Download - PBL Skenario 3 Hemofilia
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
1/26
Kelompok A-7
Ketua : Daniel Bramantyo 1102010063
Sekertaris : Khansa Haura 1102010144
Anggota : Dimas Mochamad Z 1102009084Aditya Maulana 1102010007
Afghan Gerta Majid 1102010009
Aminah Alaydrus 1102010018
Annisha Kartika 1102010029
Atika Qisty Desmawan 1102010040
Bidari Asriassifa 1102010049
Dyana Pastria Utami 1102010084
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
2/26
Bengkak Pada Sendi Lutut
Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun di bawa orangtuanya ke RS Yarsi dengan keluhan bengkak pada sendilutut kanan sejak satu minggu yang lalu. Pasien sulit untukberjalan karena nyeri. Sejak kecil pasien sering mengeluhtimbul bercak kebiruan di kulit bila terkena benturan. Riwayatkelainan yang sama di temukan pada adik laki-laki dari ibupasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalambatas normal, terdapat hemarthrosis pada regio genu dextradan nyeri pada pergerakan, hematoma pada regio crurissinistra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan HB11g/dl Leukosit 6000 u/l dan trombosit 210.000 u/l. Masaperdarahan, masa protrombin (PT) dan kadar fibrinogen
normal, masa pembekuan (CT), masa tromboplastin parsialteraktivasi (activated partial tromboplastin time (aPTT))memanjang. Dokter menganjurkan untuk pemeriksaan kadarfaktor pembekuan untuk menegakan diagnosis pasti.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
3/26
L.I 1.1 Memahami dan
Menjelaskan Hemostasis L.O 1. Mekanisme Hemostasis
Ada beberapa system yang berperan di dalam hemostasis yaitusystem vaskuler, trombosit dan pembekuan darah.
Langkah-langkah dalam hemostasis untuk berjalan normal :
a) hemostasis primer : pembentukan primary platelet plug
b) hemostasis sekunder : pembentukan fibrin melaluicoagulation cascade
c) hemostasis tersier : pembentukan plasmin, fibrinolysis yangmenyebabkan lisis dari fibrin setelah dinding vaskulermengalami reparasi sempurna sehingga pembuluh darahkembali paten.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
4/26
Pembuluh darah yang terpotong atau robek akan segeraberkonstriksi akibat respons vaskuler inheren terhadapcedera dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh rangsangsimpatis. Konstriksi ini akan memperlambat aliran darahmelalui defek sehingga pengeluaran darah dapatdiperkecil. Karena permukaan endotel (bagian dalam)
pembuluh saling menekan satu sama lain akibat spasmevaskular awal ini, endotel tersebut menjadi lengket danmelekat satu sama lain, kemudian menutup pembuluhyang rusak. Tindakan fisik ini saja tidak cukup untuksecara total mencegah pengeluaran darah selanjutnya,tetapi penting untuk memperkecil pengeluaran darah dari
pembuluh yang rusak sampai tindakan-tindakanhemostatik lainnya mampu menyumbat defek tersebut
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
5/26
Trombosit dalam keadaan normal tidak melekat padapermukaan endotel pembuluh darah; tetapi apabilalapisan dalam ini rusak akibat cedera pembuluh, trombositakan melekat ke kolagen yang terpajan, yaitu proteinfibrosa yang terdapat di jaringan ikat dibawahnya. Setelahberkumpul di tempat cedera tersebut, trombosit
mengeluarkan beberapa zat kimia penting dari granulasimpanan mereka, di antaranya adalah adenosin difosfat(ADP)yang menyebabkan permukaan trombosit dalamsirkulasi yang lewat menjadi lengket dan melekat kelapisan trombosit yang pertama. Trombosit yang barumelekat ini mengeluarkan lebih banyak ADP, sehingga
lebih banyak lagi trombosit yang melekat, dan demikianseterusnya. Dengan demikian, sumbat trombosit cepatterbentuk di tempat cedera melalui mekanisme umpanbalik positif.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
6/26
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
7/26
Koagulasi darah (pembekuan darah) adalah transformasi darahdari cairan menjadi gel padat. Pembentukan suatu bekuan diatas sumbat trombosit memperkuat dan menunjang sumbat,memperkuat tambalan yang menutupi lubang di pembuluh.
Selain itu, seiring dengan memadatnya darah di sekitar defekpembuluh, darah tidak lagi dapat mengalir. Koagulasi adalahmekanisme hemostatik tubuh yang paling kuat, dan hal inidiperlukan untuk menghentikan perdarahan dari semua defek,kecuali defek kecil.
Langkah terakhir dalam pembentukan bekuan adalah
perubahan fibrinogensuatu protein plasma besar yang larutdan dihasilkan oleh hati serta dalam keadaan normal selaluterdapat di plasmamenjadi fibrin (molekul berbentuk benangyang tidak larut). Perubahan menjadi fibrin ini dikatalisasi olehenzim trombin di tempat pembuluh yang mengalami cedera.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
8/26
LO. 1.2. Faktor faktor yang
mempengaruhi hemostasis
Secara keseluruhan, terdapat 12 faktor pembekuan plasma yang ikutserta dalam langkah-langkah esensial yang berakhir denganperubahan fibrinogen menjadi jaring fibril yang stabil. Faktor-faktor inidiberi nama dengan angka-angka Romawi sesuai urutan penemuanmereka, bukan urutan partisipasi dalam proses pembekuan. Sebagianbesar faktor-faktor pembekuan ini adalah protein plasma yangdisintesis oleh hati. Dalam keadaan normal, mereka selalu terdapat didalam plasma dalam bentuk inaktif, serupa dengan fibrinogen danprotrombin. Berbeda dengan fibrinogen yang diubah menjadi serat-serat fibrin yang tidak larut, protrombin dan prekursor lainketikadiubah menjadi bentuk aktifnyabekerja sebagai enzim proteolitik(pengurai protein), yang mengaktifkan faktor spesifik lain dalamrangkaian pembekuan. Setelah faktor pertama dalam rangkaiantersebut diaktifkan, faktor tersebut kemudian mengaktifkan faktor lain,
demikian seterusnya, dalam serangkaian reaksi yang dikenal sebagaijenjang (cascade) sampai trombin mengkatalisasi perubahan akhirfibrinogen menjadi fibrin. Beberapa dari reaksi ini memerlukankeberadaan Ca+2 plasma danplatelet factor 3 (faktor trombosit/PF3)suatu fosfolipid yang dikeluarkan oleh sumbat trombosit. Dengandemikian, trombosit juga berperan dalam pembentukan darah.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
9/26
Jalur int r ins ik mencetuskan pembekuan intravaskuler sertapembekuan sampel darah dalam tabung reaksi. Semua unsur yangdiperlukan untuk menghasilkan pembekuan melalui jalur intrinsiktersedia dalam darah. Jalur ini, yang melibatkan tujuh langkah terpisah,berjalan pada saat faktor XII (faktor Hageman) diaktifkan karenaberkontak dengan kolagen yang terpajan di pembuluh yang cedera
atau permukaan benda asing, misalnya tabung reaksi kaca. Ingatlahbahwa kolagen yang terpajan tersebut juga mencetuskan agregasitrombosit. Dengan demikian, pembentukan sumbat trombosit danreaksi berantai yang menyebabkan pembentukan bekuan darah secarasimultan diaktifkan ketika suatu pembuluh mengalami cedera. Selainitu, kedua mekanisme hemostatik komplementer ini saling memperkuatsatu sama lain. Agregat trombosit mengeluarkan PF3 yang pentinguntuk jenjang pembekuan yang pada gilirannya meningkatkan agregasi
trombosit lebih lanjut.
Jalur ekstr ins ikmengambil jalan pintas dan hanya memerlukan empatlangkah. Jalur ini, yang memerlukan kontak dengan faktor-faktor
jaringan di luar darah, mengawali proses pembekuan darah yangkeluar ke jaringan. Jika mendapat trauma, jaringan mengeluarkansuatu kompleks protein yang dikenal sebagai tromboplastin jaringan.
Tromboplastin jaringan secara langsung mengaktifkan faktor Xsehingga melewatkan semua langkah pendahuluan pada jalur intrinsik.Dari titik ini, kedua jalur tersebut identik.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
10/26
Mekanisme Fibr ino l is is
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
11/26
Tabel 1-1. Faktor-faktor yang Berperan dalam Mekanisme
Pembekuan Darah
*) Istilah faktor VI tidak lagi digunakan. Apa yang semula dianggap suatu faktor VI yang
terpisah sekarang diketahui adalah bentuk aktif faktor V.
Faktor I XIIII
II
III
IV
V
VI*
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Fibrinogen
Protrombin
faktor jaringan
Ion kalsium
Proakselerin
-
Prokonvertin
Faktor antihemofilik
Plasma tromboplastin
Faktor Stuart-Power
Anteseden thromboplastin plasma
Faktor Hageman
Faktor penstabil (stabilitator) fibrin
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
12/26
LI. 2. Memahami dan
menjelaskan Hemofilia
LO. 2.1. Klasifikasi
Hemofi l iaberasal dari bahasa Yunani Kuno, yangterdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah danphilia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofi l iaadalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya
diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anaktersebut dilahirkan. Hemofilia merupakan penyakitpembekuan darah kongenital yang disebabkan karenakekurangan faktor pembekuan darah, yaitu faktor VIIIdan faktor IX yang bersifat herediter secra sex linkedrecessive pada kromosom X (Xh), faktor tersebutmerupakan protein plasma yang merupakan komponenyang sangat dibutuhkan oleh pembekuan darahkhususnya dalam pembentukan bekuan fibrin padadaerah trauma.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
13/26
Sampai saat ini di kenal 2 macam hemofilia yangditurunkan secara sex linked recessive yaitu:
Hemofilia A (hemofilia klasik), akibat defisiensi
atau disfungsi faktor pembekuan VIII (F VIIIC) Hemofilia B (christmast disease) akibat
defisiensi atau disfungsi F XI
Sedangkan hemofilia C merupakan penyakitperdarahan akibat kekurangan faktor XI yangditurunkan secara autosomal recessive padakromosom 4q32q35.
Legg mengklasifikasikan hemofiliaberdasarkankadar atau aktivitas faktor pembekuan (FVIII/FIX)
dalam plasma. Kadar pembekuan normal 0,5-1,5U/dl. Sedangkan hemoofilia dikatakan berat jikafaktor pembekuan 5%.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
14/26
Hubungan aktivitas FVIII dan FIX denganmanifestasi perdarahan
PCB = POST CIRCUMCISIONAL BLEEDING
ICH = INTERCRANIAL HEMORRHAGE
Berat Sedang RinganAktifitas F8/F9 5%Usia 2thGejala neonatus Sering PCB
Kejadian ICHSering PCB
Jarang ICBTak pernah PCB
Jarang ICBPerdarahan otot
/sendiTanpa trauma Trauma ringan Trauma cukup kuat
Perdarahan ssp Resiko tinggi Resiko sedang JarangPerdarahan oral Sering Bisa terjadi Kadang terjadiPerdarahan setelah
operasiSering dan fatal Butuh bebat Operasi besar
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
15/26
LI. 2.2. Etiologi
Akibat kekurangan faktor pembekuan darah
Hingga saat ini, riwayat keluarga merupakanetiologi pertama terhadap adanya hemofilia.
20 30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasi
spontan kromosom X pada gen penyandi F VIIIatau F IX. Seorang anak laki-laki diduga
menderita hemofilia jika terdapat riwayat
perdarahan berulang (hemartrosis, hematoma)
atau riwayat perdarahan memanjang setelahtrauma atau tindakan tertentu dengan atau
tanpa riwayat keluarga.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
16/26
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
17/26
LI. 2.3. Patofisiologi
Pewarisan hemofilia ini berkaitan dengan jenis kelamin, tetapihingga 33% pasien tidak mempunyai riwayat dalam keluarga
dan terjadi akibat mutasi spontan. Gen faktor VIII terletak didekat ujung lengan panjang kromosom X (regio Xq2.6). Genini sangat besar dan terdiri dari 26 ekson. Protein faktor VIIImeliputi regio rangkap tiga A1, A2, A3 dengan homologisebesar 30% antar mereka, suatu regio rangkap dua C1C2
dan suatu dominan B yang sangat terglikosilasi, yangdibuang pada waktu faktor VIII diaktifkan oleh trombin.
Defeknya adalah tidak ada atau rendahnya kadar faktor VIIIplasma. Sekitar separuh dari pasien-pasien tersebutmengalami mutasi missense atau frameshift(geser) ataudelesi dalam gen faktor VIII. Pada yang lain, ditemukan
inversi flip-tip.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
18/26
LI. 2.4. Manifestasi
Perdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khasyang sering dijumpai pada kasus hemofilia. Perdarahandapat timbul secra spontan atau akibat trauma ringansamapai sedang serta dapat timbul saat bayi mulaibelajar merangkak. Manifestasi ini tergantung padaberatnya hemofilia (faktor pembekuan).
Tanda perdarahan yang sering dijumpai yaitu:
Hemathrosis
Hematom subkutan/intramuskular
Perdarahan mukosa mulut Perdarahan intracranial
Epistaksis
Hematuria
Pendarahan berkelanjutan pasca operasi
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
19/26
LI. 2.5. Diagnosis
Jika seorang anak laki-laki mengalami perdarahan yang tidak biasa, makadiduga dia menderita hemofilia. Pemeriksaan darah bisa menemukan adanyaperlambatan dalam proses pembekuan. Jika terjadi perlambatan, maka untukmemperkuat diagnosis serta menentukan jenis dan beratnya, dilakukanpemeriksan atas aktivitas faktor VII dan faktor IX.
Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinikdan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atauriwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalahpemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, ujipembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin time - masa protrombinplasma), APTT (activated partial thromboplastin time masa tromboplastinparsial teraktivasi) dan TT (thrombin time masa trombin). Pada hemofilia Aatau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan pemerikasaan hemostasislain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan TTdalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkanadanya gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor VIII danIX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari faktorpembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji
jalur intrinsik sistem pembekuan darah.
Diagnosis definitive ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas F VIII/ F IX, dan
jika sarana pemeriksaan sitogenik tersedia dapat dilakukan pemeriksaanpetanda gen F VIII/ F XI. Aktivitas F VIII / F IX dinyatakan dalam U/ml denhganarti aktivitas factor pembekuan darah 1 ml plasma normal adalah 100%. Nilainormal aktivitas F VIII/ F IX adalahn0,5 1,5 U/ ml atau 50 150%. Harusdiingat adalah membedakan hemophilia A dengan penyakit von Willebrand,dengan melihat rasio F VIIIc: F VIIIag dan aktivitas F vW (uji risositin) rendah.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
20/26
LI. 2.6. Diagnosis Banding
Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktormana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastingeneration test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini
tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor. Untukmengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX.Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia Baktivitas F IX rendah.
Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perludibedakan dari penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini jugadapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand
disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand.Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang,karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Disamping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan menyebabkanmasa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombositterganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaanlaboratorium menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisanormal atau memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Disamping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrandyang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masaperdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
21/26
LI. 2.7. Pemeriksaan
Kelainan laboraturium ditemukan padagangguan uji hemostatis, seperti pemanjangan
masa pembekuan (CT) dan masa
tromboplastin partial teraktivasi (aPTT),
abnormalitas uji thromboplastin generation,
dengan masa perdarahan dan masa
protrombin (PT) dalam batas normal.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
22/26
Tabel 2. Gambaran Klinis dan laboratoriumpada hemofilia A, hemofilia B
Ket: PTT: plasma protombrin time; aPTT:activated partial tromboplastin time
Hemofilia A Hemofilia BPewarisan X-linked recessive X-linked recessiveLokasi Sendi, otot, Sendi, ototPerdarahan utama Pascatrauma/operasi Pascatrauma/operasiJumlah trombosit Normal NormalWaktu perdarahn Normal NormalPPT
Normal Normal
aPTT Memanjang MemanjangF VIII C Rendah NormalF VIII AG Normal NormalF IX Normal RendahTes ristosetin Normal Normal
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
23/26
LI. 2.8. Penatalaksanaan
Terapi Suportif
Terapi Pengganti Faktor Pembekuan
Konsentrat F VIII/ F IX
Kriopesipitat AHF
1-deamino 8-D Arginin Vasopresin
(DDAVP) atau Desmopresin
Terapi Gen
Antifibrinolitik
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
24/26
LI. 2.9. Komplikasi dan prognosis
Komplikasi yang paling sering di temukan adalah artropi hemofilia, yaitupenimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilagodan tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai
rusaknya fungsi sendi. Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapatmenyebabkan sinovitis kronik akibat proses peradangan jaringan sinovial yang takkunjung henti. Sendi yang sering mengalami komplikasi adalah sendi lutut,pergelangan kaki dan siku.
Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jikatidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan faktor pembekuan darahbagi hemofilia sedang dan berat sesuai dengan macam tindakan medis itu sendiri(cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi intraabdomen/intra torakal)sedangkan perdarahan akibat trauma sehari-hari yang tersering berupahemartrosis, perdarahan intramuskular dan hematom. Perdarahan intrakranial
jarang terjadi, namun jika terjadi berakibat fatal.
Prognosis :
- Tidak dapat disembuhkan karena bersifat herediter.
- Terlambat dalam menanggulangi perdarahan akan berakibat ankilosis dankematian.
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
25/26
Daftar Pustaka
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.2006. EdisiIV. Jilid 2.Jakarta :PPFKUI
Hall, dan Guyton. 1997. Buku Ajar FisiologiKedokteran, ed. 9Jakarta: EGC
Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi, ed.6, vol 2 Jakarta: EGC
Robbins.2002. Buku Ajar PatologiAnatomi.Jakarta : EGC.
Setyabudi, Rahajuningsih D. etal.2007.Hemostasis dan Trombosis.Jakarta:Balai Penerbit FK UI
-
7/29/2019 PBL Skenario 3 Hemofilia
26/26
Terima
Kasih