Download - Case Rehab Medik
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Low Back Pain (LBP)
2.1.1 Definisi Low Back Pain (LBP)
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta
(tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke
daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri
punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh
aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).
2.2 Etiologi
1. Kelainan Kongenital
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso
(1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra
hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan
timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu,
namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra
dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina
Bifida.
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun
kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan
nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila
penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan
2. Kelainan Akibat Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo,
2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya
trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh
dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat
memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut
3. Kelainan Akibat Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada
tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah
punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian
tubuh lain (Soeharso, 1978).
Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan
jaringan antara lain:
a. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
b. Reumatism Muscular
c. Infeksi tulang, misalnya Spondilitis TBC
4. Kelainan Akibat Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada
bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan
sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan
duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006
dalam Shocker, 2008).
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan
pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan
otot (Bimariotejo, 2009).
2.3 Klasifikasi Low Back Pain (LBP)
2.3.1 Klasifikasi Menurut Perjalanan Klinik
Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi
dua jenis, yaitu:
1. Acute low back pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba
dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu.
Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena
luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat
kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot,
ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah
lumbal dan spinal dapat masih sembuhsendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal
nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa
nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset
yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi
karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
2.3.2 Klasifikasi Menurut Kerusakan Jaringan
1. LBP Viserogenik
LBP yang disebabkan oleh adanya proses patologik pada organ-organ viseral
seperti ginjal, atau organ lain yang berada didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.
Nyeri ini tidak bertambah berat dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat.
Penderita LBP viserogenik ini akan mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat
dalam upaya untuk meredakan perasan nyerinya.
2. LBP Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan LBP di bagian
dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh.
3. LBP Neurogenik
a. Neoplasma Interkanalis Spinalis
b. Araknoiditis
c. Stenosis Kanalis Spinalis
4. LBP Spondilogenik
a. Osteogenik
Biasanya, LBP yang sifatnya osteogenik ini disebabkan adanya proses
inflamasi pada tulang, seperti kasus Spondilitis akibat Tuberkulosis. Contoh lain
adalah adanya fraktur pada vertebra juga dapat menimbulkan LBP yang sifatnya
osteogenik.
b. Diskogenik
LBP diskogenik disebabkan oleh proses degenerasi. Contoh paling umum
adalah Spondilosis (Osteoartritis lumbal) dan Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis.
Pada Spondilosis, terjadi penyempitan jarak antarvertebra akibat degenerasi dan
dapat menyebabkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
interverbrale dan iritasi persendian posterior. Sedangkan pada HNP, tonjolan dari
nukleus pulposus diskus intervertebralis akibat berbagai faktor dapat menyebabkan
penekanan ada radiks saraf sehingga menimbulkan nyeri punggung bawah atau LBP.
2.4 LBP Akibat Hernia Nukleus Pulposus
2.4.1 Definisi HNP
Ada beberapa istilah untuk menyebut hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu herniated
disk, prolapsed disk, sequestred disc, protuding disc, bulging disc, ruptured disc, extruded
disc, soft disc dan slipped disc yang kesemuanya merupakan suatu keadaan dimana anulus
fibrosus beserta nukleus pulposus dari diskus intervertebralis menonjol ke dalam kanalis
spinalis.1 Meskipun dapat terjadi di mana saja pada kolumna vertebralis, HNP yang paling
sering ditemukan pada vertebra lumbalis.2,3,6,7 Pada vertebra lumbalis, HNP sebagian besar
ditemukan pada diskus intervertebralis L5 –S1 (45-50%) diikuti oleh L4-5 (40-50%) dan L3-4
(<10%). HNP pada L1-2 dan L2-3 jarang ditemukan.8
2.4.2 Etiologi
2.4.3 Faktor Risiko
2.4.4 Anatomi Pinggang
Kolumna vertebralis merupakan struktur tulang yang kompleks yang dapat dibagi
atas bagian anterior dan posterior. Bagian anterior terdiri atas serangkaian silinder korpus
vertebra yang dihubungkan oleh diskus intervertebralis dan diikat oleh ligamentum
longitudinalis anterior dan posterior. Bagian anterior ini berfungsi sebagai penyangga
beban. Bagian posterior terdiri atas pedikel dan lamina yang fungsinya sebagai penuntun
arah. Kelanjutan dari korpus vertebra ke posterior membentuk kanalis vertebralis.9-10
Kolumna vertebralis tidak merupakan suatu tiang yang lurus melainkan mempunyai
beberapa lengkung. Vertebra lumbal yang berjumlah 5 ruas membentuk lengkung yang
cembung ke depan yang disebut lordosis lumbalis.9 Diantara 2 vertebra lumbalis yang
berurutan sampai dengan antara L5-S1, terdapat 3 persendian yaitu antara 2 korpus vertebra
dan sepasang sendi yang dibentuk oleh ujung prosesus artikularis superior dan inferior
kedua korpus vertebra yang berada di atas dan di bawah diskus intervertebralis. Permukaan
sendi ini adalah bidang sagital, sehingga memungkinkan gerak fleksi dan ekstensi.4,9,10
Besarnya sudut yang dibentuk pada gerakan fleksi normal yaitu 950 dan ekstensi normal
sebesar 350. Fleksi terbesar yaitu pada sendi lumbosakral, 15-20% pada vertebra L4-5.6 Pada
gerakan fleksi ekstensi ini, nukleus pulposus berfungsi sebagai gotri (ball bearing), dimana
korpus vertebra menggelinding di atas nukleus ini. Pada saat fleksi, nuklus berpindah ke
posterior dan sebaliknya. Gerakan yang berlebihan dari anulus fibrosus dicegah oleh
nukleus pulposus.1,4,6,9 Beban gaya berat terutama mengenai segmen anterior dan hanya 10-
20% yang mengenai posterior. Daerah yang paling menyangga tubuh adalah lumbal.22
Diskus intervertebralis dihubungkan erat pada permukaan korpus vertebra oleh lempeng
kartilago hialin. Diskus intervertebralis dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan
anyaman serat-serat fibroelastik yang tersusun konsentris dan di dalamnya terdapat nukleus
pulposus, suatu serabut kolagen dan bahan mukopolisakarida yang merupakan gel koloidal
yang 80% terdiri dari air.6,9,10,11 Nukleus ini bersifat higroskopis.
Gambar 1. Penampang Diskus Intervertebralis
Bila suatu diskus dibelah, maka tampak bahwa nukleus pulposus itu akan menonjol
keluar. Hal ini menandakan bahwa nukleus terdapat dalam tekanan yang sangat besar.
Tegangan itu timbul sebagai reaksi terhadap pembebanan yang dilakukan berat badan atas
diskus-diskus intervertebralis
Ligamentum longitudinal posterior pada daerah oksipital menutupi seluruh
permukaan tulang belakang, tetapi mulai vertebra lumbal 1, ligamen ini menyempit hingga
pada vertebra lumbal 5, lebar ligamen ini hanya tinggal setengahnya. Ketahanan didaerah
posterolateral kanan dan kiri diskus semakin berkurang sehingga herniasi sering terjadi di
daerah ini. 85% HNP sering terjadi setinggi daerah L4-5 dan L5 dan S1.1,3,6,12
Gambar 2. Tegangan Pada Diskus Intervertebralis
Gambar 3. Penyempitan Ligamen Longitudinal Posterior
Adanya lordosis lumbalis maka kedudukan vertebra lumbal-5 dan sakral-1 akan
membentuk sudut terhadap garis horisontal yang disebut sudut lumbosakral Fergurson.
Cailliet R. menyatakan bahwa besarnya sudut optimal adalah 30 derajat. Pada sudut 30
derajat, shearing stress adalah sebesar 50% dari beban diatasnya, pada sudut 40 derajat
65%, dan pada sudut 50 derajat sebesar 75% dari beban diatasnya.
Semakin besar sudut lumbosakral akan menambah shearing stress dan
mempengaruhi kurve lordotik kolumna vertebralis.6
2.4.5 Patofisiologi
Menjelang usia 30, mulailah terjadi perubahan-perubahan pada anulus fibrosus dan
nukleus pulposus. Perubahan tersebut merupakan proses degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nukleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis. Jadi, terciptalah suatu keadaan
dimana disatu pihak volume materi nukleus pulposus berkurang dan di pihak lain volume
rongga antarvertebra bertambah sehingga terjadilah penurunan tekanan intradiskal.
Pada beberapa tempat, serat-serat fibroelastik terputus dan sebagian rusak diganti
oleh jaringan kolagen. Proses ini berlangsung terus menerus sehingga dalam anulus
fibrosus terbentuk rongga-rongga. Nukleus pulposus akan melakukan infiltrasi ke dalam
rongga-rongga tersebut dan juga mengalami perubahan Sebagai kelanjutan dari proses
tersebut, maka terjadilah beberapa hal:
Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat. Hal ini
mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan anterior dari
Gambar 4. Sudut Lumbosakral (Ferguson)
perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan akan mengalami fibrosis
dan disususl kalsifikasi sehingga terbentuk ostefit.
Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul sendi artikulasio
posterior sehingga timbul iritasi sinovial.
Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus fibrosus makin
mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar. Bila suatu ketika terjadi
tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat, tekanan ini akan mampu mendorong
nukleus pulposus keluar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP lumbal.
Menurut gradasinya, herniasi nukleus pulposus dibagi atas.1,16
Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan
anulus fibrosus.
Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih berada dalam lingkaran
anulus fibrosus,
Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah
ligamentum longitudinal posterior,
Squestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal
posterior.
Herniasi umumnya terjadi pada 1 sisi dan jarangbersamaan pada kedua sisi. Di
daerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi ke arah posterolateral dan menekan radiks saraf
spinalis. Pada herniasi ke arah posterosentral, yang tertekan adalah medula spinalis.
Protruded intervertebral disc
Prolapsed intervertebral disc
Sequestrated intervertebral disc
Extruded intervertebral disc
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-
S1
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Pada umumnya, HNP lumbal terjadi akibat cedera fleksi walaupun penderita tidak
menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma tunggal
yang berat atau akumulasi dari trauma ringan yang berulang.3,21 Beban berat maksimal
yang ditanggung daerah lumbal adala 11,3 kg dan jarak maksimal 25 inci. Pengulangan
mengangkat beban lebih dari 25 kali sehari cenderung 3 kali lebih sering menimbulkan
HNP.21
Patofisiologi nyeri pada HNP memiliki 2 kemungkinan, yaitu pertama, penekanan
akibat HNP hanya mengenai ligamen longitudinal posterior, yang secara anatomis kaya
akan serabut nosiseptif nyeri, sehingga aktivasi serabut ini akibat penekanan akan
menstimulasi rasa nyeri, terutama saat adanya rangsang mekanik. Kedua, penekanan
langsung radiks akibat HNP akan menyebabkan perubahan langsung terhadap
biomolekuler syaraf, yang dalam hal ini terjadi penumpukan atau akumulasi ion Na+ dan
ion lainnya yang terus merangsang stimulus nyeri selama penekanan terus berlanjut.
Batuk, bersin, dan mengejan akan menyebabkan kontraksi otot rangka. Kontraksi ini
akan menyebabkan tekanan intraabdominal dan tekanan intratorakal yang meningkat yang
berakibat terjadi desakan pada pembuluh darah seluruh tubuh. Pemindahan sejumlah darah
dari perifer ke jantung dan paru akan menyebabkan curah jantung meningkat 5-6 kali
sehingga tekanan arteri meningkat 20-60%. Venous return yang terganggu ini
menyebabkan resorbsi cairan serebrospinalis (CSS) ke dalam alirah darah terhambat
sehingga kenaikan tekanan pada CSS dengan agak cepat. Peningkatan tekanan CSS ini
akan diteruskan ke rongga leptomeningeal spinal.27 Oleh karena pada HNP terjadi
penonjolan anulus ke dalam kanalis spinalis yang menekan radiks spinalis, maka batuk,
bersin, dan mengejan dapat memprovokasi timbulnya nyeri radikuler.
2.4.6 Gejala Klinis
Secara teoritis, HNP dapat terjadi ke segala arah. Tetapi, kenyataannya hanya ada 2
arah saja, yaitu posterosentral dan posterolateral yang akan memberikan gambaran sebagai
berikut.
1. HNP Postero-sentral
Mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinal
yang bersifat peka terhadap nyeri. Mengingat bahwa medula spinalis berakhir pada
vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP ke arah posterosentral di bawah L2 tidak akan
mengenai medula spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda ekuina, dengan gejala
dan tanda berupa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, perineum, tungkai sampai
kaki, refleks lutuh menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.
2. HNP Postero-lateral
Selain nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda seperti
nyeri, rasa seperti kesemutan/disetrum listrik yang menjalar sesuai dengan perjalanan
radiks syaraf yang terkena.
Radik
s
Disku
s
Nyeri
Radikuler
Ganggua
n
Sensorik
Ganggua
n Miksi
dan
Defekasi
SLRKP
R
AP
R
Gangguan
Motorik
L3 L2-3
Pinggang-
pantat-paha
belakang-
lutut depan
Hipalges
i daerah
lutut
+/-
Biasany
a
-
+ + Quadrisep
L4 L3-4 Pinggang-
pantat-paha
depan-lutut-
tungkai
Hipalges
i tungkai
bawah
medial
+/- Biasany
a
-
Mungki
- + Quadrisep
bawah
anteromedial
n
+
L5 L4-5
Panggul-paha
poseterolatera
l-betis lateral-
maleolus
lateral-
punggung
kaki-jari 1,2,3
Hipalges
i
dorsum
pedis,
ibu jari
kaki
+/- ++ + +
Gluteus
medius,
tibialis
anterior
S1 L5-S1
Tengah
bokong-paha
belakang-
betis-tumit-
telapak kaki
lateral-jari 4,5
Hipalges
i tumit
dan kaki
lateral
+/- +++ + -
Gluteus
Maksimus
Hamstring
Gastroknemi
us
2.4.7 Diagnosis Klinis dan Diagnosis Banding
A. Diagnosis Klinis
Untuk menegakkan diagnosis HNP lumbal, selain anamnesis juga pemeriksaan
klinis dan penunjang.
1. Anamnesis
Low back pain selalu dikeluhkan, kemudian diikuti nyeri yang menjalar yang
lokasinya bervariasi pada tungkai tergantung letak hernia. Biasanya nyeri dirasakan
menjalar pada pinggang, bokong, paha (baik posterior, anterior, ataupun lateral),
betis, dan parestesia/nyeri hingga ke ibu jari, telapak kaki, dan tumit.
Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan dalam ruang araknoid seperti batuk,
bersin, dan mengejan dapat memprovokasi timbulnya nyeri yang menjalar dari
pinggang hingga ke tungkai.
Faktor trauma biasanya hampir selalu ada
2. Pemeriksaan Klinis
Pada inspeksi awal, pasien tampak skoliosis. Adapun tes provokasi yang dapat
kita lakukan adalah sebagai berikut.
a. Tes Lasseque (Straight Leg Raising=SLR)
Dilakuka fleksi tungkai pada pasien yang dalam posisi berbaring. Normalnya
bisa 80-900, jika nyeri muncul saat <700, maka tes ini dinyatakan positif. Tujuan dari
tes ini adalah untuk meregangkan saraf pada L5 dan S1. Variasi dari tes ini adalah
dengan dorsofleksi kaki (bragard’s sign) atau dorsofleksi ibu jari (Sicard’s sign)
yang akan menambah sensasi nyeri.
b. Tes Lasseque menyilang (O’ Connel)
Tes ini mirip dengan lasseque, tapi yang diangkat tungkai yang sehat. Positif
bila yang nyeri tungkai yang sakit.
2. Tes Untuk Menaikkan Tekanan Intratekal
a. Tes Naffziger
Dengan menekan keduavena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan
kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit dengan tekanan sebesar
40 mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala.15 Dengan penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intrakranial akan meningkat dan memprovokasi nyeri
radikuler jika ada HNP
b. Tes Valsalva
Dengan sikap berbaring atau duduk, pasien diminta untuk menarik nafas dan
disuruh menahannya dan mengejan. Nyeri akan bangkit di tempat lesi yang menekan
radiks spinalis daerah lumbal.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologis
Foto Rontgen dilakukan pada 3 posisi, yaitu PA, AP, dan lateral. Hasil yang
diapat adalah:
Penyempitan ruang intervertebralis
Skoliosis ke sisi yang sehat
Menyingkirkan DD yang lain seperti tumor, metastasis, fraktur kompresi, dan
lain-lain.
b. MRI
Merupakan tes yang paling sensitif untuk menunkukkan HNP. Pada MRI,
tampak bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat
mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medulla spinalis oleh
fragmen diskus.
c. Mielografi
Prosedurnya adalah untuk melihat adanya HNP dengan cara memasukkan zat
kontras ke dalam sisterna sereberomedularis melalui pungsi oksipital, kemudian
difoto dengan posisi sinar AP, prone, dan lateral. Gambaran yang khas pada HNP
adalah adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi.
d. EMG
Pemeriksaan ini dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi
radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar
dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutam.
Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti di atas juga terlihat adanya
fibrilasi dengan atau tanpa posif sharp waves pada otot-otot segmen yang
bersangkutan. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-refleks >1,5
milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks.
4. Pemeriksaan Laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid fosfatase serta glukosa darah perlu
diperhatikan karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor
metastasis, dan mononeuritis diabetika kadang memberi gejala yang hampir mirip.
B. Diagnosis banding
Diagnosis banding untuk HNP lumbal adalah:2
1. Neuropati diabetikum (neuropati ischiadicus/femoralis)
2. Tumor daerah lumbal
3. Fraktur Lumbal
4. Spondilitis Lumbalis
5. Artritis sakroiliaka
6. Entrapment neuritis nervus ischiadicus. Tempat proses patologik primer diketahui
dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dibangkitkan dengan
penekanan langsung pada sendi panggul, trokanter mayor, tuber iskii dan spina
iskiadika. Nyeri gerak dapat diprovokasi oleh tes patrick dan gaenslen.
7. Neuritis iskiadikus primer. Bedanya dengan iskialgia diskogenik (akibat HNP)
adalah neuritis iskiadikus primer tidak mempunyai kaitan dengan sakit pinggang
bawah kronik. Timbul biasanya akut/sub akut, sering berhubungan dengan diabetes,
rasa nyeri dan pegal di persendian. Nyeri tekan positif pada penekanan n. iskiadikus
dan m. tibialis posterior serta m. peroneus longus.
2.4.8 Tatalaksana
1. Terapi Medikamentosa
Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka
waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.
Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada
tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat
rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya,
kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS,
dan penenang.
2. Terapi Rehabilitasi-Medik
Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:
Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise.
Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.
Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan.
Edukasi
a. Terapi Fisik
1) Traksi lumbal
Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik
secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis.
Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta
bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis. Jenis traksi yang
diberikan pada HNP umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnya
berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit,
mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi.
Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal.
Untuk itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk
mengurangi lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat dengan
bantuan sling (gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan permukaan lunak
atau dengan tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat
menghasilkan efek-efek sebagai berikut: distraksi badan vertebra, kombinasi ditraksi
dan meluncur dari faset sendi, menegangkan struktur ligamentum segmen spinal,
melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan kurva spinal dan mengulurkan otot-
otot spinal. Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena
strain/sprain/spasme otot dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Sedangkan
kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi spinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi
mielum, osteoporosis, hipertensi maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua
yang sangat lemah, kehamilan, artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal,
yaitu : traksi kontinyu, traksi statik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional,
traksi manual, traksi gravitasional.
2) Diatermi
Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah
fase akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau
stimulasi listrik. Alat yang dapat digunakan biasanya SWD (Shock Wave Diathermi),
USD (Ultra Sound Diathermi), ataupun IRR (Infra Red Radiation) tergantung
kondisi pasien.
3) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan
memberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang pada kulit.
Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap
susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri. Biasanya penggunaan
TENS dilakukan pada daerah gluteal.
4) Latihan/ Exercise
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan
otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra
lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai
keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat
posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai
tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari
lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah
bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini
sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3
kali gerakan, 2 kali sehari.
Latihan penguatan
a) Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang
dari posisi berbaring.
b) Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
c) Latihan mengangkat panggul:
Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki
bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul
diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada
lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
d) Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm,
kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding
sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus
kuadriseps.
e) Latihan peregangan otot hamstring:
Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang
menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus
posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki
lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki.
Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
f) Latihan berjinjit
Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian
berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan
10 kali.
g) Latihan mengangkat kaki
Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain
dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.
Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.
b. Terapi Okupasi
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap
tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip
dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut.
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.
Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki
harus berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara
teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%
dibandingkan saat NPB akut.
c. Ortotik Prostetik
1) Korset lumbal
Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi
mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.
d. Edukasi
1) Hindari banyak membungkukkan badan.
2) Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
3) Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan
kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
4) Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang,
sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
5) Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk
kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
6) Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga
mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
3. Terapi Pembedahan
Tindakan ini biasanya jarang dilakukan mengingat risikonya yang tinggi.Tetapi,
pembedahan bisa dijadikan alternatif jika kondisi pasien semakin memburuk dan tidak
membaik dengan terapi rehabilitasi dan medikamentosa yang ada.
2.4.9 Prognosis
DAFTAR PUSTAKA