BAB I

PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh

virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta

memenuhi kriteria WHO. Virus dengue tidak menular dari orang ke orang secara langsung.1

Kasus demam berdarah dengue menjadi masalah kesehatan utama yang ditemukan di Pasifik

Selatan, Asia, Amerika, dan Afrika. Indonesia merupakan negara beriklim tropis dengan resiko

tinggi terjadinya DBD. Berdasarkan data WHO diperkirakan 500.000 kasus DBD rawat inap

ditemukan setiap tahunnya.2

Gejala yang paling umum adalah demam tinggi selama 2-7 hari, sakit kepala yang berat,

nyeri sendi, mual, muntah, nyeri retro-orbital, dan kemerahan di wajah. Namun banyak pasien

yang terinfeksi virus dengue tidak menunjukkan gejala atau bersifat asimptomatik. Gejala virus

dengue dapat terjadi selama 3-14 hari. Umumnya 4-7 hari setelah gigitan nyamuk yang

terinfeksi.2,3

Tidak ada terapi spesifik untuk DBD, prinsip utamanya adalah terapi suportif. Tatalaksana

biasanya berupa terapi cairan dan pengobatan gejala seperti demam dan nyeri. Pentingnya

mengenali dan menangani secara adekuat kasus DBD ini. Karena tanpa tatalaksana tingkat

kematian DBD dapat mencapai 20% namun dengan terapi suportif yang intensif angka kematian

kurang dari 1%.4

Penyebab meningkatnya kematian pasien DBD di rumah sakit karena pemeriksaan

penyaring yang kurang ketat terhadap pasien yang datang ke pusat pelayanan kesehatan,

keterlambatan pasien datang ke pusat pelayanan kesehatan, dan kurangnya informasi tentang

DBD dari petugas kesehatan kepada pasien dan keluarganya. Penanganan yang tepat dapat

menyelamatkan pasien.4

1

BAB II

ILUSTRASI KASUS

2.1 Identitas

Nama : Aminto Sri

No. RM : 01315128

Usia : 24 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Bedahan, Sawangan,, Bedahan

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 11/12/1990

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Status pernikahan : Belum menikah

Pendidikan : Mahasiswa

Masuk instalasi gawat darurat Rumah Sakit Fatmawati pada tanggal 17 Agustus 2014 pukul

03.00

Masuk instalasi rawat inap Gedung Teratai lantai 5 utara Rumah Sakit Fatmawati pada

tanggal 17 Agustus 2014 pukul 19.00

2.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 17 Agustus 2014, di bangsal Irna

Teratai, ruang 523B RSUP Fatmawati.

A. Keluhan Utama

Demam tinggi sejak 5 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan tinggi

mendadak, terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh waktu. Demam disertai dengan

menggigil, namun tidak disertai dengan keringat dingin Pasien juga mengeluhkan nyeri

kepala, nyeri belakang mata, nyeri pada sendi namun tidak begitu hebat dan batuk tidak

berdahak. Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal. Sesak tidak ada. Pasien

mengeluh napsu makan menurun dan adanya mual, tetapi tidak sampai muntah. Diare

2

disangkal. Pasien mengeluh belum BAB sejak 2 hari yang lalu. Adanya riwayat

bepergian ke luar kota. Pasien mengaku meminum obat penurun panas, tapi demam tidak

turun.

Saat ini pasien tidak demam, tidak mual, namun masih merasa sakit kepala dan nyeri di

seluruh badan. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita hal seperti ini. Riwayat DM, asma, alergi dan penyakit

jantung disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama. Riwayat DM, hipertensi, asma, dan

penyakit jantung pada keluarga disangkal.

E. Riwayat Kehidupan dan Kebiasaan

Pasien merupakan seorang mahasiswa. Pasien tinggal dengan keluarga dirumah dengan

padat penduduk. Tetangga pasien ada yang dirawat di rumah sakit, dikatakan sakit DBD.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Agustus 2014, di bangsal Irna Teratai, ruang

523B, RSUP Fatmawati.

A. Keadaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi : Kesan gizi baik

B. Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,5ºC

C. Kepala dan Leher

Bentuk kepala : Normocephal

Rambut : Hitam, distribusi rata, sulit dicabut

Wajah : Simetris, tidak ditemukan benjolan, malar rash –

3

Mata

Tidak ada oedem palpebra dextra dan sinistra

Konjunctiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Pupil isokor, 3 mm

Tidak ada kekeruhan pada lensa mata dextra dan sinistra

Reflek cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga

Tidak ditemukan kelainan pada preaurikula dextra dan sinistra

Bentuk aurikula dextra dan sinistra normal, tidak ditemukan kelainan kulit, tidak

hiperemis

Tidak ditemukan kelainan pada retroaurikula dextra dan sinistra

Nyeri tekan tragus -/-

Nyeri tekan aurikula -/-

Nyeri tarik aurikula -/-

Nyeri tekan retroaurikula -/-

Hidung

Deviasi septum nasi -, tidak ada napas cuping hidung, nyeri tekan –

Nares anerior: sekret -/-, darah -/-, hiperemis -/-

Tidak ditemukan deviasi septum

Mulut

Bentuk mulut normal saat bicara dan diam, tidak terdapat gangguan bicara, sudut

bibir kanan dan kiri tampak simetris saat bicara dan tersenyum.

Tidak ditemukan kelainan kulit daerah perioral

Bibir tidak kering, tidak sianosis

Oral higiene cukup baik

Lidah tidak kotor, tidak tremor, lurus terjulur ditengah, tidak hiperemis, tidak kering

Uvula terletak ditengah, tidak oedem

Faring tidak hiperemis

Tonsil T1-T1 tenang.

4

Leher

Inspeksi : Bentuk leher tidak tampak ada kelainan, tidak tampak pembesaran

kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran KGB, tidak tampak deviasi trakea

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea teraba di tengah, JVP 5-2

cmH2O.

Auskultasi : Tidak terdengar bruit

D. Thorax

Thorax Anterior

Inspeksi

Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang

tertinggal, pernapasan abdominotorakal

Tidak tampak retraksi sela iga

Tidak ditemukan eflouresensi pada kulit dinding dada

Tidak terdapat kelainan tulang iga dan sternum

Tidak terlihat spider navy

Palpasi

Pada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan pada

dinding dada

Gerak nafas simetris

Vocal fremitus simetris pada seluruh lapangan paru, friction fremitus (-), thrill (-)

Teraba ictus cordis pada sela iga V, 2 jari medial dari linea midclavicularis kiri

Perkusi

Kedua hemithoraks secara umum terdengar sonor

Batas kanan paru-jantung pada sela iga IV, garis parasternalis kanan

Batas kiri paru-jantung pada sela iga V, 2 jari medial dari garis midcavicularis kiri

Batas atas kiri paru-jantung pada sela iga III, garis parasternalis kiri

Auskultasi

Suara nafas vesikuler +/+, reguler, ronkhi -/-, wheezing-/-

BJ I, BJ II regular, murmur (-), gallop (-), splitting (-)

Thorax Posterior

Inspeksi

5

Bentuk simetris saat dinamis dan saat statis

Tidak terlihat eflouresensi

Tidak terlihat benjolan

Tidak terdapat kelainan vertebra

Palpasi

Gerak nafas simetris

Vocal fremitus simetris

Tidak ditemukan nyeri tekan

Perkusi

Tidak terdapat nyeri ketuk

Perkusi secara umum terdengar sonor

Batas bawah paru kanan pada sela iga X, batas bawah paru kiri pada sela iga XI

Auskultasi

Suara nafas vesikuler +/+

E. Abdomen

Inspeksi

Bentuk perut datar

Venektasi (-), caput medusae (-), striae alba (-)

Umbilikus terletak di garis tengah

Tidak tampak pulsasi abdomen pada regio epigastrika

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Arterial bruit (-)

Palpasi

Dinding abdomen teraba supel, defans muskular (-), turgor kulit baik

Secara umum tidak ditemukan nyeri tekan

Hepar dan lien tidak teraba

Ballotement -/-

Undulasi (-)

Perkusi

Shifting dullness (-)

6

F. Ekstremitas

Ektremitas atas

Inspeksi

Tangan kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas, tidak terdapat lesi kulit

Palmar eritema (-)

Tidak sianosis, tidak ikterik

Clubbing finger –

Tidak tampak pembengkakan sendi, kedua extremitas atas dapat bergerak aktif dan

bebas

Tidak ada gerakan involunter

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan

Akral hangat

Pitting edema -/- -/-

Refleks patologis Hoffmann Tromner -/-

Flapping tremor -/-

Tidak ada atrofi otot, tidak terdapat rigiditas sendi

Kekuatan otot normal 5555 5555

5555 5555

Ekstremitas bawah

Inspeksi

Tungkai kiri dan kanan simetris, tidak terlihat deformitas, tidak tampak

pembengkakan, tidak terdapat lesi kulit

Tidak sianosis, tidak ikterik

Clubbing finger –

Kedua tungkai dapat bergerak aktif dan bebas

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua tungkai kanan dan kiri

Pitting oedem - -

- -

Klonus patella -/-, klonus achilles -/-

7

Tidak ada atrofi otot, tidak terdapat rigiditas sendi

G. Pemeriksaan Rumple Leed : positif

2.4 Pemeriksaan Laboratorium

Hasil laboratorium

Pemeriksaan 17/08/2014; 19.30 Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 13.3 13.7- 17.5 g/dl

Hematokrit 42 33-45 %

Leukosit 2.0 5-10 ribu/UL

Trombosit 42 150-440 ribu/UL

Eritrosit 6.90 3.8-5.2 juta/UL

VER 60.8 80-100 fl

HER 20.8 26-34 pg

KHER 34.2 32-36 g/dl

RDW 15.5 11.5-14.5 %

Fungsi Hati

SGOT - 0- 34 u/L

SGPT - 0 - 40 u/L

Fungsi Ginjal

Ureum 34 20 – 40 mg/dl

Kreatinin 0.9 0.5 – 1.5 mg/dl

Pemeriksaan Diabetes

Gula Darah Sewaktu 70 – 140 mg/dl

Elektrolit Darah

Natrium 136 135 – 147 mmol/L

Kalium 4.29 3.10 – 5.10 mmol/L

Klorida 95 95 – 108 mmol/L

8

Hasil follow up laboratorium

Pemeriksaan 18/0807:20

19/0807:20

20/0807:020

Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 13.1 12.1 12,1 11.7- 15.5 g/dl

Hematokrit 42 37 38 33-45 %

Leukosit 3.3 3.3 4.3 5-10 ribu/UL

Trombosit 34 24 68 150-440 ribu/UL

Eritrosit 5.46 4.2 4.5 3.8-5.2 juta/UL

VER 87.1 87.7 85.8 80-100 fl

HER 27.6 31.1 32.5 26-34 pg

KHER 31.7 35.5 31.5 32-36 g/dl

RDW 12.6 12.4 12.4 11.5-14.5 %

Fungsi Hati

SGOT 30 31 33 0-34 u/L

SGPT 35 39 39 0- 40 u/L

Fungsi Ginjal

Ureum 30 36 36 20 – 40 mg/dl

Kreatinin 0.7 0.9 0.5 0.5 – 1.5 mg/dl

Pemeriksaan Diabetes

GDS 70 – 140 mg/dl

Elektrolit Darah

Natrium 127 143 135 – 147 mmol/L

Kalium 4.89 4.31 3.10 – 5.10 mmol/L

Klorida 95 92 95 – 108 mmol/L

Sero – Imunologi

Anti Dengue IgG

Positif Posif Negatif

Anti Dengue IgM

Positif Positif Negatif

Urinalisa

Urobilinogen 0.2 < 1 E.U/dl

Protein urin Negative Negatif

Berat jenis 1.015 1.005 – 1.030

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Positif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

pH 6.0 4.8 – 7.4

Lekosit Negatif Negatif

Darah / Hb Negatif Negatif

Glukosa urin/reduksi

Negatif Negatif

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

9

Sedimen Urin

Epitel Positif

Lekosit 4 – 5 0 – 5

Eritrosit 2 – 3 0 – 2

Silinder Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Lain-lain Negatif Negatif

2.5 Resume

Pasien laki-laki, 24 tahun datang dengan keluhan demam mendadak tinggi sejak 5 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam disertai dengan menggigil, namun tidak disertai

dengan keringat dingin Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri belakang mata, nyeri

sendi namun tidak terlalu hebat dan batuk tidak berdahak. Mimisan, gusi berdarah, BAB

hitam disangkal. Sesak tidak ada. Pasien mengeluh napsu makan menurun dan adanya mual,

tetapi tidak sampai muntah. Diare disangkal. Pasien mengeluh belum BAB sejak 2 hari yang

lalu. Adanya riwayat bepergian ke luar kota. Pasien mengaku meminum obat penurun panas,

tapi demam tidak turun.

Pemeriksaan fisik :

Tampak sakit sedang, compos mentis, kesan gizi baik

Pemeriksaan rumple leed positif.

Pemeriksaan Laboratorium :

Kesan :

Leukopenia

Trombositopenia

2.6 Daftar Masalah

1) Demam berdarah dengue Grade I ke-5

2.7 Rencana Pemeriksaan

Cek DPL/ 12 jam, IgG dan IgM anti Dengue, SGOT/SGPT, dan urinalisis lengkap.

2.8 Penatalaksanaan

10

2.8.1 Non medikamentosa

IVFD: Ringer lactat 500 ml/ 6 jam

Banyak minum

2.8.2 Medikamentosa

Parasetamol 3 x 500 mg p.o

Ranitidin 2x 50mg p.o

Donperidon 3x 10mg p.o

2.9 Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

2.10 Follow up

1) Follow Up Tanggal 19 Agustus 14

Subjektif Demam tidak ada, perut begah, nyeri ulu hati,

Objektif TSS.CM.

TD : 100/60 mmHg FN : 80 x/menit RR : 18 x/menit T : 36oC

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB

Paru : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (+), Hepar dan

lien tidak teraba, Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- / -/-, lesi kulit -/- -/-

Assessme

nt

1. Demam dengue hari ke 6

Planning Rdx/ Cek DPL/12 jam; elektrolit darah,fungsi hati dan sero-

imonologi. urinalisa

Rtx/

11

IVFD: Ringer laktat 500 ml/ 6 jam

Parasetamol 3 x 500 mg p.o

Ranitidin 3x50 mg i.v

Donperidon 3 x 10 mg p.o

2) Follow Up Tanggal 20 Agustus 2014

Subjektif Tidak ada keluhan, Demam tidak ada, mual berkurang,

Objektif TSS.CM.

TD : 100/70 mmHg FN : 78 x/menit RR : 18 x/menit T : 36oC

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB

Paru : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak

teraba, Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- / -/-, lesi kulit -/- -/-

Assessme

nt

1. Demam dengue hari ke 7

Planning Rdx/ DPL, ureum/kreatinin

Rtx/

IVFD: Ringer laktat 500 ml/ 6 jam

Parasetamol 3 x 500 mg p.o

Ranitidin 3x50 mg i.v

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

12

3.1 DEMAM BERDARAH DENGUE

3.1.1 Definisi

Demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever/DHF merupakan penyakit

infeksi yang disebabkan virus dengue dengan manifestasi klinis berupa demam, nyeri otot atau

nyeri sendi, disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.

Pada kasus DBD, terjadi kebocoran plasma sehingga menyebabkan hemokonsentrasi atau

penumpukan cairan di rongga tubuh. Demam berdarah dengue yang disertai renjatan/syok

disebut dengan sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome).3

3.1.2 Epidemiologi

Kejadian pertama demam berdarah dengue diketahui pada tahun 1950-an ketika terjadi

epidemik di Filipina dan Thailand. Saat ini, DBD paling banyak menyerang negara-negara Asia

dan Amerika Latin. DBD menjadi penyebab utama kasus rawat inap dan kematian anak di

negara-negara ini. Penyakit ini sekarang endemik pada lebih dari 100 negara di Afrika, Amerika,

Mediterania Timur, Asia Tenggara, dan Pasifik Barat.2

Di dunia, insiden infeksi virus dengue meningkat secara drastis dalam beberapa dekade

terakhir. Lebih dari 2,5 miliar orang – lebih dari 40% populasi di dunia yang sekarang beresiko

terinfeksi virus dengue. WHO memperkirakan ada 50-100 juta orang yang terinfeksi virus

dengue di dunia setiap tahunnya.2

13

Gambar 3.1 Jumlah Kasus Demam Dengue dan DBD Berdasarkan Data WHO5

Pada tahun 2008 terdapat 1,2 juta kasus yang ditemui di Amerika, Asia Tenggara dan Pasifik

Barat dan 2,3 juta kasus pada tahun 2010. Jumlah terbaru dilaporkan terjadi peningkatan di

Amerika sebesar 1,6 juta kasus dengan 49.000 kasus infeksi virus dengue yang berat.5

Di tahun 2003, delapan negara Asia Tenggara termasuk Indonesia dilaporkan epidemik

kasus dengue. Insiden DBD di Indonesia yaitu sekitar 6-15 per 100.000 penduduk pada tahun

1989 hingga 1995. Jumlah kasus DBD di Indonesia sejak Januari sampai Mei 2004 mencapai

64.000 kasus dengan kematian sebanyak 724 orang. Berdasarkan data WHO, di Indonesia

terdapat 150.000 kasus pada tahun 2007 dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan di Jakarta

dan Jawa Barat.3

Jumlah kematian yang dilaporkan sebesar 1% namun di negara India, Indonesia, dan

Myanmar ditemukan tingkat kematian sebesar 3-5%. Berdasarkan data Balitbangkes Depkes

terhadap 65 sampel di 10 rumah sakit di Jakarta menggunakan pemeriksaan RT-PCR (%). Hasil

penelitian menunjukkan bahwa DEN-3 ditemukan sebanyak 37% dan dari 3 kasus kematian

penyebab 2 diantaranya adalah DEN-4.4

14

3.1.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue

termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Virus ini berdiameter 30-50 nm, terdiri

atas asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Virus dengue ditularkan

melalui nyamuk yang ditemukan di daerah tropis dan subtropis. Dalam beberapa tahun terakhir,

transmisi meningkat di daerah urban dan semi-urban.3,6

Vektor utama virus dengue yaitu nyamuk Aedes terutama Ae. aegypti. Virus ini

ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk betina yang terinfeksi. Masa inkubasi virus

ini selama 4-10 hari. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Semua

serotipe ini ditemukan di Indonesia dan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak.3,5

Faktor resiko individu yang memperberat penyakit yaitu termasuk infeksi sekunder, umur,

suku, dan penyakit kronik (asma, anemia sickle cell, dan diabetes melitus). Faktor-faktor yang

mempengaruhi dalam peningkatan transmisi virus dengue yaitu3,4 :

1. Vektor

Perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan,

transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain.

2. Pejamu

Terdapat penderita di lingkungan, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan

jenis kelamin.

3. Lingkungan

Curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.

3.1.4 Patofisiologi

Virus dengue masuk melalui kulit dari gigitan nyamuk. Selama fase akut penyakit, virus

beredar di dalam darah dan memicu respon imun humoral dan seluler. Proses inflamasi memicu

pembentukan antibodi dan aktivasi limfosit T CD4+ dan CD8+. Di samping itu, sistem imun

innate menghambat infeksi virus.3,5

15

Respon imun yang berperan dalam patogenesis DBD adalah3 :

1. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang bertugas dalam proses netralisasi

virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi.

Antibodi terhadap virus dengue (antibody dependent enhancement) berperan dalam

mempercepat replikasi virus pada monosit dan makrofag.

2. Limfosit T berupa T helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) bertugas dalam respon imun

seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi IFN

gamma, IL-2, dan limfokin. Sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10.

3. Monosit dan makrofag berperan dalam proses fagositosis virus dengan opsonisasi

antibodi. Hal ini akan mempercepat replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

Monosit akan mensekresi mediator inflamasi berupa TNF alfa, IL-1, PAF (platelet

activating factor), dan histamin sehingga terjadi disfungsi endotel dan terjadi kebocoran

plasma.

4. Aktivasi komplemen oleh kompleks imun yang menyebabkan terbentuknya C3a dan

C5a.

Aktivasi monosit, sel T, sistem komplemen, dan produksi mediator berupa monokin dan

sitokin menyebabkan disfungsi sel endotel. Hal ini menyebabkan kebocoran plasma. Infeksi

virus dengue juga menyerang sel hematopoietik manusia dan menyebabkan ketidakseimbangan

pertumbuhan sel progenitor termasuk megakariosit. Hal ini menyebabkan trombositopenia

karena disfungsi platelet, agregasi, meningkatnya destruksi atau meningkatnya konsumsi.

Perdarahan akibat trombositopenia dan disfungsi platelet dapat menyebabkan disseminated

intravascular coagulation (DIC).3,5

Mekanisme terjadinya trombositopenia pada infeksi dengue sebagai berikut3,4 :

1. Supresi sumsum tulang

2. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit

Pada fase awal infeksi menunjukan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Karena itu

terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin

dalam darah meningkat sebagai usaha kompensasi keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit

terjadi karena ada pengikatan fragmen C3g, terdapat antibodi virus dengue, konsumsi trombosit

16

selama koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi karena adanya

gangguan pelepasan ADP, kadar b-tromboglobulin meningkat, dan munculnya PF4 sebagai

petanda degranulasi trombosit.2,3,5

Koagulopati terjadi karena adanya difungsi endotel. Aktivasi koagulasi melalui aktivasi jalur

ekstrinsik. Aktivasi faktor XIa menyebabkan aktivasi jalur intrinsik.3

3.1.5 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik atau demam yang tidak

jelas, demam dengue, demam berdarah dengue dengan kebocoran plasma yang mengakibatkan

syok atau sindroma syok dengue (SSD). Setelah masa inkubasi, maka muncul fase penyakit yaitu

fase febris, fase kritis, dan fase penyembuhan.5

Gambar 3.2 Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue5

1. Fase febris

Demam akut biasanya 2-7 hari dan sering diikuti dengan kemarahan di wajah., eritem di

kulit, rasa sakit di seluruh tubuh, mialgia, dan sakit kepala. Beberapa pasien juga

mengeluh nyeri tenggorakan dan mata merah. Biasanya terdapat mual, muntah dan tidak

17

nafsu makan. Uji torniket positif pada fase ini. Perdarahan ringan seperti petekie dan

perdarahan membrane mukosa (perdarahan gusi atau epistaksis). Jarang terjadi

perdarahan vagina yang masif dan perdarahan gastrointestinal.5

2. Fase kritis

Suhu demam mulai turun yitu 37,5-38oC , biasanya hari ke-3 hingg ke-7. Permeabilitas

kapiler meningkat sehingga hematokrit meningkat dan diikuti dengan leukopenia

progresif. Syok dapat terjadi apabila volume plasma semakin berkurang akibat

kebocoran plasma. Suhu tubuh biasanya subnormal saat syok.5

3. Fase penyembuhan

Pasien stabil selama 24-48 jam setelah fase kritis. Hematokrit stabil atau lebih rendah

setelah pemberian cairan.5

Tabel 3.1 Fase Klinis pada Infeksi Dengue5

1 Fase demam Dehidrasi, demam tinggi hingga gangguan neurologis,

kejang demam pada anak

2 Fase kritis Syok karena kebocoran plasma, perdarahan berat,

gangguan fungsi organ

3 Fase penyembuhan Hypervolemia

3.1.6 Diagnosis

Langkah-langkah diagnosis berdasarkan5 :

1. Anamnesis gejala, riwayat pengobatan, dan riwayat keluarga

2. Pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan fisik keseluruhan dan pemeriksaan status mental

3. Pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan pemeriksaan spesifik virus dengue

Berdasarkan diagnosis WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal memenuhi

yaitu3,5 :

1. Demam atau riwayat demam akut selama 2-7 hari, biasanya tipe demam bifasik.

18

2. Terdapat minimal satu diantara manifestasi perdarahan berikut:

- Uji bending positif

- Petekie, ekimosis, atau purpura

- Perdarahan mukosa (epistaskis atau perdarahan gusi) atau perdarahan di tempat lain

- Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/µL)

4. Terdapat minimal satu diantara tanda plasma leakage atau kebocoran plasma yaitu :

- Hematokrit meningkat > 20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin

- Penurunan hematokrit < 20% setelah pemberian cairan dibandingkan nilai Ht

sebelumnya.

- Tanda-tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia, atau

hiponatremia.

Tabel 3.2 Klasifikasi Derajat DBD3,5

Derajat Gejala Laboratorium

I Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artalgia

ditambah uji bending postif

- Leukopenia- Trombistopenia

II Gejala di atas ditambah perdarahan spontan Trombositopenia

III Gejal di atas ditambah kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit

dingin dan lembab serta gelisah)

Trombositopenia

1V Syok berat disertai tekanan darah dan nadi tidak terukur

Trombositopenia

Warning sign yaitu berupa nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan, perdarahan

mukosa, letargi, kelelahan, pemebesaran hati > 2 cm.5

3.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.3 Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis Demam Dengue/DBD4

Hari Demam Jenis Pemeriksaan Catatan Interpretasi

19

1-2 Hematologi

- Hemoglobin (Hb)- Hematokrit (Ht)- Hitung leukosit- Hitung trombosit

Biasanya normal

3 Hematologi :

- Hemoglobin (Hb)- Hematokrit (Ht)- Hitung leukosit

- Hitung trombosit

- Hemokonsentrasi (peningkatan Ht ≥ 20%)

- Leukopenia- Limfositosis relatif >45% dari total leukosit- Limfosi plasma biru (>15% dari total leukosit atau

>4% dari total limfosit)- Trombositopenia (<100.000/µL) atau penurunan

serial- Trombosit <2/100 eritrosit (min dilihat 10 lapang

pandang)

4-7 Hematologi

- Hemoglobin (Hb)- Hematokrit (Ht)- Hitung leukosit- Hitung trombosit- Hapus darah tepi- PT, APTT,

D-Dimer/Fibrin, Monomer, Fibrinogen

Imunoserologi

- Anti-Dengue IgM, IgG

- Uji HIKimia

Bila dicurigai terjadi perdarahan

Waspadai DIC

(PT>, APTT>, D-Dimer +, atau Fibrin Monomer +, Fibrinogen <)

Peningkatan IgM dan atau IgG

IgM +, IgG - : infeksi primer

IgM +, IgG + : infeksi sekunder

IgM -, IgG + : riwayat terpapar/ dugaan infeksi sekunder

IgM -, IgG - : bukan infeksi Flavivirus, ulangi 3-5 hari bila curiga

≥ 1: 2560 infeksi sekunder Flavivirus

20

SGOT/SGPT? Albumin?

8-10 Hematologi

- Hemoglobin (Hb)- Hematokrit (Ht)- Hitung leukosit- Hitung trombosit- Hapus darah tepi

Normal pada fase penyembuhan

11-12 Imunoserologi

- Uji HI Peningkatan titer > 4 kali

≤ 1 : 1280 infeksi Flavivirus akut primer

≥ 1 : 2560 infeksi Flavivirus akut sekunder

Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis yaitu pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan darah rutin berupa hemoglobin, kadar hematokrit yang dapat meningkat ≥ 20% dari

hematokrit awal akibat adanya kebocoran plasma, jumlah leukosit dapat normal atau menurun,

jumlah trombosit yang umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke-3-8 akibat depresi

sumsum tulang, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif (>45%) di

mulai pada hari ke-3 dan disertai gambaran limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total

leukosit.4

Pemeriksaan hemostasis yang dilakukan berupa pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-

Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai perdarahan atau terganggunya proses pembekuan

darah. Pemeriksaan protein/albumin dilakukan karena dapat terjadi hiponatremia akibat

kebocoran plasma. SGOT/SGPT dapat meningkat. Ureum dan kreatinin dapat meningkat pada

keadaan gagal ginjal akut.4

Pemeriksaan gas darah dapat dilakukan untuk melihat adanya gangguan pada konsentrasi

gas darah namun tergantung dengan keadaan pasien. Pemeriksaan elektrolit dapat dilakukan

sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. Pemeriksaan golongan darah dan cross match

dilakukan untuk menentukan golongan darah sebelum tindakan transfusi untuk keamanan

pasien.4

21

Diagnosis pasti yaitu dengan mendapatkan hasil isolasi virus dengue dengan kultur sel yang

dapat ditemukan saat viremia (hari ke 3-5) atau deteksi antigen virus RNA dengue dengan RT-

PCR namun teknik ini lebih sulit. Saat ini tes serologi IgM atau IgG digunakan untuk mendeteksi

adanya antibodi spesifik. IgM terdeteksi mulai hari ke-3-5 dan meningkat sampai minggu ke-3

kemudian menghilang setelah 60-90 hari. IgG dideteksi pada hari ke-14 saat infeksi primer dan

hari ke-2 saat infeksi sekunder.4

Pemeriksaan penunjang lain yaitu pemeriksaan radiologis berupa foto dada didapatkan efusi

pleura terutama hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi kebocoran plasma hebat maka dijumpai

pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus

kanan. Pemeriksaan USG didapatkan asites dan efusi pleura.4

3.1.8 Diagnosis Banding4

- Demam tifoid

- Campak

- Influenza

- Chikungunya

- Leptospirosis

- Malaria

Tabel 3.4 Diagnosis Banding Berdasarkan WHO Didasarkan pada Fase Klinis Infeksi

Dengue5

Fase Demam

Flu-like sindrom Influenza, cacar, chikungunya, infeksi

mononucleosis, HIV

Penyakit ruam kulit Rubella, cacar, infeksi meningokokus, reaksi

obat, demam scarlet

22

Diare Rotavirus, infeksi enterik yang lain

Penyakit neurologis Meningo/ ensefalitis, kejang demam

Fase kritis

Infeksi Gastroenteritis akut, malaria, leptospirosis,

demam tifoid, hepatitis virus, HIV akut,

sepsis bacterial, syok sepsis

Keganasan Leukemia akut

Klinis yang lain Apendiksitis akut, kolelitis akut, KAD, SLE,

gagal ginjal

3.1.9 Tatalaksana pada Dewasa

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utamanya adalah terapi

suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang

dari 1%. Tujuan utama pemberian cairan dalam kasus DBD yaitu memelihara volume cairan

sirkulasi. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga terutama cairan oral. Terapi farnakologis

berupa terapi simptomatis yaitu antipiretik parasetamol bila demam. Tatalaksana terinci yaitu

protokol tatalaksana DBD dapat dilihat dibawah ini.1,3,5

23

Gambar 3.3 Obervasi dan Tatalaksana di IGD3

Terdapat 5 kategori protokol yaitu3,4 :

Protokol 1. Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok.

Apabila terdapat Hb, Ht, trombosit normal atau diantara 100.000-150.000 dapat dianjurkan

berobat jalan dan dalam 24 jam berikutnya dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, dan

trombosit. Pasien harus segera kembali ke IGD bila kondisi memburuk.

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif atau tanpa syok maka diberikan

cairan kristaloid dengan rumus sebagai berikut :

Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : 1500 + (20 x (BB dalam kg - 20))

Setelah diberikan cairan maka dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam :

Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah cairan tetap sama namun

pemeriksaan Hb, Ht, trombosit dilakukan tiap 12 jam.

Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka berikan cairan sesuai protokol

3.

24

Gambar 3.4 Pemberian Cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat3

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%

Meningkatnya Ht > 20% menunjukan defisit cairan tubuh sebesar 5%.

Terapi awal adalah pemberian cairan dengan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7

ml/kgbb/jam. Kemudian pasien dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan.

*Bila terjadi perbaikan (Ht turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin

meningkat) maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kgbb/jam. Kemudian

dilakukan pemantauan kembali setelah 2 jam. Bila perbaikan maka jumlah cairan infus

dikurangi menjadi 3 ml/kgbb/jam. Bila tetap membaik dalam pemantauan maka pemberian

cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.

*Bila keadaan tidak membaik yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, TD

turun < 20 mmHg, produksi urin menurun maka kebutuhan cairan harus dinaikan menjadi 10

ml/kgbb/jam. Bila dalam 2 jam keadaan menunjukn perbaikan maka jumlah cairan menjadi

5 ml/kgbb/jam tetapi bila keadaan tidam membaik maka naikkan cairan infus menjadi 15

ml/kgbb/jam. Bila keadaan semakin memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka

masuk ke dalam protokol 5.

25

Gambar 3.5 Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%3

Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

Perdarahan spontan pada pasien dewasa adalah epistaksis yang tidak terkendali walaupun

sudah diberikan tampon hidung, hematemesis dan melena atau hematoskesia, hematuria,

perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi sebanyak 4-5 cc/kgbb/jam. Dalam kasus ini

pemberian cairan tetap sama seperti keadaan DBD tanpa syok namun pemeriksaan tanda vital

dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin. Pemeriksaan hematologi rutin sebaiknya dilakukan

tiap 4-6 jam.

Pemberian heparin bila secara klinis dan laboratorium menunjukkan tanda-tanda KID. FFP

diberikan bila defisiensi faktor pembekuan (PT dan APTT memanjang). PRC dapat diberikan

bila Hb < 10g%. Transfusi trombosit hanya diberikan bila jumlah trombosit < 100.000 dengan

perdarahan spontan dan masif disertai atau tanpa KID.

26

Gambar 3.6 Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa3

Protokol 5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa

Pasien diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pada fase awal diberikan cairan kristaloid guyur

sebanyak 10-20 ml/kgbb dan evaluasi setelah 15-30 menit. Bila syok teratasi (TD sistolik > 100

mmHg dan frekuensi nadi kurang dari 100x/menit dengan volume cukup, akral hangat, kulit

tidak pucat, serta diuresis 0,5-1 cc/kgbb/jam) maka jumlah cairan dikurangi menjadi 7

ml/kgbb/jam.

Bila dalam waktu 1-2 jam keadaan tetap stabil maka pemberian cairan menjadi 5 ml/kgbb/jam.

Selanjutnya bila 1-2 jam tetap stabil maka menjadi 3 ml/kgbb/jam. Bila dalam 24-48 jam tetap

stabil dan diuresis cukup maka cairan infus dapat dihentikan.

Pengawasan harus dilakukan kemungkinan syok berulang dalam waktu 48 jam pertama setelah

terjadi syok. Diperlukan pemeriksaan tanda vital dan diuresis diusahakan 2 ml/kgbb/jam.

Pemeriksaan hematologi rutin untuk memantau perjalanan penyakit.

27

Gambar 3.7 Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada Dewasa3

Tatalaksana home care5 :

Bed rest adekuat

Konsumsi cairan yang cukup > 5 gelas ukuran sedang, susu, jus buah, cairan isotonik,

air tajin

Parasetamol (tidak boleh lebih dari 4 gram per hari)

Menggosok tubuh dengan air hangat

Eliminasi nyamuk di sekitar rumah dan lingkungan

Jangan mengkonsumsi NSAID atau aspirin tanpa anjuran dokter

Tidak diperlukan antibiotik

28

Segera ke rumah sakit bila : perdarahan, sering muntah, nyeri abdomen, kejang atau

perubahan status mental, pucat, akral dingin, sesak nafas.

3.1.10 Komplikasi

Syok/ renjatan, perdarahan, dan KID.1

3.1.10 Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad sanationam : bonam

Ad functionam : bonam

29

BAB IV

PENGKAJIAN MASALAH

4.1 Demam Berdarah Dengue

Dasar diagnosis

a. Anamnesis

Pasien demam tinggi sejak 5 hari sebelum masuk RS

Demam mendadak tinggi disertai nyeri kepala dan nyeri belakang mata

Mimisan, gusi berdarah dan BAB hitam disangkal

Tetangga pasien ada yang dirawat di rumah sakit dan dikatakan menderita DBD

b. Pemeriksaan fisik

Nyeri tekan epigastrium positif

Uji bendung (rumple leed) positif

c. Pemeriksaan penunjang

- Hematokrit : 46 %

- Leukosit : 2.900 sel/mm3

- Trombosit : 51.000 sel/mm3

Pembahasan

Demam berdarah dengue yang terjadi pada pasien ini termasuk ke dalam derajat I dimana terdapat

gejala dan tanda berupa:

1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari, biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut:

Uji bendung positif

Petekie, purpura, ekimosis

Perdarahan mukosa (paling sering epistaksis atau perdarahan gusi)

Hematemesis dan melena

3. Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut:

Hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari normal)

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai

hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti : Efusi pleura, asites, hipoproteinemia

4. Trombositopenia (<100.000/uL)

30

Pada pasien ini juga didapatkan adanya gejala berupa mual, nafsu makan menurun, badan terasa

pegal dan ngilu, serta adanya nyeri ulu hati. Gejala-gejala tersebut sering menyertai pasien dengan

demam berdarah dengue.

Penatalaksanaan

1. Tirah baring

2. Pemeriksaan DPL/12 jam

3. Diet lunak 1500 kkal

4. IVFD RL 500 cc/ 6 jam

5. Ranitidine 2 x 50 mg

6. Observasi tanda-tanda perdarahan

Pada dasarnya pengobatan demam berdarah dengue bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan

cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan. Pada pasien ini

termasuk ke dalam demam berdarah dengue derajat I, sehingga tatalaksana cairan yang diberikan

sesuai dengan kebutuhan cairan rumatan.

31

BAB V

KESIMPULAN

Demam dengue adalah sindrom disebabkan oleh infeksi beberapa jenis arthropod, dengan

karakteristik demam bifasik, mialgia atau artralgia, rash, leukopenia, dan limfadenopati. Demam

berdarah dengue (DBD) merupakan suatu sindrom yang lebih berat, sering kali fatal ditandai

dengan demam dan disebabkan oleh virus dengue. Pada demam berdarah ini terjadi gangguan

hemostasis, permeabilitas kapiler dan pada kasus lebih berat dapat terjadi kehilangan protein

yang banyak (dengue shock syndrome).

Demam berdarah dengue memerlukan observasi ketat untuk mencegah timbulnya

perdarahan masif maupun komplikasi yang lebih lanjut. Prinsip penalataksanaan demam

berdarah dengue adaah terapi suportif berupa rehidrasi yang bergantung pada derajat penyakit.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Rani RA, Soegondo S, Nasir AU, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A. Panduan pelayanan

medik. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Cetakan ketiga. Jakarta:

Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Interna Publishing. November ;2009.

2. WHO. Fact sheet dengue and sever dengue. Updated September;2013.

3. Suhendro, Nainggola L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2009. Hal. 1731-35

4. Rosita R, Suseno U, Lebang Y, Pohan HT, Suhendro, Satari HI et al. Pedoman tatalaksana

klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan. Depkes RI. Jakarta: Departemen

Kesehatan; 2005.

5. WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. New edition;

2009.

6. Harrison's. Principles Of Internal Medicine. Eighteenth Edition. McGraw-Hill Companies,

Inc. USA.

7. Perkumpulan Endokrin Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus

tipe 2 di Indonesia. 2011.

33