PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO. TU.02.02/B31.3.1/027/II/2014

No. Rekam Medis RSHS : 0001354833

----------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Renaldi Prasetya M.Kes, dokter bedah Orthopedi dan traumatologi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, atas nama tim dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), dr. Rizal, SpOT, sehubungan dengan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR KOTA BESAR BANDUNG, tertanggal sebelas bulan Pebruari tahun dua ribu lima belas, Nomor: B/01/II/2015/Reskrim, yang ditandatangani oleh ARIS RESMANA, SH, pangkat AIPTU, NRP 71110199, surat diserahkan oleh CECEP RUSMANA, pangkat BRIPKA, NRP 82030700, maka kami laporkan hasil pemeriksaan dan perawatan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, terhadap korban yang menurut surat tersebut: ------------------------------------------------------------------------------Nama : TEGUH HARIMAN---------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl.lahir : Bandung,06 Maret 1991--------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Pelajar------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------------------- Alamat : Kp. Legok Rt. 02 Rw. 01 kel Ciburial Girang Kec. Lembang Kabupaten Bandung Barat-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------I. Pemeriksaan Fisik------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan fisik pada saat pasien datang pada tanggal dua puluh empat bulan Maret tahun dua ribu

empat belas :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I.1 Keadaan umum :----------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Kesadaran : baik (tingkat kesadaran lima belas dari skala lima belas).--------------------------------- Tanda-tanda vital :---------------------------------------------------------------------------------------------------

Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa (normal). ------------ Pernafasan dua puluh empat kali per menit (normal).------------------------------------------------ Denyut delapan puluh delapan kali per menit (normal). ---------------------------------------------

I.2 Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Refleks cahaya kanan dan kiri positif, pupil bulat isokor.---------------------------------------------- Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telinga kiri depan : terdapat luka lecet, tepat di garis tengah, berukuran tiga sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, dengan dasar lapisan bawah kulit, disertai perdarahan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telinga kiri belakang : tepat di garis tengah, berukuran tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter, dengan dasar lapisan bawah kulit, disertai perdarahan. -----------------------------

I.3 Dada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk dan gerak kanan dan kiri simetris. ---------------------------------------------------------------------- Paru-paru : dalam batas normal----------------------------------------------------------------------------------

I.4 Lengan dan tangan kiri :------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada lengan kiri bawah, terdapat luka terbuka, berukuran lima belas sentimeter kali delapan

sentimeter kali nol koma lima sentimeter,dengan dasar otot, sudut tajam, batas tegas, tepi rata.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada tangan kiri, terdapat luka terbuka, berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dengan dasar lapisan bawah kulit, sudut tajam, batas tegas, tepi jelas --

II. Penatalaksanaan---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pasien menolak untuk dilakukan tindakan operasi penjahitan di ruang operasi setelah diberi penjelasan dan menolak untuk dilakukan perawatan di RSUP Dr. Hasan Sadikin dengan alasan biayaPada pasien dilakukan :-------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pemberian obat penahan nyeri melalui suntikan pembuluh balik, pemberian obat antibiotik melalui suntikan pembuluh balik, pemberian obat anti tetanus melalui suntikan ke otot----------

- Dilakukan pembersihan luka, penjahitan berjumlah lima belas di ruang instalasi gawat darurat------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

1

------------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR NO. TU.02.02/B31.3.1/027/II/2015III. Kesimpulan--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap seorang laki – laki, berusia empat puluh tahun, berkebangsaan Indonesia.---------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan pasien mengalami luka lecet di telinga kiri depan, dan telinga kiri belakang, dan luka terbuka di lengan dan tangan kiri yang sesuai dengan akibat trauma tajam-------------------------Korban ditangani di IGD pada tanggal sebelas Januari dua ribu lima belas, dikonsulkan ke dokter bedah ortopedi dan traumatologi, diobservasi tanda - tanda vital dan pasien menolak untuk dilakukan tindakan operasi penjahitan di ruang operasi, dilakukan pemberian pembersih luka dan lima belas jahitan di ruang instalasi gawat darurat--------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter tersebut di atas,Dokter SMF Kedokteran Forensik Dokter bedah Orthopedi dan traumatologidan Medikolegal

Dr. Yoni Fuadah Syukriani, dr., M.Si., SpF.,DFM dr. Renaldi Prasetya M.KesNIP 197006031997032010 SIP. 445/5829-Dinkes/276-SIP-PPDS-DVM/VIII/10

2