DUKUNGAN REGULASI DALAM PENGUATAN PPK PRIMER SEBAGAI

GATE KEEPER

Yulita Hendrartini

Universitas Gadjah Mada

POTENSI KENAIKAN BIAYA YANG MENGANCAM SUSTAINABILITAS JKN

• Peran gate keeper masih lemah rujukan berjenjang belum efektif

• Pola tarif provider yang belum “pas” khususnya kapitasi

• Moral Hazard peserta adverse selection

• Moral hazard PPK upcoding dll

• Demografi penduduk semakin banyak usila

1.6 Perkembangan FKTP: Masih Terjadi

Gap

Sumber data: BPJS Kesehatan, Des 2014, Komparasi thd standar 1: 5.000

Kecukupan FKTP masih merupakan tantangan di berbagai propinsi jika dikaitkan dgn standar FKTP untuk peserta

Bagaimana kompetensi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dalam melayani peserta JKN?

4

Jenis layanan Tahun Kasus (juta) Biaya (Rp trilyun) Unit cost (Rp)

RJTL* Juli 2015 21,8 6,2 281.397

RITL** Juli 2015 3,5 16,4 4.658.508

*RJTL = Rawat jalan tingkat lanjutan **RITL = Rawat inap tingkat lanjutan

Berapa kasus & biaya di RS yang disebabkan belum optimalnya kompetensi dokter di FKTP?

SUMBER : BPJS, 2015

Sumber:Laporan Hasil Kajian Sistem, pengelolaan dana kapitasi pada FKTP milik pemerintahdaerah, Direktorat Penelitian dan Pengembangan,KPK Tahun 2014

1. Membangun perangkat yang digunakan oleh FKTP agar indikator kinerja yang

ditetapkan oleh Kemenkes dapat diukur secara periodik 2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan dan menyerahkannya kepada Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk pelaksanaan monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang.

3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di daerah dalam memonitoring FKTP di

wilayahnya. Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk segera memasang aplikasi P-care di seluruh FKTP termasuk memonitoring penggunaannya.

9 RekomendasiKPK untuk BPJS Kesehatan berkaitan Jaminan Pelayanan Kesehatan Primer MONITORING EVALUASI

MENCIPTAKAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN YANG LEBIH HANDAL 1. Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang dibangun BPJS di tingkatFKTP berjalan

MENINGKATKANPEMAHAMANDAN KOMPETENSIPETUGAS KESEHATANDI DAERAH 1. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan kepada Dinkes dan petugas puskesmas yang melibatkan semua pemangku kepentingan

2. Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang dilakukan sebagai indikator

kinerja tiap kantor cabang

3. 4.

3

2. BPJS di tiap daerah membangun saluran pengaduan masyarakat terkait pelayanan di FKTP dan mensosialisasikannya Permenkes no. 24 tahun 2015 tentang Penilaian FKTP berprestasi

Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes setempat Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman FKTP dan kepuasan FKTP ke BPJS Kesehatan Perdir BPJS Kesehatan nomor 095 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Optimalisasi Pelayanan Primer

PERMASALAHAN DI PPK 1

• Rasio PPK 1 dengan peserta belum memadai

• Penyebaran dokter di PPK 1 belum sesuai kebutuhan

• Pemanfaatan dana kapitasi belum sesuai belum bisa mendorong peningkatan mutu layanan

• Kompetensi PPK 1 dalam menangani 155 diagnosis masih perlu diringkatkan

UU dan Peraturan yang terkait dengan Pelayanan Primer dalam JKN

1. UU NO.40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

2. UU NO 24 TAHUN 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

3. PERPRES NO.12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

4. PERPRES NO.111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERTURAN PRESIDEN NO.12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

5. PERATURAN BPJS KESEHATAN NO.1 TAHUN 2014 TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

7. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

8. PERPRES NO 32 TAHUN 2014 TENTANG PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI PADA FASKES PRIMER MILIK PEMERINTAH DAERAH

9. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN KESEHATAN DAN DUKUNGAN BIAYA OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH

10.PERATURAN BPJS KESEHATAN NO.2 TAHUN 2015 TENTANG NORMA PENETAPAN BESARAN KAPITASI DAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

11.PERATURAN BPJS KESEHATAN NO.3 TAHUN 2015 TENTANG NORMA PENETAPAN BESARAN KAPITASI DAN PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

IMPLEMENTASI KAPITASI DI PUSKESMAS SELAMA JKN 2 THN

apakah pemerintah sudah cukup memberikan

perhatian dan kompensasi atas jasa

pelayanan yang diberikan oleh SDM

kesehatan di Puskesmas? Bagaimana

pengawasan mutu Puskesmas ?

Apakah akses ke FKTP lebih baik baik ?

Apakah sarana dan obat2an lebih

terjamin ?

Apakah pelayanan di Puskesmas lebih

baik baik ?

Kendala Pemanfaatan dana Kapitasi

• Kepesertaan

– Validitas kepesertaan

• Mekanisme

– Mekanisme atau alur pelaksanaan anggaran sesuai sumber dana

• Perencanaan

– Belum terpadu dg program/kegiatan…program2 prioritas…… PKTP

• Kesiapan PPK1

– SDM pengelola administrasi yg banyak menggunakan tenaga teknis

• Koordinasi PPK, Dinkes Kab/Kota, Prov, Kemkes dan BPJS

– Belum bersinergi …… harmonis

PENETAPAN BESARAN TARIF KAPITASI BERBASIS 4. KOMITMEN PELAYANAN : - ANGKA KONTAK - RNS - KUNJUNGAN PROLANIS

P PERMENKES 59 THN 2014

Pasal 4

TARIF KAPITASI FKTP

NORMA KAPITASI PE N ENETA PAN BESARAN TARIF

KAPITASI : 1. SDM* : JUMLAH DR & DRG RASIO DR : PESERTA WAKTU YAN 2. SARPRAS 3. LINGKUP YAN

KESEPAKATAN BPJSK – ASOSIASI FASKES

10

Indikator Kinerja kapitasi

ANGKA KONTAK KOMUNIKASI PESERTA

RASIO RUJUKAN NON SPESIALISTIK

ANGKA PERINDAHAN PESERTA KE FKTP LAIN

RASIO PROLANIS BERKUNJUNG KE FKTP

INDIKATOR MUTLAK

INDIKATOR PILIHAN

NORMA KAPITASI TAHUN 2014

RS D

Pratama

6000 5500 5000 4500 3500 3000 10000 8000 2000

Dokter Umum

a.1 orang √ √ √

b.Minimal 2 orang √ √ √

Dokter Gigi √ √ √ √ √

Bidang/Perawat Laboratorium Sederhana Apotik/Pelayanan Obat

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

Perawat gigi

√

KetersediaanSumber Daya Puskesmas / Klinik DPP DRG

Ketersediaan Dokter Umum di FKTP

• Ketersediaan dokter umum di FKTP non tertinggal > FKTP tertinggal • Ketersediaan dokter umum di klinik pratama > Puskesmas

Walaupun peserta JKN di Puskesmas sangat

banyak, sebagian besar Puskesmas justru masih

memiliki satu dokter umum, bahkan ada

beberapa Puskesmas yang tidak memiliki

dokter umum

No NamaIndikator TargetIndikator ZONAAMAN

TargetIndikator ZONAPRESTASI

1 Angkakontak >150permil >250permil

2 Rasiorujukanrawatjalannonspesialistik <5% <1%

3 Rasiopeserta ProlanisrutinberkunjungkeFKTP

>50% >90%

Indikator Pemenuhan Komitmen Layanan

21

Perdir BPJS Kesehatan nomor 095 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Optimalisasi Pelayanan Primer QI- 9 Alasan pemilihan indikator komitmen layanan FKTP adalah:

1. Indikator yang dapat meningkatkan kepuasan peserta,yaitu kontak pertama

2. Indikator yang dapat meningkatkan

kualitas pelayanan tingkat pertama dan merasionalkan biaya pelayanan, yaitu pelayanan non spesialistik dan Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) oleh FKTP

Permenkes no. 24 tahun 2015 tentang Penilaian FKTP berprestasi Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Dari 10 indikator instrumen penilaian FKTP

(Permenkes 24 tahun 2015) dan 9 indikator kualitas (QI-9) Perdir BPJS No 95 Tahun 2014, dipilih3 indikator, yaitu: 1. angka kontak komunikasi,

2. rasio rujukan rawat jalan non spesialistik dan 3. rasio peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP

ZONA AMAN (100%) Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN

Kapitasi 100% dari norma kapitasi yang ditetapkan

90% 80% 75%

Terpenuhi 2 indikator Zona AMAN

Kapitasi 90% dari norma kapitasi yang ditetapkan Terpenuhi 1 indikator Zona AMAN

Kapitasi 80% dari norma kapitasi yang ditetapkan Tidak Terpenuhi 3 indikator Zona AMAN

Kapitasi 75% dari norma kapitasi yang ditetapkan

ZONA PRESTASI UTAMA ZONA PRESTASI MADYA ZONA PRESTASI PRATAMA

Notes: • •

Jika penyesuaian besaran tarif kapitasi lebih rendah/maksimal dari standar tarif kapitasi minimal/maksimal sesuai Permenkes 59 tahun 2014 maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi minimal/maksimal. Apabila pencapaian kapitasi sudah maksimal dan selama 6 bulan berturut indikator komitmen layanan BAIK, maka dapat diberi reward dalam bentuk peningkatan kompetensi

Pencapaian Indikator Komitmen Layanan

Terpenuhi 3 indikator Zona PRESTASI

Kapitasi 115% dari norma kapitasi yang ditetapkan Terpenuhi 2 indikator Zona PRESTASI

Kapitasi 110% dari norma kapitasi yang ditetapkan Terpenuhi 1 indikator Zona PRESTASI

Kapitasi 105% dari norma kapitasi yang ditetapkan

22

PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

• ANGKA KONTAK – Akses peserta ke FKTP (variasi geografis)

– Pengetahuan peserta

• ANGKA KUNJUNGAN PROLANIS – Data prolanis

– Target Prolanis (dasar ??)

– Ketersediaan dr primer

• RUJUKAN NON SPESIALISTIK – Kompetensi dr primer

Angka Kontak di FKTP

• Angka kontak di FKTP daerah non tertinggal > daerah tertinggal • DPP daerah non tertinggal memiliki angka kontak tertinggi (261,8‰)

ZONA AMAN : 150/1000

Rasio Peserta Krhonis di FKTP

• Rasio peserta kronis tertinggi di daerah tertinggal dijumpai di dokter praktek perorangan

• Rasio peserta kronis tertinggi di daerah non tertinggal ditemui di klinik pratama dan Puskesmas

KESIMPULAN

• Regulasi untuk mendorong peran PPK I sebagai gate keeper sudah cukup memadai, namun masih dibutuhkan peraturan yang lebih operasional sebagai pedoman di lapangan

• Masih diperlukan regulasi untuk mendorong pemerataan PPK I untuk mendukung implementasi JKN. – Insentif khusus / besaran kapitasi yang berbeda