7/25/2019 DRAFT FORMULIR RESUME PASIEN RAWAT JALAN 13.6.16 belum fix.docx

1/3

FORMULIR RESUME PASIEN RAWAT JALAN/ SUMMARY

LIST

RSUD RA. KARTINI JEPARA

Nama :

No. Rekam Medis :

Tana! La"i# :

A!ama$ :

Pe#%&a"an A!ama$ :

RIWAYAT RAWAT INAP DAN OPERASI(Tulis tanggal,ruang rawat inap, nama tindakan operasi dan tanggal

operasi)

RIWAYATALER'I :

T'L NAMA DOKTER DIA'NOSIS(Diisi diagnosa rawat jalan dan

rawat inap yang berbeda)

KET

7/25/2019 DRAFT FORMULIR RESUME PASIEN RAWAT JALAN 13.6.16 belum fix.docx

2/3

T'L NAMA DOKTER DIA'NOSIS(Diisi diagnosa rawat jalan dan

rawat inap yang berbeda)

KET

7/25/2019 DRAFT FORMULIR RESUME PASIEN RAWAT JALAN 13.6.16 belum fix.docx

3/3