysisAnalisis Akar PenyebabProses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau menjadi penyebab terjadinya variasi kinerjaVariasi kinerja dapat berakibat terjadinya hasil yang tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang berakibat kematian atau kecacatan fisik dan/atau psikologis yang serius atau risiko yang dapat berakibat kematian atau kecacatan serius tsbRCA terutama berfokus pada sistem dan proses, dan tidak untuk menyalahkanRCA.Rg.BPTPK.Gb.2Melalui RCA, kelompok berupaya untuk memahami proses, penyebab atau penyebab potensial terjadinya variasi, kemudian melakukan perbaikan/penyempurnaan proses sehingga variasi tidak akan terjadi di masa mendatangAkar penyebab adalah alasan fundamental terjadinya kegagalan, atau pencapaian kinerja yang tidak sesuai dengan harapan.RCA.Rg.BPTPK.Gb.3Kapan melakukan RCARCA biasaya merupakan kegiatan yang bersifat reaktif bukan proaktifRCA dilakukan untuk menggali alasan mengapa terjadi luaran yang tidak diharapkan atau kegagalan yang telah terjadiRCA dapat juga dilakukan untuk kasus-kasus kejadian nyaris cedera (KNC)RCA.Rg.BPTPK.Gb.4RCA yang bagus adalah RCA yang menganalisis keseluruhan proses dan semua sistem pendukung yang terkait dalam suatu kejadian spesifik untuk meminimalkan semua risiko yang terkait dengan proses, dan terulang kembalinya suatu kejadian.Hasil akhir dari RCA adalah action plan yang mengidentifikasi strategi organisasi untuk mereduksi risiko terjadinya kejadian yang sama di masa mendatang.

RCA.Rg.BPTPK.Gb.5RCA dapat dilakukan bersamaan dengan FMEA (yang bersifat proaktif)Melakukan RCA mempunyai konsekuensi alokasi biaya dan sumber daya yang lainRCA harus dilaksanakan dengan pendekatan timRCA.Rg.BPTPK.Gb.62 tantangan yang harus ditindaklanjut jika terjadi kejadian sentinel1. Memahami bagaimana dan mengapa terjadi kejadian sentinel2. Mencegah agar kejadian yang sama atau serupa tidak terjadi di masa mendatang melalu disain atau disain ulang proses secara prospektifUntuk dapat menghadapi kedua tantangan tsb, rumahsakit harus mampu mengenal:penyebab langsung (proximate causes), dan penyebab yang menjadi latar belakang (underlying causes) terjadinya penyebab langsungRCA.Rg.BPTPK.Gb.7VariasiKejadian tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel (KS) terjadi akibat variasi prosesVariasi adalah perubahan dalam bentuk, posisi, keadaan, atau kualitas dari sesuatu (Webster)Variasi dibedakan:Variasi akibat penyebab yang umum (common cause variation)Variasi akibat penyebab yang khusus (special cause variation)RCA.Rg.BPTPK.Gb.8Common cause variation:Variasi yang terjadi sebagai konsekuensi dari bagaimana suatu proses didisain untuk berjalanBersifat sistemik dan endogenousBersifat inherent dalam sistemOrganisasi harus dapat menetapkan toleransi variasi yang disebabkan oleh penyebab yang umumRCA.Rg.BPTPK.Gb.9Special cause variation:Timbul dari keadaan atau kejadian yang tidak biasa yang sulit diantisipasi, merupakan variasi yang spesifik, dan proses yang tidak stabil, intermiten, dan tidak dapat diprediksi.Tidak bersifat inherent dalam sistem, tetapi bersifat eksogenous, timbul akibat dari luar sistem, timbul akibat faktor yang bukan merupakan bagian dari sistemContoh: tiba-tiba terjadi malfungsi dari mesin, atau terjadi akibat adanya bencanaPenyebab spesifik seharusnya bisa dikenali dan diminimalkan terjadi atau bahkan dieliminasi jika memungkinkanJika ditemukan special cause variation, rumahsakit harus melakukan investigasi lebih lanjut adanya underlying cause pada sistem yang lebih luas, yang biasanya merupakan common cause variation

RCA.Rg.BPTPK.Gb.10Problem or unwanted eventoccurenceSymptomsApparent causesRoot causesProblem or unwanted eventrecurrencePreventFix/CorrectRCA.Rg.BPTPK.Gb.11Karakteristik RCA yang baikBerfokus terutama pada kinerja sistem dan proses, bukan kinerja individuAnalisis berlangsung mulai dari penyebab spesial kepada penyebab umum yang ada dalam proses organisasiAnalisis menggali dengan berulangkali menjawab pertanyaan mengapaAnalisis mempu mengenali perubahan yang dapat dilakukan pada sistem dan proses, meskipun harus mendisain ulang, atau mengembangkan sistem atau proses yang baru untuk mencegah terulangnya kejadian di masa mendatangAnalisis dilakukan secara lengkap dan dapat dipertanggung-jawabkan kredibilitasnyaRCA.Rg.BPTPK.Gb.12RCA yang lengkap meliputiMenetapkan faktor manusia dan faktor faktor lain yang secara langsung terkait dengan KS, dan proses atau sistem yang terkait dengan kejadian tsbAnalisis terhadap sistem atau proses yang menjadi latar belakang melalui berulangkali menanyakan mengapaMeneliti semua area yang terkait dengan kejadian yang spesifikMengidentifikasi titik-titik risiko, dan kontribusi potensial terhadap kejadianMenetapkan penyempurnaan potensial terhadap proses dan sistem untuk mencegah terulang kembali kejadianRCA.Rg.BPTPK.Gb.13RCA yang kredibelPeranserta kepemimpinan dalam organisasi, dan petugas yang sangat terkait dengan proses dan sistem yang sedang diinvestigasiKonsisten secara internal (tidak terjadi kontradiksi dalam analisis, atau membiarkan pertanyaan tidak terjawab)Memberikan penjelasan untuk semua temuan, termasuk jika ada yang bersifat tidak berlaku, atau bukan masalahMengacu pada referensi yang relevanClear (informasi yang dapat dipahami), Accurate (data dan informasi yang valid), Precise (data dan informasi yang objektif), Relevant (berfokus pada permasalahan yang terkait atau berpotensi terkait dengan KS)RCA.Rg.BPTPK.Gb.14Produk akhir dari RCA adalah action plan (rencana tindak lanjut)Action plan:Mengidentifikasi strategi organisasi untuk mengurangi risiko agar tidak terulang kejadian sentinel di masa mendatangHarus jelas penanggung jawab untuk implementasi, penanggung jawab untuk memonitor, uji coba jika perlu, penjadualan yang jelas, dan strategi untuk mengukur efektifitas dari kegiatan yang dilakukanRCA.Rg.BPTPK.Gb.15RTL yang acceptableDapat mengidentifikasi perubahan yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko, dan memberikan alasan/justifikasi mengapa suatu perubahan harus dilakukanDapat mengidentifikasi situasi untuk melakukan kegiatan perbaikan/penyempurnaan yang direncanakan, siapa yang bertanggung jawab untuk melaksanakan, kapan pelaksanaan harus dilakukan (termasuk ujicoba jika perlu), dan bagaimana mengevaluasi efektifitas kegiatan yang dilakukan. RCA.Rg.BPTPK.Gb.1615 tugas yang harus dilakukan untuk RCA yang kredibelBentuk tim lintas disiplin untuk mengkaji KSTetapkan mekanisme untuk mengkomunikasikan perkembangan proses RCA kepada kepemimpinan seniorSusun workplan yang jelas dengan target wkatu, penanggung jawab, dan strategi pengukuranDefinisikan dengan jelas semua permasalahanLakukan curah pendapat untuk mengenal semua penyebab yang mungkin atau potensial berkontribusi dan bagaimana keterkaitan satu dengan yang lainRCA.Rg.BPTPK.Gb.17Cermati, pilih dan analisis terhadap daftar penyebabUntuk setiap sebab, pastikan proses dan sistem yang menjadi bagian dari penyebab dan bagaiama keterkaitan atar penyebabTentukan untuk tiap penyebab mana yang berupa penyebab spesial, mana yang berupa penyebab umum, atau mungkin keduanyaMulai mendisain dan melakukan perubahan sambil menyelesaikan proses RCA

RCA.Rg.BPTPK.Gb.18Lakukan kajian kemajuan proses RCAUlangi kegiatan (misalnya curah pendapat) jika dibutuhkanLakukan dengan lengkap dan kredibelBerfokus penyempurnaan pada sistem yang lebih luasDisain ulang untuk menghilangkan akar penyebab dan keterkaitan antar akar penyebab untuk mencegah terulangnya kejadianLakukan pengukuran dan kajian terhadap disain yang baruRCA.Rg.BPTPK.Gb.1921 steps of RCA (Joint commission)StepsDescriptionsNote and Tools1Organize a teamSize fewer than 102Define the problemBrainstorming, multivoting, FMEA3Study the problemBraintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc4Determine what happenFlow chart, timeline5Identify contributing factorsControl chart, tree analysis, FMEA6Identify other contributing factorsBrainstorm, affinity diag, cause-effect diagram7Measure, collect and assess data on proximate and underlying causesSee how to develop indicators8Design and implement interim changesGantt chart9Identify which systems are involved (the root causes)Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis, barrier analysis10Prune the list of root causes11Confirm root causes12Explore & identify risk-reduction strategiesFMEA13Formulate improvement actionsBrainstorm, flow chart, cause effect diagram14Evaluate Proposes Improvement Actions15Design improvementsGantt chart16Ensure acceptability of the action plan17Implement the Improvement PlanPDCA, critical path18Develop measures of effectiveness and ensure their success19Evaluate implementation of improvement planRun chart, control chart, histogram20Take additional action21Communicate the resultsRCA.Rg.BPTPK.Gb.20Persiapan RCAMembentuk tim RCA Menetapkan masalahMempelajari masalah21Persiapan RCA.Membentuk tim RCAAwali dengan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk dapat dilakukan RCA dan penyempurnaan proses atau sistem melalui kerja timPimpinan perlu menegaskan bahwa RCA bukan untuk mencari siapa yang salah tetapi bagaimana memperbaiki proses dan sistem agar tidak terulang kejadian KS22Persiapan RCA.Tim merupakan kelompok yang dinamis dan bekerja sama untuk mencapai tujuan yang jelasTim harus bersifat lintas disiplinTim bersifat ad-hoc untuk periode waktu yang singkat, ketika RCA selesai dan mencapai hasil , tim dapat dibubarkan

23Persiapan RCA.Mengapa pendekatan timMeningkatkan kreatifitasProses pembelajaranPengalaman untuk memecahkan masalahPenanganan pasien bersifat tim, maka RCA juga perlu dilakukan dengan pendekatan timTim yang bersifat multidisiplin meningkatkan peran serta para pimpinan dan peran serta dalam pengambilan keputusan pada semua tingkat dalam organisasiPendekatan tim merupakan cara yang powerful untuk memadukan pelayanan sepanjang continuum of carePendekatan tim terbukti berhasil untuk meningkatkan sistem secara luas24Persiapan RCA.Siapa yang masuk dalam anggota timIndividu dari semua tingkat yang terkait erat dengan kejadian dan permasalahan yang adaKeterlibatan praktisi klinis yang terkait dengan kejadian dan permasalahanIndividu yang mempunyai pengaruh penting pada implementasi perubahanLeaders dengan pengetahuan luas, yang dihargai dan kredibelIndividu yang mempunyai otoritas untuk membuat keputusanIndividu dengan berbagai pengetahuan lain yang dibutuhkanPasien, keluarga pasien, atau anggota masyarakat jika diperlukanSebaiknya jumlah anggota tim tidak lebih dari 10 supaya efisien25Persiapan RCA.Mengupayakan tim yang efektifKejelasan tujuan timPemahaman thd Kebijakan KSMekanisme pengambilan keputusanKomitmen kehadiranJadual tim yang jelas dan disepakatiKejelasan pemtahapan waktu yang akan dilakukan pada pertemuan awalPeluang yang sama untuk berbicaraMekanisme untuk mengatasi jika terjadi ketidak sepakatanKomitmen untuk menyelesaikan tugas tepat waktuAturan-aturan lain yang perlu disepakati bersama

26Persiapan RCA.TugasDiskusikan dari kasus, siapa core tim dan anggota ad hoc untuk masuk dalam tim RCA(worksheet 1)27Persiapan RCA.Menetapkan masalahMenjelaskan seakurat mungkin apa yang terjadi atau apa yang hampir terjadiTujuan menetapkan masalah adalah mendefinisikan masalah sejelas dan sespesifik mungkin untuk membantu tim agar analisis terfokus untuk upaya perbaikan/penyempurnaanJika masalah ditetapkan dengan jelas, maka waktu dan upaya tim dapat efisien dan menghindari frustrasi28Persiapan RCA.What actually happened or what alerted the staff to a near miss ?29Persiapan RCA.Pada awal, pernyataan masalah dapat didefinisikan secara sederhana:Pembedahan dilakukan pada sisi yang salah (kejadian sentinel)Pasien meninggal akibat overdosisPembedahan hampir dilakukan pada sisi yang salah (near miss)Pasien mengalami overdosis obat, tetapi tetap hidup setelah menjalani perawatan jangka panjang30Persiapan RCA.Kriteria untuk masalah yang didefinisikan dengan jelasA well defined problem statement states what is wrong and focuses on the outcome, not why the outcome occured31Persiapan RCA.Jika banyak dijumpai kasus KNC, maka perlu dilakukan upaya untuk memrioritaskan, antara lain dengan cara multivoting, dengan memerhatikan:Dampak pada biayaDampak pada keselamatanTingkat kegawatandsb32Persiapan RCA.Jenis KS yang biasa dikajiBunuh diriPembedahan pada sisi yang salahKomplikasi operasi atau sesudah operasiMedication errorKeterlambatan penangananPasien jatuh yang berakibat kematianTransfusion errorKematian perinatalInfeksi yang berakibat kematianAnestesi yang berakibat kematianKematian ibu melahirkanPenggunaan peralatan medis yang berakibat kematianKekeliruan menyerahkan bayi kepada orangtuaKekerasan yang terjadi di rumahsakit33Persiapan RCA.Tips untuk merumuskan masalahUntuk mendefinisikan masalah dapat dilakukan dengan mempelajari RCA yang pernah dilakukan di tempat lainMelakukan identifikasi risk point juga akan membantu dalam merumuskan masalahRisk points adalah lokus-lokus spesifik pada proses atau sistem yang diduga berakibat terjadinya kegagalan atau breakdown dari sistem, yang biasanya terjadi karena disain awal sistem yang tidak tepat, ketergantungan tingkat tinggi terhadap komunikasi, sistem atau proses yang tidak standar, kompleksitas dari sistem, dan tidak adanya back-up dari sistem: contoh verifikasi thd bagian tubuh yang akan dioperasi merupakan lokus risk point (titik-titik berisiko pada proses/sistem).KS seringkali terjadi akibat multisystem failure34Persiapan RCA.Sistem yang cenderung mengakibatkan masalahSistem yang mengandung variabel input: sumber daya peralatan dan orang (tidak tersedia, terbatas, dsb)Sistem yang kompleks: keterkaitan antar sistem, dinamika dalam sistem pelayanan, tahapan yang kompleks, Sistem yang tidak standarSistem atau proses lain yang sangat terkaitSistem yang kompleks bisa juga terjadi akibat adanya batasan waktu yang ketat, sehingga menimbulkan tekananSistem yang menimbulkan hirarki terstruktur dan budaya tidak bekerja dalam tim (non-team structure)35Persiapan RCA.TugasBuat kalimat sederhana untuk mendefinisikan:A. satu masalah Kejadian SentinelB. satu masalah Kejadian Nyaris Cedera (near miss)(worksheet 2)Lakukan identifikasi sistem yang mempunyai kecenderungan berisiko (worksheet 3)

36Persiapan RCA.Menyusun rencana kerja tim dan mekanisme pelaporan(worksheet 4 sd 6)Setelah masalah dirumuskan, maka tim dapat mulai menyusun rencana kerja awal bagi tim unuk melakukan investigasi KS dengan menggunakan RCALangkah pertama adalah menetapkan tujuan:What are we trying to accomplish ?37Persiapan RCA.Quality improvement processModel NolanApa yang ingin kita capai?

Bagaimana kita tahu bahwa perubahanyang dilakukan adalah perbaikan ?

Perubahan apa yang dapat kita lakukanyang hasilnya adalah perbaikan? PDCAAimsMeasurementsPlanned change38Persiapan RCA.Pernyataan tujuanTujuan kami adalah untuk meningkatkan proses yang akan menurunkan terjadinya risiko terjadinya KS (..sebutkan). Proses kajian yang akan kami lakukan mulai dari(sebutkan)..dan akan berakhir dengan.(sebutkan).. Dengan melakukan proses kajian tersebut, kami berharap akan dapat meningkatkan .. dari ..% menjadi %39Persiapan RCA.Tujuan kami adalah untuk meningkatkan kualitas kajian risiko bunuh diri pada saat penerimaan pasien. Proses dimulai ketika pasien diterima di IGD dan berakhir ketika kajian risiko bunuh diri telah dilakukan dengan tepat dan pasien ditetapkan pada tingkat pelayanan tertentu. Dengan bekerja pada proses ini, kami berharap akan meningkatkan efektivitas kajian risiko bunuh diri dan mencapai kajian risiko yang tepat pada saat penerimaan pasien menjadi 95 % s/d 100 %40Persiapan RCA.Tujuan kami adalah meningkatkan efektivitas komunikasi informasi terkait dengan permintaan order obat bagi pasien. Proses dimulai ketika perawat menerima order pemberian obat dari dokter di bangsal perawatan dan berakhir ketika obat diberikan dengan benar dan tepat kepada pasien dengan cara pemberian yang tepat, waktu yang tepat, frekuensi yang tepat, rute yang tepat. Dengan meningkatkan proses tersebut kami berharap akan meningkatkan akurasi dan ketepatan waktu pemberian obat kepada pasien yang tepat.41Persiapan RCA.Rencana kerja tim secara garis besar meliputiPerumusan KS dan identifikasi penyebab langsung dan penyebab yang menjadi latar belakangPengumpulan dan kajian data tentang penyebab Menyusun disain dan rencana implementasi perubahan sementaraIdentifikasi akar penyebabMerencanakan perbaikanUji coba, implementasi, pengukuran keberhasilan perbaikan.42Persiapan RCA.Mempelajari masalahMengumpulkan informasi yang terkait dengan KS atau KNCPerhatikan waktu untuk mengumpulkan informasi: lakukan sedekat mungkin dengan waktu kejadianAwali dengan individu-individu yang terkait langsung dengan kejadianPerhatikan metoda untuk pengumpulan data/informasi

43Persiapan RCA.Cara mengumpulkan data/informasiVideo taping, audiotaping thd wawancara yang dilakukan dapat menyebabkan reaksi defensifNote- taking merupakan alat efektif untuk wawancaraVideotaping, foto merupakan media untuk merekam kejadian fisik, bukti-bukti fisik

44Persiapan RCA.Media untuk merekam informasiCatatan tertulisAudiotapeFotografVideotapePerlu diperhatikan kerahasiaan45Persiapan RCA.3 jenis informasi kunciPernyataan kesaksian dan observasi dari individu yang terkait langsung dengan kejadian, maupun yang tidak terkait langsungBukti-bukti fisik yang terkait dengan kejadianBukti-bukti dokumen46Persiapan RCA.Kajian pustakaKajian pustaka dapat dilakukan untuk membantu proses analisisDengan kajian pustaka atau artikel pengalaman dari tempat lain akan membantu tim dalam melakukan analisis47Persiapan RCA.LatihanUntuk mepertajam tujuan susun (worksheet 4) Susun Susun rencana kerja tim (worksheet 5)Kumpulkan informasi (worksheet 6),

48Persiapan RCA.Lingkup RCA untuk KS spesifikLihat: matriks RCARCA.Rg.BPTPK.Gb.49Menetapkan apa yang terjadi dan mengapaPencarian penyebab langsung:Menetapkan apa yang terjadiIdentifikasi faktor-faktor proses yang berkontribusi Identifikasi faktor lain yang berkontribusi mengukur-mengumpulkan data penyebab langsung dan penyebab yang melatarbelakangiMerancang dan menerapkan rencana sementara menetapkan apa yang terjadiKegiatan ini diawali dengan tim merumuskan satu kalimat definis yang sederhana tentang apa yang terjadi atau apa yang dapat terjadiSelanjutnya merumuskan deskripsi atau definisi yang lebih rinci tentang kejadianPenjelasan ini meliputi kapan, dimana, dan bagaimana detail dari kejadianPenjelasan ini meliputi:Diskripsi singkat ttg apa yang terjadiJelaskan dimana dan mengapa terjadi: tempat, tanggal, hari dan jamIdentifikasi area atau pelayanan-pelayanan yang dipengaruhi oleh kejadianContoh:Kematian seorang pasien laki-laki dewasa usia 18 tahun akibat kebakaran dan inhalasi asap yang terjadi pada peristiwa kebakaran yang diawali dengan pasien menggunakan korek api di ruangan Unit E dimana pasien terjebak. Kejadian terjadi pada hari Jumat, tanggal 1 Januari 2009 jam 11.00 pagi. Area yang relevan pada kejadian sentinel ini adalah: pelayanan keperawatan, pelayanan medis, sekuriti, dan fasilitas fisik bangunanDalam merumuskan rincian kejadian tim harus berhati-hati untuk tidak membuat kesimpulan terlalu awal, seperti pada contoh:Seorang pasien wanita umur 80 tahun meninggal karena jatuh dari tempat tidur pada hari kamis tanggal 4 sekitar jam 2.00 3.00 pagi.Seorang pasien wanita umur 80 tahun ditemukan meninggal tergeletak di lantai pada hari kamis tanggal 4 pada jam 3 pagi.Area yang relevan untuk diteliti:Pelayanan keperawatan: sistem monitoring dan pemberian obatPeralatan: jenis tempat tidur, alarm, sistem elektrik untuk memanggil perawatKesibukan stafPendidikan staf yang melayaniFarmasi: obat yang diberikanProtokol klinis (SOP)Kalau perlu susun flow chart atau time-line dari kejadian identifikasi faktor proses yang berkontribusiRCA dilakukan dengan secara berulang menanyakan mengapaMenanyakan mengapa yang pertama bertujuan untuk mengidentifikasi apa penyebab langsung (direct or proximate cause) yang menyebabkan kejadianPenyebab langsung biasanya adalah penyebab variasi khusus (special cause variation)Jika menggunakan control chart, maka variasi dengan penyebab khusus berada di luar area limit kendaliSelanjutnya harus dicari penyebab yang menjadi latar belakang (underlying cause) terjadinya penyebab langsung.Untuk mencari penyebab yang melatar belakangi dapat dilakukan dengan menjawab pertanyaan:Proses mana saja yang terkait dengan kejadian atau yang mengarah terjadinya kejadianBagaimana tahapan dan keterkaitan antara tahapan dari proses yang dirancang, atau secara rutin dilakukan, yang terjadi dengan kejadian sentinel tsbTahapan yang mana atau keterkaitan yang mana yang terlibat, atau berkontribusi terhadap terjadinya kejadianAlat yang dapat digunakan adalah: flow chart, cause effect diagram, fmeaPenggalian lebih lanjut adalah dengan menjawab pertanyaan:Apa yang sebelumnya telah dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan pada tahapan tsb, atau keterkaitan dari tahapan-tahapan tsb ?Apa yang sebelumnya telah dilakukan untuk mencegah terjadinya oucome yang tidak diharapkan jika terjadi kesalahan pada tahapan tsb atau keterkaitan dari tahapan-tahapan tsb ?Adakah area atau pelayanan lainnya yang terkena akibatnya ?Membandingkan antara apa yang dikerjakan dengan apa yang didisain akan menunjukkan terjadinya descrepancy thd prosedur yang adaOrganisasi juga harus mengetahui apakah sistem yang ada sekarang akan mencapai luaran klinis yang diharapkanAnalisis dengan pohon masalah dapat dilakukanAnalisis terhadap barier untuk melihat apasaja yang telah dilakukan untuk mencegah terjadinya outcome klinis yang buruk atau kegagalan/kesalahanFMEA juga dapat digunakan dalam tahapan ini. Identifikasi faktor lain yang berkontribusiPada lingkungan pelayanan kesehatan, faktor yang langsung (proximate factor) diluar faktor proses dapat dikategorikan sebagai berikut: Faktor manusiaFaktor peralatan (equipment)Faktor lingkungan yang dapat dikendalikan atau tidak dapat dikendalikanFaktor lainAlat yang digunakan adalah: curah pendapat, affinity diagram, cause-effect diagram melakukan pengukuran, pengumpulan data ttg penyebab langsung dan penyebab yang melatarbelakangiPengukuran adalah proses pengumpulan dan agregasi data. Proses ini membantu mengkaji tingkat kinerja, memastikan apakah kegiatan perbaikan perlu dilakukan, dan mengkaji apakah terjadi perbaikan.Tujuan pengukuran adalah:Menyediakan data dasarMemperoleh informasi ttg proses yang akan dikaji dan diperbaikiMemastikan efektivitas kegiatan perbaikan yang direncakanUntuk memonitor stabilitas dari proses yang ada, identifikasi peluang perbaikan, identifikasi perubahan yang menghasilkan perbaikan, dan memelihari perubahanIndikator pengukuran:Rate based indicatorContinuous variable indicator, contoh: peningkatan berat badan pada pemberian nutrisi parentral merancang dan menerapkan perbaikan sementaraKalau penyebab langsung telah ditemukan, maka tim dapat segera melakukan tindakan secara langsung dan segera untuk mengatasi penyebab langsung.Pada rencana perbaikan sementara ini harus jelas: apa yang akan dilakukan, siapa yang bertanggung jawab, kapan, dan bagaimana dikerjakan.Dapat disusun bagan Gantt untuk menyusun rencana tindakan perbaikan sementaraLatihan, tugas Worsheet: 7.

Worsheet 7. Merinci peristiwa yang terjadi.

Menetapkan akar penyebab peristiwaMengidentifikasi sistem yang terkaitMemilih akar penyebab yang paling utamaMemastikan akar penyebab masalah MENGIDENTIFIKASI sistem yang terkait Memilih akar penyebab yang paling utama Memastikan akar penyebab masalah

mengidentifikasi sistem yang terkaitDengan menggunakan worksheet 8: lakukan identifikasi penyebab yang paling mungkin:Proses mana yang terkaitLangkah-langkah dalam proses yang sesuai dengan disainLangkah-langkah yang berkontribusi thd terjadinya peristiwaApa saja upaya yang sudah dilakukan untuk mencegah terjadinya peristiwaUpaya perlindungan (barier) yang sudah dilakukan untuk mencegah terjadinya peristiwaArea lain atau sistem lain yang terkena dampak dari peristiwa tsbDengan menggunakan worksheet 9, lakukan identifikasi sistem-sistem yang terkait, meliputi:Faktor sdmFaktor sarana dan prasaranFaktor lingkungan yang bisa dikendalikanFaktor lingkungan yang tidak bisa dikendalikanFaktor-faktor lain Dengan memperhatikan worksheet 9, lakukan analisis dengan diagram tulang ikan Memilih akar penyebab yang paling utamaLangkah 11. Memastikan akar penyebab masalahGunakan worksheet 8 untuk menetapkan penyebab mendasar:Dari worksheet yang sebelumnya uraikan:Penyebab langsungPenyebab yang mendasar (akar penyebab)Pilih 3 5 akar penyebab masalah, masukkan dalam worksheet 9, selanjutnya susun rencana perbaikan dengan menggunakan worksheet 10.

Evaluasi terhadap kegiatan perbaikan yang direncanakanMenetapkan kriteria untuk evaluasiLakukan ranking thd kegiatan-kegiatan yang direncanakan FMEA dapat membantu proses iniPertimbangkan dampak yang terjadi untuk kegiatan yang direncanakan thd organisasi:Terhadap proses organisasi: area yang lain, proses yang lain, projek yang lain, Apakah dibutuhkan perubahan di tempat lain, Apakah akan menambah beban tanggung jawabTerhadap sumber daya: keuangan, sumberdaya yang lain yang dibutuhkan, dan bagaimana mendapatkannya.Penjadualan: time frame, dampak pada jadual yang lain, bagaimana mengatasinya, dan pelatihan apa yang dibutuhkan

68Rg.RCA.BPTPK.Gb.Pastikan rencana diterima oleh manajemen:Atribut rencana yang acceptable:Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan untuk mereduksi risikoMengidentifikasi siapa yang bertanggungjawab untuk implementasiMengidentifikasi kapan akan dilakukanMengidentifikasi bagaimana menilai efektifitas kegiatan yang akan dilakukanLaksanakan kegiatan:Kalau perlu lakukan uji cobaMetoda pelaksanaan:Metoda scientific: Plan the change, test the change, study the effect, implement changePDCACritical path (clinical pathway)69Rg.RCA.BPTPK.Gb.Mengembangkan pengukuran efektivitas:Pengukuran merupakan bagian integral dari tiap tahapan dari siklus PDCASusun instrumen untuk mengukur efektivitasTetapkan indikator dan target yang akan dicapaiTetapkan siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pengukuranLakukan penilaian terhadap implementasi perbaikan dengan beberapa metoda:Internal comparisonPembandingan dengan tempat lain (data agregat)Pembandingan dengan clinical pathwayPengurkuran terhadap target yang ditetapkan70Rg.RCA.BPTPK.Gb.Lakukan kegiatan tambahan jika diperlukan: komunikasi, standardisasi, rolling out.Mengkomunikasikan hasil:Kepada siapa, apakah seluruh jajaran organisasi, atau spesifik unit tertentuBagaimana caranya/media untuk mengkomunikasikan hasil

71Rg.RCA.BPTPK.Gb.TugasWorksheet 11: Mengintegrasikan Rencana Perubahan,Worksheet 12: Mengidentifikasi Penghalang Perubahan dan solusinya. Worksheet 13: merancang rencana penilaianWorksheet 14: Mengevaluasi sasaran dan tujuan72Rg.RCA.BPTPK.Gb.Langkah yang akan diambilTanggal penyelesaianLokasi pelaksanaanPenanggung jawabLain-lainMonitoringIndikator yang dipakaiEvaluasiWorksheet :11.73Rg.RCA.BPTPK.Gb.