POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Identitas :

Nama

: An AM

Usia

: 6 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar SD

Alamat

: Babat-Lamongan

Nama Orang Tua: Tn M/Ny P

Usia

: 35 tahun/32 tahun

Pekerjaan ayah: SwastaPendidikan

: SMA

Pekerjaan Ibu

: IRT

Pendidikan

: SMA

Tgl periksa

: 11 November 2014

Pkl

: 11.15 WIB

Summary Of DatabaseClue and cueProblem ListInitial DxPlanning

DiagnosisTherapyMonitoringEducation

An. AM, 6 thn, laki-laki, BB 15 kg

Anamnesis (Aloanamnesis:Ibu)

Keluhan Utama : Panas RPS : Panas mendadak sejak 5 hari yang lalu (Hari ke-5), panas naik turun, awalnya hanya panas sumer tapi semakin hari semakin tinggi, panas berkurang setelah diberi paracetamol, tapi naik lagi, selain itu pasien juga mengeluh muntah-muntah, sehari bisa 2x, muntah isi makanan dan minuman yang dikonsumsi, pasien juga mengeluh nyeri perut, semakin nyeri jika ditekan, sudah 4 hari SMRS tidak BAB sama sekali, BAK masih baik, tidak ada nyeri saat BAK, pasien mengeluhkan pusing sejak panas. Sejak panas, pasien tidak kejang atau terjadi penurunan kesadaran, tidak ada sesak, tidak mimisan, tidak batuk atau pilek. Pada pasien juga tidak muncul bintik-bintik kemerahan di kulit. Selama sakit, nafsu makan menurun tetapi masih mau minum. RPD : tidak pernah panas seperti ini sebelumnya, hanya demam biasa RPK: tidak ada yg sakit seperti ini dikeluarga RPSos: pasien tidak pernah berkunjung ke luar kota atau luar pulau sebelum sakit Riw alergi: pasien akan timbul merah-merah seperti biduren jika makan ikan-ikan laut (khususnya ikan tongkol) Riw Imunisasi : LengkapBCG 1x (2 bulan)

Hep B 3x (0, 1, 6)

DPT 3x (2, 4, 6)

Polio 4x (0, 2, 4, 6)

Campak 1x (18 bulan)

Riw Persalinan: Lahir spontan pervaginam, ditolong bidan rumah, cukup bulan, ketuban jernih, langsung menangis, BBL 4000 gram Riw tumbang: baik sesuai dengan usianya

Riw nutrisi : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, lalu dilanjutkan susu formula dan nasi sampai sekarangTanda-tanda Vital:

KU : lemahNadi: 154x/menit, cepat dan regulerTD: 95/72 mmHg

RR: 24x/menitT: 38,1 CAntropometri:

BB: 15 Kg.TB : 110 cm

Status Gizi terlampir

Pemeriksaan fisik :

Kepala/Leher: a-/i-/c-/d-, mata cowong-, mukosa mulut kering-, lidah kotor -, napas cuping hidung -, pembesaran KGB -ThoraxPulmo:

I: Simetris, ret +/+

P: massa -, nyeri -P: Sonor

A:Ves/ves, Rh-/-, wh-/-Cor :

I: Ictus cordis tak tampak

P: Ictus cordis tak kuat angkat

P: batas jantung dbn

A: S1 S2 tungga, murmur -, gallop -

Abdomen:

I: Flat

A: BU+ normal

P: Soepel, H/L ttb

P: Timpani, met -Ekstrimitas:

Akral DBM, CRT