Download - Responsi Kasus HEPATOMA
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
1/19
0
LAPORAN KASUS
HEPATOMA
Pembimbing :
Dr. Andy Purnomo, SpPD
Disusun Oleh :
Yusuf (07020084)
KEPANITERIAAN KLINIK BAGIAN/SMF INTERNA
RSU HAJI SURABAYA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2012
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
2/19
1
RESPONSI KASUS BAGIAN INTERNA
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : Dr. Andy Purnomo, SpPD
Disusun Oleh : Yusuf (07020084)
A. IDENTITAS PASIEN1. Nama : Tn. Soffan Ssoffa2. Umur : 65 Tahun3. Jenis Kelamin : Laki-laki4. Agama : Islam5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia6. Alamat : Tembok Gede Vi/6, Surabaya7. No. Register : 4912248. Tanggal MRS : 22 Febuary 2012
B. ANAMNESA1. Keluhan utama : Keluar darah saat BAB2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang dengan keluhan utama keluar darah saat BAB sejak
2 minggu yang lalu, darah berwarna merah segar dan menetes dari anus
saat pasien BAB, jumlah darah cukup banyak terutama saat pasien
mengejan dan berhenti beberapa saat kemudian saat pasien berhenti
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
3/19
2
mengejan. Paasien mengatakan bahwa terdapat benjolan yang keluar dari
anus sejak 2 minggu yang lalu bersamaan dengan keluarnya darah dari
anus. Benjolan tersebut keluar saat pasien mengejan dan tidak dapat
masuk kembali ketika pasien berhenti mengejan, sehingga pasien harus
memasukkan benjolan tersebut dengan bantuan jari tangan. Sebelumnya,
tidak ada nyeri di anus pasien, sejak 4 hari SMRS pasien mengeluh nyeri
di daerah anus, nyeri bertambah saat pasien sedang BAB, nyeri cenut-
cenut bercampur perih. Nyeri juga bertambah saat pasien duduk. Pasien
mengaku bahwa tidak suka makan makanan pedas dan sayur. Pasien
belum berobat sama sekali untuk sakitnya saat ini.
Pasien juga mengeluh BAB warna hitam sejak 1 minggu yang lalu,
1 hari bisa sampai 3-4 kali dengan jumlah sedikit-sedikit, warnanya hitam
pekat seperti petis dengan bau yang busuk agak amis, konsistensi lembek.
Tidak ada lendir, namun ada darah yang mengucur saat pasien mengejan.
Selain itu perut pasien membesar
Keluhan lain berupa penurunan berat badan yang dirasakan sekitar 1 bulan
ini, berat badan turun hingga kurang lebih 10 kg. Hal ini juga didukung oleh nafsu
makan pasien yang juga berkurang, ini disebabkan karena pasien mengeluh susah
untuk menelan makan dan setiap kali makan sedikit saja perut sudah tersa penuh.
Kencing terlihat seperti teh sudah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi dan
volume normal, tidak ada nyeri maupun panas waktu kencing, tidak terdapat batu
BAB lancar dan normal, tidak ada darah, warna kuning, tidak ada diare.
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
4/19
3
Badan terasa lemas, tidak ada demam, tidak ada nyeri tulang maupun sendi
Tidak ada sesak nafas, batuk pilek tidak ada, pusing juga tidak dirasakan
oleh pasien
Pasien belum pernah berobat ke dokter
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Pernah sakit Tipes 1 bulan yang lalu Hipertensi disangkal DM disangkal Sakit kuning disangkal Pernah operasi sinusitis 2 tahun yang lalu
4. Riwayat penyakit Sosial (RPS)Sering minum-minuman jamu
Sering minum obat antibiotik
Riwayat meminum alkohol di sangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK1. Vital Sign
KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi : 116x/menit RR : 20 x/menit temp ax : 36,5C
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
5/19
4
BB : 50 kg2. Status Interna
Kepala / leher : An (-), Ik (+), Cya (-), Dysp (-) Thorak
Inspeksi : Normochest simetris, Retraksi (-)
Palpasi : Simetris, Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/-
CORInspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : batas jantung paru normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
AbdomenInspeksi : Cembung simetris
Palpasi : Supel , hepar membesar, kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae, nyeri tekan (+), ujung tumpul,
tepi rata
Perkusi : Tympani, hepar membesar kurang lebih 6 cm,
Undulasi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ , Edema -/-/-/- , Cyanosis (-)
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
6/19
5
D. ASSESMENTSuspek HEPATOMA
E. PLANNINGa. Diagnosa
- Lab : DL, Hbs Ag, Anti HCV, LFT, SG, Bilirubin, Globulin- Radiologi : USG abdomen, CT scan Abdomen
b. Terapi- Non medikamentosa :
Bed rest total
- Medikamentosa :Diet TKTP ektra hepatosol 2200 cc
Inf. Kalbamin : D5 1:1 / 24 jam
Drip Livola 5 amp / D5 500 cc / 12 jam
Inj. Cefotaxime 3x1 gr
Inj. Pantoprazole 1x40 mg
Inj. Ondancentron 2x4 mg
Metioson 3x1 tab
-Operatif : tak ada indikasi untuk dilakukan operasi
c. Monitoring- GCS- Vital sign- Keluhan sekarang, maupun keluhan tambahan
d. Edukasi
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
7/19
6
- Menjelaskan kepada pasien penyebab,pengobatan dan prognosapenyakit
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
8/19
7
Tanggal 23 februari 2012
S O A P
Nyeri perut Mual + Muntah BAK normal,
warna masih
agak seperti
teh
BAB normal
Vital Sign
KU : Lemah TD : 100/60 mmHgNadi: 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,7C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/-
S. Hepatoma
dd hepatitis
Dx
-DL-LFT-SG-Bilirubin-Globulin-Tx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Drip Livola 5amp / D5 500
cc / 12 jam
4. Inj. Cefotaxime3x1 gr
5. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
6. Inj.Ondancentron
2x4 mg
7. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
9/19
8
HASIL LAB
Hb 12.4
Lekosit 16.420
Hematokrit 36.8
Trombosit 393.000
Kalium 4.4
Natrium 133
Chlorida 99
BUN 29
Creatinin serum 1.6
Bilirubin direct 3.80
Bilirubin indirect 1.03
Bilirubin total 4.83
SGOT 423
SGPT 230
Albumin 3.0
Globulin 3.3
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
10/19
9
Tanggal 24 februari 2012
S O A P
Nyeri perut Mual + Muntah +,
tiap kali
makan
BAK normal BAB normal
Vital Sign
KU : Lemah TD : 100/70 mmHgNadi: 112x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 37C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/- ,
S. Hepatoma
dd hepatitis
Dx
-Profil lipidTx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Drip Livola 5amp / D5 500
cc / 12 jam
4. Inj. Cefotaxime3x1 gr
5. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
6. Inj.Ondancentron
2x4 mg
7. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
11/19
10
Tanggal 25 februari 2012
S O A P
Nyeri kepalabelakang
Nyeri perut Mual + Muntah +,
tiap kali
makan
BAK normal,warna masih
agak seperti
teh
BAB normal
Vital Sign
KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi: 120x/menit RR : 24 x/menit Suhu: 37.2C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/-
S. Hepatoma
dd hepatitis
Dx
-Profil lipidTx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Drip Livola 5amp / D5 500
cc / 12 jam
4. Inj. Cefotaxime3x1 gr
5. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
6. Inj.Ondancentron
2x4 mg
7. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
12/19
11
HASIL LAB :
Trigliserida 194
Total cholesterol 141
LDL cholesterol (di
ulang 3 hari lagi)
HDL cholesterol (di
ulang 3 hari lagi)
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
13/19
12
Tanggal 27 februari 2012
S O A P
Nyeri perut Mual + Muntah +,
tiap kali
makan
BAK normal,warna masih
agak seperti
teh
BAB normal
Vital Sign
KU : Lemah TD : 110/70 mmHgNadi: 118x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,5C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/- ,
S. Hepatoma
dd hepatitis
Dx
-
Tx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Drip Livola 5amp / D5 500
cc / 12 jam
4. Inj. Cefotaxime3x1 gr
5. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
6. Inj.Ondancentron
2x4 mg
7. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
14/19
13
Tanggal 28 februari 2012
S O A P
Nyeri perut Mual + BAK normal BAB normal Pusing Susah tidur
malam
Vital Sign
KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi: 116x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,5C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/- ,
S. Hepatoma Dx
-USG AbdomenTx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Drip Livola 5amp / D5 500
cc / 12 jam
4. Inj. Cefotaxime3x1 gr
5. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
6. Inj.Ondancentron
2x4 mg
7. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
15/19
14
Tanggal 29 februari 2012
S O A P
Nyeri perut Mual + Nyeri dada BAK normal BAB normal Nafsu makan
turun
Vital Sign
KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi: 116x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,5C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/- ,
S. Hepatoma Dx
-USG AbdomenTx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Drip Livola 5amp / D5 500
cc / 12 jam
4. Inj. Cefotaxime3x1 gr
5. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
6. Inj.Ondancentron
2x4 mg
7. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
16/19
15
Tanggal 1 Maret 2012
S O A P
Nyeri perut Mual + BAK normal BAB normal Pusing Nafsu makan
turun
Vital Sign
KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi: 116x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,5C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/- ,
S. Hepatoma Dx
-Tunggu hasilUSG
Tx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Inj. Cefotaxime3x1 gr
4. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
5. Inj.Ondancentron
2x4 mg
6. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
17/19
16
Tanggal 2 Maret 2012
S O A P
Nyeri perut Mual + BAK normal,
warna masih
agak seperti
teh
BAB normal
Vital Sign
KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi: 116x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,5C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/-
S. Hepatoma
dd hepatitis
Dx
-Tx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Inj. Cefotaxime3x1 gr
4. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
5. Inj.Ondancentron
2x4 mg
6. Metioson 3x1tab
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
18/19
17
HASIL USG
Hepar ukuran
membesar, intensitas
echoparencym
heterogen, sudut tumpul,
tepi regular, porta flow
normal, vena hepatika
normal, reguler, tak ada
pelebaran IHBD/EHBD,
tampak multiple mass
kistik lobus kana kiri
diameter 9 cm, 1,9 cm,
14 cm, tepi irreguler,
batas tak tegas
Yang lain dalam batas
normal
Kesimpulan : multiple
massa kistik hepar lobus
kanan kiri
-
7/27/2019 Responsi Kasus HEPATOMA
19/19
18
Tanggal 3 Maret 2012
S O A P
Nyeri peruttembus ke
belakang
Mual + BAK normal BAB normal Pusing
meningkat
Vital Sign
KU : Lemah TD : 120/80 mmHgNadi: 116x/menit RR : 20 x/menit Suhu: 36,5C Kepala / leher :A (-), I (+), C (-), D (-)
ThorakNormochest, simetris,
Retraksi (-), Sonor +/+,
Vesikuler +/+, Ronkhi -
/-, Whizing -/-, S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)
AbdomenCembung simetris,
Supel , hepar membesar,
kurang lebih 4 jari di
bawah arcus costae,
nyeri tekan (+), ujung
tumpul, tepi rata,
Tympani, hepar
membesar kurang lebih
6 cm, Bising Usus (+)
normal
Ekstremitas :Akral Hangat +/+/+/+ ,
Edema -/-/-/- ,
S. Hepatoma Dx
-CT Scanabdomen
dengan kontras
-Biopsi heparTx
1. Diit TKTP1900 kkal / hari
ekstrahepatosol
lola 2 x 200 cc
2. Inf. Calbamin :D5 1:1 / 24 jam
3. Inj. Cefotaxime3x1 gr
4. Inj.Pantoprazole
1x40 mg
5. Inj.Ondancentron
2x4 mg
6. Metioson 3x1tab