DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY

1. DEFINISI

Duchenne Muscular Dystrophy adalah penyakit progresif heriditer terkait seks dengan transmisi resesif. Oleh karena itu, penyakit ini sering terlihat pada anak laki-laki (atau perempuan dengan gangguan kromosom seks). Mempengaruhi setiap 1 dari 3500 kelahiran laki-laki. Kelemahan otot ringan dan kram-kram antara gejala yang sering bermanifestasi pada wanita yang menjadi karier.

Kerusakan gen terjadi pada lokus p21 pada kromosom X. Hal ini menyebabkan kegagalan untuk mengkode gen bagi penghasilan protein distrofin, gen dan protein yang penting dalam menjaga integritas sel-sel otot jantung dan otot-otot skeletal. Tanpa distrofin sel-sel otot akan mengalami kerusakan seperti kebocoran sel membran, kerusakan serat otot, dan penggantian oleh jaringan lemak.

2. EPIDEMIOLOGI

Duchenne muscular dystrophy (DMD) is one of the most frequent X-chromosome-linked recessive disorders, occurring in 1 in every 3500 male births.

Duchenne muscular dystrophy (DMD) adalah salah satu gangguan gen resesif kromosom X yang paling sering, yang terjadi pada 1 dari setiap 3500 kelahiran laki-laki.

3. FUNGSI DYSTROFIN

Dystrophin normally resides in skeletal, cardiac and smooth muscles and is also present in much lower amounts in the brain and peripheral nerves of several species. In both muscles and neurons, dystrophin is found in the plasma membrane and is enriched at the myotendinous junction and at the postsynaptic membrane of the neuromuscular junctions. Dystrophin is a cytoskeletal protein that binds to actin and interacts with a dystrophin–glycoprotein complex (DGC) which bridges the cytoskeleton, the basal lamina and the plasma membrane. The DGC is made up of integral and peripheral membrane proteins organized into three distinct entities: dystroglycan, sarcoglycan and syntrophin.

Distrofin biasanya berada di otot skeletal, otot jantung dan otot polos dan juga hadir dalam jumlah yang jauh lebih rendah di otak dan saraf perifer. Dalam otot dan neuron, distrofin ditemukan dalam membran plasma dan diperkaya di persimpangan myotendinous dan pada membran postsynaptic dari persimpangan neuromuskular. Distrofin adalah protein cytoskeletal yang mengikat aktin dan berinteraksi dengan distrofin-glikoprotein kompleks (DGC) yang menjembatani sitoskeleton, lamina basal dan membran plasma. DGC terdiri dari protein membran integral dan perifer yang disusun menjadi tiga zat yang berbeda: dystroglycan, sarcoglycan dan syntrophin.

In DMD, dystrophin is absent from skeletal and cardiac muscles. In 80% of patients with BMD, dystrophin is expressed in truncated forms and is detected as a protein of smaller size. The dystrophin gene in over half of patients with DMD and BMD has partial deletions, with the majority of deletions occurring in 2-kb region in the middle.

Pada pasien DMD, distrofin tidak ada dalam otot skeletal dan otot jantung. Pada 80% pasien dengan Becker Muscular Dystrophy (BMD),protein distrofin dihasilkan dalam bentuk terpotong dan

terdeteksi sebagai protein dari ukuran yang lebih kecil. Gen distrofin di lebih dari separuh pasien dengan DMD dan BMD memiliki penghapusan parsial, dengan mayoritas penghapusan terjadi di wilayah 2-kb di tengah.

Dystrophin binds to a large oligomeric complex of proteins and glycolproteins known as the Dystrophin-Glycoprotein Complex (DGC).

Distrofin berikatan dengan kompleks oligomer protein dan glycolproteins yang dikenal sebagai distrofin-Glycoprotein Complex (DGC).

The muscular dystrophies arising from mutations in a-, b- and g-sarcoglycans are now classified as limb girdle muscular dystrophy (LGMD). Sarcoglycans are muscle-specific integral membrane components of the DGC. LGMD is characterized by loss of the entire sarcoglycan complex from the sarcolemma membrane. One sarcoglycan may destabilize the complex and/or increase susceptibilityto proteolysis during biosynthesis and assembly.

Distrofi otot yang timbul dari mutasi pada a-, b- dan g-sarcoglycans sekarang diklasifikasikan sebagai Limb Girdle Muscular Dystrophy (LGMD). Sarcoglycans merupakan komponen integral khusus membran otot dari DGC. LGMD ditandai dengan hilangnya seluruh kompleks sarcoglycan dari membran sarcolemma. Satu sarcoglycan dapat menggoyahkan kompleks dan / atau meningkatkan kerentanan untuk proteolisis selama biosintesis dan proses pengolahan.

Thus the loss of sarcoglycan contributes to the dysfunction of dystrophin which in turn causes the loss of muscles structural integrity.

Dengan demikian hilangnya sarcoglycan berkontribusi terhadap disfungsi distrofin yang akan memberi efek hilangnya integritas struktural otot.

In general, patients with DMD and BMD suggests that certain missing structure in dystrophin are necessary for normal function of the protein in skeletal muscle, and a mutation or deletion that results in the loss of any component of these terminal domains results in DMD.

Secara umum, pasien dengan DMD dan BMD menunjukkan bahwa kehilangan struktur tertentu dalam distrofin yang diperlukan untuk protein tersebut berfungsi secara normal dalam otot rangka, dan mutasi atau penghapusan yang mengakibatkan hilangnya komponen terminal dalam domain ini menyebabkan penyakit DMD.

4. PATOMEKANISM

Dystrophin has a major structural role in muscle as it links the internal cytoskeleton to the extracellular matrix. The amino-terminus of dystrophin binds to F-actin and the carboxyl terminus to the dystrophin-associated protein complex (DAPC) at the sarcolemma (Fig 2; Blake et al, 2002). The DAPC includes the dystroglycans, sarcoglycans, integrins and caveolin, and mutations in any of these components cause autosomally inherited muscular dystrophies (Dalkilic & Kunkel, 2003). The DAPC is destabilized when dystrophin is absent, which results in diminished levels of the member proteins (Straub et al, 1997). This in turn leads to progressive fibre damage and membrane leakage. The DAPC has a signalling role, the loss of which also contributes to pathogenesis (Blake et al, 2002). DMD patients are usually wheelchair-bound by 12 years of age and die of respiratory failure in their late teens or early twenties. Many boys have an abnormal electrocardiogram by the age of 18, indicating that any therapeutic agent must also target the diaphragm and cardiac muscle.

Distrofin memiliki peran struktural utama dalam otot karena menghubungkan sitoskeleton internal dengan matriks ekstraselular. Amino-terminus dari distrofin berikatan dengan F-aktin dan ujung karboksil ke Dystrophyn Assosciated Protein Complex (DAPC) di sarcolemma. DAPC termasuk dystroglycans, sarcoglycans, integrin dan caveolin, dan mutasi pada salah satu komponen tersebut menyebabkan distrofi otot autosomal heriditer. DAPC menjadi tidak stabil ketika distrofin tidak ada, menyebabkan kuantiti protein seanggkatannya berkurang. Hal ini kemudian menyebabkan kerusakan serat progresif dan kebocoran membran. DAPC juga berperan dalam menghantar sinyal, kerusakannya juga berhubung kait dengan patogenesis DMD. Pasien DMD biasanya ketergantungan dengan kursi roda menjelang umur 12 tahun dan meninggal akibat dari gagal pernapasan di akhir usia belasan tahun atau awal dua puluhan. Banyak anak laki-laki memiliki elektrokardiogram abnormal pada usia 18 tahun, ini menunjukkan bahwa setiap agen terapeutic harus menargetkan juga diafragma dan otot jantung.

5. GEJALA KLINIS

The condition is usually unsuspected until the child start to walk. The child has difficulty to stand and to climb stairs, cannot run properly and falls frequently. Weakness begins in the proximal muscles of the lower limbs and progresses distally. GBS affects particularly the glutei, quadriceps and the tibialis anterior, giving rise to a wide base stance and gait with the feet in equines, the pelvis tilted forwards, the back arched in lordosis and the neck extended.

Kondisi ini biasanya tidak terduga sampai anak mulai berjalan. Anak memiliki kesulitan untuk berdiri dan memanjat tangga, tidak dapat berjalan dengan baik dan sering jatuh. Kelemahan bermula pada otot proksimal tungkai bawah kemudian progress secara distal. DMD mempengaruhi terutama otot glutei, paha depan dan tibialis anterior, sehingga menyebabkan pasien berdiri dengan postur kaki terbuka lebar dan berjalan dengan kaki dalam keaadaan equines, panggul miring ke depan, bagian belakang melengkung berbentuk lordosis dan leher sepertinya memanjang.

The calf muscles look bulky, but this is due to fat and the pseudohypertrophy belies the obvious weakness. Gowers’ sign is a characteristic feature of GBS. The child rises from the floor by climbing up his own leg. This is due to weakness of the gluteus maximus and thigh muscle. There are also delays in development milestones such as independent walking and language.

Otot betis terlihat besar, tapi ini karena lemak dan pseudohipertrofi sehinggamenyebabkan kelemahan yang jelas terselindung. Tanda Gowers 'adalah fitur karakteristik DMD. Anak naik dari lantai dengan memanjat kakinya sendiri. Hal ini disebabkan oleh otot gluteus maximus dan otot paha yang lemah. Ada juga keterlambatan perkembangan anak seperti sulit berjalan sendiri dan hambatan bahasa.

Shoulder girdle weakness follows around 5 years after the clinical onset of the disease, causing the patient to have difficulty using the crutches. Facial muscle follows later. By 10 years old usually the boy becomes dependant on a wheelchair because of the inability to walk. As the disease progress, the spinal column deteriorates rapidly with the development of scoliosis and, subsequently, further deterioration in lung function.

Cardiopulmonary failure is usually the cause of death.

Kelemahan bahu/tungkai atas terjadi sekitar 5 tahun setelah onset klinis penyakit, menyebabkan pasien mengalami kesulitan menggunakan kruk(crutches). Berikutnya kemudian otot wajah. Menjelang umur 10 tahun biasanya anak menjadi ketergantungan pada kursi roda karena ketidakmampuan untuk berjalan. Semakin penyakit berlanjut, tulang belakang mulai memburuk dengan cepat dan menyebabkan scoliosis yang, kemudian, lanjutannya fungsi paru-paru memburuk.

Penyebab kematian biasanya kegagalan cardiopulmonary.

6. DIAGNOSIS

The aim of diagnosis is to provide an accurate and prompt diagnosis. This allows initiation of appropriate interventions, continuing support and education. Suspicion of DMD is usually triggered in one of three ways. Diagnosis is usually based on the clinical features, family history and the observation of abnormal muscle function in a male child. By testing for serum creatinine phosphokinase levels which are 200-300 times the normal in the early stages of the disease (and also elevated, but less so, in female carriers), or after the discovery of increased transaminases (aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase which are produced by muscles as well as liver cells). Confirmation is achieved by muscle biopsy and genetic testing with a DNA polymerase chain reaction.

Tujuan diagnosis adalah untuk memberikan diagnosis yang akurat dan cepat. Hal ini memungkinkan inisiasi intervensi yang tepat, melanjutkan dukungan dan pendidikan. Dugaan DMD biasanya dipicu di salah satu dari tiga cara. Diagnosis biasanya didasarkan pada gambaran klinis, riwayat keluarga, dan pengamatan fungsi otot yang abnormal pada anak laki-laki. Seterusnya dengan pengujian untuk tingkat fosfokinase serum kreatinin yang 200-300 kali lebih tinggi dari normal pada tahap awal penyakit ini (dan juga meningkat, tapi tidak terlalu tinggi, perempuan yanf menjadi karier), atau setelah ditemukannya peningkatan transaminase (AST dan alanine aminotransferase yang diproduksi oleh otot-otot serta sel-sel hati). Konfirmasi dicapai dengan biopsi otot dan pengujian genetik dengan polymerase chain reaction (PCR) DNA.

Muscle biopsyA biopsy is a procedure to take a tiny sample of muscle to be examined under a microscope.A biopsy is only needed if the first genetic test returns with a negative result. This occurs in about one-third (30%) of cases. The procedure is done in the clinic and takes about 20 minutes. The sample is usually taken from the thigh muscle (quadriceps). First the area is ‘frozen’ or numbed with a local anesthetic. Then the doctor makes a tiny cut (incision) and removes a sample of muscle with a needle. The incision is closed with a stitch that will need to be removed in a few days.

biopsi ototBiopsi otot adalah prosedur pengambil sampel kecil dari otot untuk diperiksa di bawah mikroskop. Biopsi hanya diperlukan jika tes genetik pertama kembali dengan hasil negatif. Hal ini terjadi pada sekitar sepertiga (30%) kasus. Prosedur ini dilakukan di klinik dan memakan waktu sekitar 20 menit. Sampel biasanya diambil dari otot paha (paha depan). Pertama daerah ini 'beku' atau dibius dengan bius lokal. Kemudian dokter membuat luka kecil (sayatan) dan mengambil sampel otot dengan jarum. Sayatan ditutup dengan jahitan yang akan dibuka dalam beberapa hari.

The key tests done on the muscle biopsy for DMD are immunocytochemistry and immunoblotting for

dystrophin, and should be interpreted by an experienced neuromuscular pathologist.7–9 A muscle biopsy can provide information on the amount and molecular size of dystrophin, as long as the

protein is present.7–9,12,44 Differentiating total and partial absence of dystrophin can help to

distinguish DMD from a milder dystrophinopathy phenotype.7–9,12,44 Electron microscopy is not required to confi rm DMD.

Tes yang dilakukan pada biopsi otot untuk DMD adalah immunocytochemistry dan imunoblotting untuk distrofin, dan harus diinterpretasikan oleh ahli patologis yang berpengalaman. Biopsi otot dapat memberikan informasi tentang jumlah dan ukuran molekul distrofin, dengan syarat molekul protein harus ada dalam sampel. Dengan membedakan adanya total dan parsial distrofin dapat membantu untuk membedakan DMD dengan penyakit dystrophinopathy phenotype ringan yang lain. Mikroskop elektron tidak diperlukan untuk mengenal pasti penyakit DMD.

DNA TestingThe genetic tests commonly used to identify dystrophin mutations are multiplex PCR, multiplex ligation-dependent probe amplifi cation, single-condition amplifi cation/internal primer, and multiplex amplifiable probe hybridisation. Multiplex PCR is widely available and the least expensive, but only detects deletions and does not cover the whole gene, so that a deletion might not always be fully characterised. Multiplex ligation-dependent probe amplifi cation and amplifiable probe hybridisation will detect deletions and duplications and cover all exons, and single-condition amplification/internal primer will detect deletions and provide sequence data. None of these techniques is universally available. If analysis by one or more of these techniques leads to the identification and full characterisation of a dystrophin mutation, then no further testing is required. If deletion/ duplication testing is negative, then dystrophin gene sequencing should be done to look for point mutations or small deletions/insertions. Full characterisation of the mutation (deletion endpoints or exact position of any point mutation) is required to allow correlation of the predicted effect of the mutation on the reading frame of the gene, which is the major determinant of the phenotypic variability seen in dystrophinopathy, as well as to determine eligibility for the mutation-specifi c treatments currently in trials.

Pengujian DNATes genetik yang umum digunakan untuk mengidentifikasi mutasi distrofin adalah multiplex PCR, multiplex ligation-dependent probe amplification, single condition amplification /internal primer dan multipleks amplifiable probe hybridisation. Multiplex PCR tersedia secara luas dan merupakan antara tes genetic paling murah, tetapi hanya mendeteksi penghapusan dan tidak mencakup seluruh gen, sehingga penghapusan mungkin tidak selalu sepenuhnya ditandai. Multiplex ligation dependent probe amplification dan amplifiable probe hybridisation akan mendeteksi penghapusan dan duplikasi dan mencakup semua exon, dan single condition amplification /internal primer akan mendeteksi penghapusan dan menyediakan data sekuens. Tidak satu pun dari teknik ini tersedia secara meluas.Jika analisis dari satu atau semua teknik ini mengarah pada identifikasi dan karakterisasi penuh mutasi distrofin, maka tidak ada pengujian lebih lanjut yang diperlukan. Jika pengujian penghapusan / duplikasi negatif, maka sequencing gen distrofin harus dilakukan untuk mencari mutasi titik atau penghapusan / insersi kecil. Karakterisasi penuh mutasi (endpoint penghapusan atau posisi yang tepat dari setiap titik mutasi) diperlukan untuk memungkinkan korelasi efek prediksi mutasi pada frame pembacaan gen, yang merupakan penentu utama dari variabilitas fenotipik yang terlihat di dystrophinopathy, serta untuk menentukan kelayakan untuk perawatan khusus mutasi gen saat ini yang masih dalam fase uji coba.

PENATALAKSANAAN

-gene replacement therapy-

One problem that might be encountered during the expression of a previously missing gene product is the onset of an immunological reaction. However, recent investigations suggest that this should not be a problem in humans because of revertant fibres, which are muscle fibres that express a smaller, but functional, dystrophin protein due to exonskipping. To be effective, it is necessary to have long-term delivery of the missing gene, or persistent gene correction, in the vast majority of muscle fibres of a DMD patient (approximately 20% of the total body mass). On average, an injection into muscle will transducer cells only within a couple of centimetres of the injection site. This suggests that multiple injections would be required for the treatment of a whole muscle (for example, hundreds of injections for the heart or diaphragm), which is not a realistic prospect. The approach of using either viruses or plasmids to deliverdystrophin sequences has made significant progress. Advances in viral delivery, such as functional dystrophin mini- and microgenes and gutted vectors with large insert capacity and lowered immunogenicity, have led to good results in mdx mice. One study reported 52% of fibres expressing dystrophin after one year, and another showed that around 40% of muscle function improvement can occur if 25–30% of fibres express dystrophin. Recent exciting results show that theadeno-associated virus type 6 (AAV-6) serotype provides very efficient delivery to many muscles by administration through the tail vein.

Terapi penggantian genSatu masalah yang mungkin ditemui selama ekspresi produk gen yang sebelumnya hilang adalah timbulnya reaksi imunologis. Namun, peneletian terbaru menunjukkan bahwa ini seharusnya tidak menjadi masalah pada manusia karena serat reversi, yang merupakan serat otot yang mengekpresikan, protein distrofin kecil, tapi fungsional karena ekson skipping. Agar efektif, maka adalah perlu untuk memiliki pengiriman jangka panjang gen yang hilang, atau koreksi gen yang persisten, dalam sebagian besar dari serat otot pasien DMD (sekitar 20% dari total massa tubuh). Rata-rata, suntikan ke dalam otot akan mentransduser sel hanya dalam beberapa sentimeter dari tempat suntikan. Hal ini menunjukkan bahwa beberapa suntikan akan diperlukan untuk pengobatan keseluruhan otot (misalnya, ratusan suntikan untuk jantung atau diafragma), yang bukan merupakan prospek yang realistis. Pendekatan baik menggunakan virus atau plasmid untuk mengirim urutan distrofin telah membuat kemajuan yang signifikan. Kemajuan dalam pengiriman virus, seperti distrofin fungsional mini- dan microgenes dan vektor dengan kapasitas insert besar dan penurunan imunogenisitas, telah memberikan hasil yang baik pada tikus mdx. Satu studi melaporkan 52% dari serat mengekspresikan distrofin setelah satu tahun, dan satu lagi menunjukkan bahwa sekitar 40% dari peningkatan fungsi otot dapat terjadi jika 25-30% dari serat otot mengekspresikan distrofin. Hasil menarik baru-baru ini menunjukkan bahwa serotipe adeno-associated virus tipe 6 (AAV-6) memberikan pengiriman yang sangat efisien ke banyak otot dengan pemberian melalui vena ekor tikus.

Myoblast transplantationThe regenerative capacity of muscle means that during the early phases of DMD pathology, the fusion of resident myoblasts (or satellite cells) leads to the formation of new muscle fibres, but eventually the skeletal muscle is replaced by connective tissue as the proliferative potential of satellite cells is exhausted. Therefore, the delivery of normal or genetically modified myogenic and satellite cells (both devoted to the myogenic lineage) or stem cellshave been explored as potential therapies. Despite initial promising results for myoblast transfer into mdx muscle, most human clinical trials have given disappointing results due to a lack of cell survival, immune rejection and limited dispersal.

Some researchers used donor myoblasts to perform 25 injections into the tibialis anterior muscle of three immunosuppressed DMD patients in a 1-cm3 region.After four weeks, biopsies at the injected site showed thatbetween 6.8% and 11% of donor cells expressed dystrophin.

Transplantasi myoblastKapasitas regeneratif otot berarti bahwa selama fase awal patologi DMD, fusi myoblasts lokal (atau sel satelit) mengarah pada pembentukan serat otot baru, tapi akhirnya otot rangka digantikan oleh jaringan ikat sebagai akibat dari potensi proliferasi sel satelit yang berkurang. Oleh karena itu, pengiriman sel myogenic dan sel satelit baik yang normal atau yang dimodifikasi secara genetik (kedua-dua dikhususkan untuk lineage myogenic) atau sel induk telah dieksplorasi sebagai terapi potensial. Meskipun awalnya hasil transfer myoblast ke otot mdx adalah bagus, sebagian besar uji coba klinis pada manusia telah memberikan hasil yang mengecewakan karena kurangnya kelangsungan hidup sel, penolakan kekebalan tubuh dan penyebaran yang terbatas.Beberapa peneliti menggunakan myoblasts donor untuk melakukan 25 suntikan ke dalam otot tibialis anterior dari tiga pasien DMD dengan imunosupresi pada region 1-cm3 . Setelah empat minggu, biopsi di situs suntikkan menunjukkan bahwa terdapat antara 6,8% dan 11% dari sel donor mengekspresikan distrofin.

Glucocorticoids Glucocorticoids are the only medication currently available that slows the decline in muscle strength and function in DMD, which in turn reduces the risk of scoliosis and stabilises pulmonary function. Cardiac function might also improve, with limited data to date indicating a slower decline in echocardiographic measures of cardiac dysfunction, although these measures are not necessarily predictive of the delay in cardiac symptoms, signs, or cardiac-related mortality. Initial RCTs in patients treated with prednisone for up to 6 months showed an improvement in muscle strength, with 0·75 mg/kg daily having the most favourable profi le. Use of a higher dose of 1·5 mg/kg daily

was no more eff ective, and a lower dose of 0·3 mg/kg daily was less beneficial. Daily administration

was more effective than treatment on alternate days. Prednisolone is often used in Europe instead of prednisone. Deflazacort, a similar glucocorticoid available in many countries, but not currently approved for use by the US Food and Drug Administration or the CDC in the USA, has been shown to have a similar efficacy at a daily dose of 0·9 mg/kg and has a slightly different chronic risk profile.Subsequent longer term studies on the use of prednisone/prednisolone and deflazacort have focused more on their effect in prolonging ambulation than on the short-term improvement in

strength (ie, decline in motor function still occurs, but more slowly). More recently, continued treatment after the patient becomes non-ambulatory has also shown reduction in the risk of progressive scoliosis and stabilisation of pulmonary function test variables.

GlukokortikoidGlukokortikoid adalah satu-satunya obat yang tersedia saat ini yang memperlambat penurunan kekuatan dan fungsi otot pada pasien DMD, yang kemudiannya mengurangi risiko scoliosis dan menstabilkan fungsi paru. Fungsi jantung juga dapat meningkat, dengan data yang terbatas sampai saat ini melalui ekkardiografi menunjukkan penurunan disfungsi jantung yang lebih lambat, meskipun langkah-langkah ini belum tentu mampu memprediksi keterlambatan gejala jantung, tanda-tanda, atau kematian terkait kondisi jantung. RCT awal pada pasien yang diobati dengan prednison sampai 6 bulan menunjukkan peningkatan kekuatan otot, dengan dosis 0 .75 mg / kg sehari paling optimum. Penggunaan dosis yang lebih tinggi dari 1.5 mg / kg sehari-hari tidak meberi kesan yang lebih effektik, dan dosis yang lebih rendah dari 0.3 mg / kg sehari kurang menguntungkan. Pengobatan setiap hari lebih efektif daripada pengobatan pada hari-hari tertentu. Prednisolon sering digunakan di Eropa berbanding prednison. Deflazacort, sebuah glukokortikoid serupa yang tersedia di banyak negara, namun saat ini tidak disetujui untuk digunakan oleh US Food

and Drug Administration atau CDC di Amerika Serikat, telah terbukti memiliki khasiat yang sama dengan dosis harian sebanyak 0 .9 mg / kg dan memiliki profil risiko kronis yang sedikit berbeda.Selanjutnya studi jangka panjang pada penggunaan prednison / prednisolon dan deflazacort lebih terfokus pada efeknya dalam memperpanjang ambulasi dari pada perbaikan jangka pendek dalam kekuatan (yaitu, penurunan fungsi motorik masih terjadi, tapi lebih lambat). Baru-baru ini, lanjutan perawatan setelah pasien menjadi non-ambulatory juga menunjukkan penurunan risiko scoliosis progresif dan stabilisasi variabel tes fungsi paru.

KOMPLIKASI

Komplikasi distrofi otot biasanya termasuk ketergantungan kursi roda dini pada pasien yang mengalami luka ringan musculoskeletal (misalnya, keseleo pergelangan kaki) dan mereka yang bergerak. Imobilisasi lama memperburuk kelemahan klinis yang disebabkan oleh MD dan akhirnya menghasilkan status tidak berdaya pasien.