DINAS KESEHATAN KOTA MATARAMPUSKESMAS TANJUNG KARANG

Jalan Sultan Salahudin Batu Dawa, Telpon (0370) 633970

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Irmawati AMd.kep

NIP. : 198807192010012003

Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 19 Juli 2013

Nomor : / PKM/ BOK / VII / 2013

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat

diperoleh bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO U R A I A N J U M L A H1. Kegiatan Pendataan Jumlah Siswa SMP/SMA Sasaran

PenjaringanRp. 150.000

J U M L A H Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke

Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Puskesmas Tanjung Karang, 19 Juli 2013 Mengetahui / Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas Tanjung Karang yang melakukan Perjalanan Dinas

dr. Hj. Wiwin Nurhasida Irmawati AMd. Kep NIP. 19700213 200112 2 002 NIP. 198807192010012003

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAMPUSKESMAS TANJUNG KARANG

Jalan Sultan Salahudin Batu Dawa, Telpon (0370) 633970

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Irmawati AMd.kep

NIP. : 198807192010012003

Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 18 Sepetember 2013

Nomor : / PKM/ BOK /IX / 2013

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat

diperoleh bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO U R A I A N J U M L A H1. Kegiatan Penjaringan SMP Rp. 1200.000

J U M L A H Rp. 1200.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke

Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Puskesmas Tanjung Karang, 18 September 2013 Mengetahui / Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas Tanjung Karang yang melakukan Perjalanan Dinas

dr. Hj. Wiwin Nurhasida Irmawati AMd. Kep NIP. 19700213 200112 2 002 NIP. 198807192010012003

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAMPUSKESMAS TANJUNG KARANG

Jalan Sultan Salahudin Batu Dawa, Telpon (0370) 633970

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Asmaini

NIP. : -

Jabatan : Kader Bendega

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 16 September 2012

Nomor : / PKM.BOK / 03 / X / 2012

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat

diperoleh bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO U R A I A N J U M L A H1. Pemeriksaan Kontak Serumah Kasus TB Rp. 30.000,-

J U M L A H Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke

Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Puskesmas Tanjung Karang, 16 September 2012Mengetahui / Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas Tanjung Karang Yang melakukan Perjalan Dinas

dr. Hj. Wiwin Nurhasida AsmainiNIP. 19700213 200112 2 002