Download - Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
1/38
WRAP UP SKENARIO 2
“Batuk Darah”
FAKULTAS KEDOKTERAN
BLOK SISTEM RESPIRASI
KELOMPOK B-15
KETUA : SASA S!ARFINA ASSAF 11"2"1#2$%
SEKRETARIS : ULFA TITISWARI 11"2"1#2&1
AN''OTA : MU!AMMAD K!ALIL AKBAR 11"2"1#1(%
MUTAMMIMA RI)*IANI 11"2"1#1&$
NE+ ULFA! !ANAWATI 11"2"1#1%2
PUTRI P MERDEKAWATI 11"2"1$2$$
RADITA PRASIDA 11"2"1#21&
SENDRI SE'ADI 11"2"1#2#2
S!ALMA DESTIAN 'ANAR 11"2"1#2#(
UNI+ERSITAS ARSI
FAKULTAS KEDOKTERAN
2"15-2"1(
Sk,ar./ 2
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
2/38
BATUK DARAH
Seorang laki-laki, umur 50 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan batuk
berdahak ang ber!am"ur darah lebih kurang # sendok makan setia" batuk se$ak #hari
ang lalu% Keluhan baru "ertama kali dirasakan "asien% Dalam keluarga tidak ada
ang menderita dengan keluhan ang sama%Pemeriksaan &isik' tanda (ital dalam batas normal, bentuk habitus asthenikus,
kon$ungti(a "al"ebra "u!at dan ada ronkhi basah halus naring "ada a"eks "aru
kanan% Pemeriksaan laboratorium dida"atkan anemia, la$u enda" darah tinggi%
Pemeriksaan s"utum dida"atkan bakteri tahan asam )BTA*%
Pemeriksaan &oto toraks' ada in&iltrat di a"eks "aru kanan%
Dokter memberi tera"i obat anti tuberkulosis )+AT* kategori dan menun$uk seorang
keluargana sebagai "engaas minum obat )P.+*% Dokter $uga mengan$urkan
anggota keluarga ang serumah untuk melakukan "emeriksaan dan menga$arkan etika
batuk untuk men!egah "enularan "enakit%
KATA SULIT
1
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
3/38
% Habitus asthenikus ' Bentuk tubuh ang tinggi, kurus, dada rata atau !ekung
/% n&iltrat ' Penimbunan bahan "atologis dalam $aringan
atau sel ang tidak normal atau dalam $umlah berlebih
#% Kon$ungti(a "al"ebra ' kon$ungti(a ang mela"isi
"ermukaan dalam kelo"ak mata
1% Ronkhi Basah Halus ' Buni bising "utus "utus saataliran udara meleati !airan "aru saat ins"irasi%
5% S"utum ' 2endir atau materi lain ang dibaa dari
"aru dikeluarkan saat batuk
PERTANAAN
% .enga"a batuk disertai dengan darah3
/% .enga"a terda"at ronkhi basah halus naring "ada "aeks "aru kanan3
#% .enga"a kon$ungti(a "al"ebra "u!at3
1% .enga"a dokter menun$uk seorang keluargana sebagai "engaas minum obat)P.+*3
5% .enga"a "asien bisa anemia3
4% .enga"a bentuk badan "asien habitus asthenikus3
% .enga"a "ada "emeriksaan &oto toraks terda"at in&iltrat3
6% Ka"an sam"el s"utum diambil3
7% A"a sa$a $enis obat kategori 3
0% .enga"a anggota keluarga dian$urkan melakukan "emeriksaan3
% .enga"a 28D meningkat3
0AWABAN
2
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
4/38
% Karena "e!ahna "embuluh darah di saluran "erna"asan diakibatkan kontraksi
otot terus menerus karena batuk
/% Ronkhi basah halus karena terda"at !airan di al(eolus, duktus dan bronkus%
di a"eks "aru karena kadar +/ lebih banak, dominan di "aru kanan karena'
• sudut lebih ke!il sehingga lebih landai• "an$ang bronkus "rimer lebih "endek
• 2umen lebih lebar
#% Karena anemia
1% Pengobatan dengan +AT "erlu aktu ang lama )minimal 4 bulan* P.+ ber"eran
sebagai "engingat agar "engobatan tidak ter"utus%
5% Karena batuk darah
Karena sel-sel hemato"oiesis darah lebih dominan untuk membentuk sel sel
granulosit dari"ada eritrosit
4% Kurus karena tidak na&su makan sehingga berat badan menurun
Dada rata karena batuk ang terus menerusBentuk badan tinggi meningkatkan "re(alensi orang terin&eksi TB "aru karena
rongga "aru ang lebih "an$ang
% Karena ter$adi in&eksi bakteri "ada "aru ang menimbulkan nekrosis "erki$uan
sehingga terda"at lesi-lesi "ada "aru
6% # kali dengan teknin SPS
saat "ertama kali datang )seaktu*
saat "agi keesokan harina )"agi*
saat datang kedua kali ke dokter )seaktu*
7% sonia9id, etambutol, ri&am"isin, "ira9inamid
dengan kombinasi /RH:8;1RH:
0% Karena ditakutkan ter$adi "enularan melalui dro"let "enderita% Karena ter$adi in&lamasi akibat in&eksi dari Mycobacterium tuberculosis
!IPOTESIS
n&eksi dari Mycobacterium tuberculosis menimbulkan ge$ala se"erti batuk
berdahak ang ber!am"ur darah disebabkan "e!ahna "embuluh darah di saluran
"erna"asan diakibatkan kontraksi otot terus menerus, "al"ebra "u!at karena
anemia akibat dari sel-sel hemato"oiesis darah lebih dominan untuk membentuk
sel sel granulosit dari"ada eritrosit% Pada "emeriksaan &isik dida"atkan ronkhi
basah halus naring "ada a"eks "aru kanan dan bentuk badan habitus asthenikusaitu "asien terlihat kurus, tinggi dan dada rata atau !ekung% Pemeriksaan &oto
toraks dida"atkan in&iltrat akibat "enimbunan bahan "atologis dalam $aringan atau
sel ang tidak normal atau dalam $umlah berlebih% Pada "emeriksaan BTA
dida"atkan hasil "ositi& dengan sam"el s"utum ang diambil "ada saat Seaktu
Pagi Seaktu )SPS*% dari hasil "emeriksaan &isik dan "emeriksaan "enun$ang,
disim"ulkan "asien menderita TB "aru, ang da"at diobati dengan kombinasi obat
/RH:8;1RH:% Pemeriksaan $uga dian$urkan untuk anggota keluarga "enderita
karena mudah ter$adi "enularan melalui dro"let "enderita, oleh karena itu "erlu
mem"ela$ari etika batuk agar men!egah "enularan terhada" orang sekitar "asien%
SASARAN BELA0AR
3
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
5/38
M,aha. a M,3,4aka Aat/. Sa4ura P,ra6aa Ba7ah
% .akrosko"is
/% .ikrosko"is
M,aha. a M,3,4aka F../4/8. P,ra6aa Ba7ah
% .ekanisme Perna"asan
/% Ker$a Perna"asan
#% Pengaturan Perna"asan
M,aha. a M,3,4aka M9/;at,r.u
% .or&ologi
/% Klasi&ikasi
#%
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
6/38
LI 1< Makr/k/6. Aat/. Sa4ura Na=a Ba8.a Ba7ah
- Bi&ur!ation Tra!hea ada / !abang '
1< Br/u ,>tra
2< Br/u S..tra
Bron!us De=tra 2ebih sering terkena in&eksi bila di bandingkan dengan Bronkus
sinistra, Hal tersebut da"at disebabkan oleh hal sbb '
% 2umen Bron!us De=tra lebih luas dibandingkan dengan lumen bron!us sinistr%
/% Bron!us de=tra lebih "endek dengan "an$ang /,5 !m dan sebanak 4-6 buah
!n!in dan Bron!us sinistra dengan "an$ang 5 !m dengan 7-/ buah !in!in%
#% Bron!us de=tra membentuk sudut /5 dera$at dengan garis tengah, sedangkan
bron!us sinistra 15 dera$at% >adi "osisi bron!us ang kanan lebih !uram dariang kiri%
Dengan "osisi anatomi tersebut di atas maka benda asing dari tra!he lebih
mudah masuk ke bron!us de=tra dan mudah ter$adi in&eksi bron!us ?
BRON?!ITIS<
Br/u a4a 6aru ,;,r.ka a;a8 a;a8 k, ,t.a6 4/;u 6aru .,;ut :
”Br/u ,ku,r” :
Paa Paru 6aru kaa : ada # 2obus '
1< Bron!us 2obaris su"erior
2< Bron!us 2obaris .edia
$< Bron!us 2obaris n&erior
Paa Paru 6aru k.r. ' Ada / 2obus '1< Bron!us 2obaris Su"errior@
2< Bron!us 2obaris n&erior
.enurut nomenklatur $a!kson- Huber setia" bron!us 2obaris terbentuk bron!us
segmentalis ) segmen bron!o"ulmonalis; Bron!us Tersier ) 2obularis *
BRONKUS DE@TRA
% 2obus su"erior ) ada # segmen * '
- Bron!us segmentalis a"i!alis
- Bron!us segmentalis "osterior
- Bron!us segmentalis Anterior /% 2obus .edia ) ada / segmen * '
5
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
7/38
- Bron!us segmentalis lateralis
- Bron!us segmentalis medialis
#% 2obus n&erior )ada 5 segmen * '
- Bron!us segmentalis su"erior
- Bron!us segmentalis basalis Anterior - Bron!us segmentalis basalis medialis
- Bron!us segmentalis basalis lateralis
- Bron!us segmentalis basalis Posterior
BRONKUS SINISTRA
% 2obus su"erior ) ada 1 segmen * '
- Bron!us segmentalis A"i!o"osterior
- Bron!us segmentalis Anterior
- Bron!us segmentalis 2ingularis su"erior
- Bron!us segmentalis lingularis in&erior
/% 2obus n&erior )ada 5 segmen * '
- Bron!us segmentalis su"erior
- Bron!us segmentalis basalis anterior
- Bron!us segmentalis basalis anterior
- Bron!us segmentalis basalis lateralis
- Bron!us segmentalis basalis "osterior
Diantara lobus "ulmo )"aru* terda"at "embatas, aitu &issure hori9ontal ang
membatasi antar lobus su"erior dengan lobus media "ada "ulmo de=tra, dan &issure
obli ang membatasi lobus media dengan lobus in&erior "ada "ulmo de=tra atau
antara lobus su"erior dengan lobus in&erior "ada "ulmo sinistra%
P,r;,aa ;r/hu ,>tra a ..tra
6
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
8/38
* 2umen bron!hus de=tra lebih luas dibandingkan sinistra%
/* Bron!hus de=tra lebih "endek dengan "an$ang /,5 !m dan terdiri dari 4-6
buah !in!in, sedangkan sinistra "an$angna 5 !m dengan 7-/ buah !in!in%
#* Bron!hus de=tra membentuk sudut /5 dengan garis tengah, sedangkan
sinistra 15 sehingga "osisi bron!hus kanan lebih !uram%
C+leh karena itu, bron!hus de=tra lebih sering terkena in&eksi%
“ PARU PARU “ Adalah ' +rgan utama untuk "roses "erna&asan ang berbentuk
keru!ut
APE@ Diatas
BASAL Dibaah
F.ura !/r./ta4. ' Antara 2obus su"erior dan 2obus media
F.ura O;4. ' Antara .edia dan n&erior
Terletak di dalam !a(um thora= ang mengisi ruangan dibagian lateral dari
mediastinum%
Pulmo di bungkus oleh $aringan ikat
aitu PLEURA
1
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
9/38
Pada $aringan "aru bagian "osterior di da"atkan $e$as )Alur* Dari Alat alat ang leat
ang menekan $aringan "aru, Antara 2ain ' .ediastinum Posterior%
a% m"ressio !ardia!a
b% Sul!us (ena !a(a
!% Sul!us aorta Thora!i!a
d% Sul!us 8so"hagia
P,rara=a Paru:
Serabut a&errent dan e&errent (is!eralis berasal dari trun!us sm"ati!us dan serabut
"arasm"atis!us berasal dari ner(us (agus%
% Serabut sm"hatis
Trun!us sm"ati!us kanan dan kiri memberikan !abang J !abang "ada "aru
membentuk "le=us "ulmonalis ang terletak dide"an dan dibelakang bron!hus
"rimer% ungsi sara& sm"atis untuk merelaksasi tuni!a mus!ularis dan
menghambat sekresi bron!hus%
/% Serabut "arasm"ati!us
Eer(us (agus kanan dan kiri $uga memberikan !abang J !abang "ada "le=us
"ulmonalis kede"an dan kebelakang% ungsi sara& "arasm"ati!us untuk
konstraksi tuni!a mus!ularis akibatna lumen menem"it dan merangsang sekresi
bron!hus%
LI 2< M.kr/k/6.k Aat/. Sa4ura Na=a Ba8.a Ba7ah
TRA?!EA
Terbentuk dari tulang raan hialin)6ar art.4a8.,a trah,a* berbentuk !in!in
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
10/38
• Tidak terda"at tulang raan berbentuk huru&
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
11/38
• 8"itel ter"utus J "utus, karena "ada dinding terda"at al(eolus%
• Tidak terda"at sel goblet
• Terda"at serat otot "olos, kolagen, dan elastin%
DU?TUS AL+EOLARIS
• Du!tus al(eolaris adalah saluran berdinding ti"is, bebentuk keru!ut%
• 8"itel sela"is ge"eng
• Diluar e"itel, dindingna dibentuk oleh $aringan &iboelastis%
• Al(eoli di"isahkan se"tum interal(eolaris
ATRIA SA??US AL+EOLARIS a AL+EOLI
• Du!tus al(eolaris bermuara keatria%
• Al(eolus beru"a kantung dila"isis e"itel sela"is e"itel sela"is ge"eng ang
sanagt ti"is%
• Pada se"tum interal(eolare terda"at serat retikular dan serat elastin%
Pada se"tum interal(eolaris terda"at ma!am sel ang hana da"at dibedakan
dengan mikrosko" elektron aitu '
/% Sel "neumosit ti"e ; sel e"itel al(eoli ; al(eolar !ell '
• M 75 N sel dinding al(eoli
• nti ge"eng
• Sito"lasma ti"is mengelilingi dinding al(eoli
#% Pneumosit ti"e ; sel se"tal ; sel al(eolar besar ; sel sekretoris
10
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
12/38
• Sel ini tam"a se"erti sendiri J sendiri
atau sebagai kelom"ok J kelom"ok ke!il
• Sel 8"itel ge"eng akan membentuk taut
keda"%
• Bentuk selna kubis dan menon$ol
kedala ruanganal(eol teta"i biasana
terletak di sudut dinding al(eol%
• Sito"lasma mengandung multilamellar bodies, 9at ini dile"askan ke
"ermukaan sebagai sur&aktan
• .em"unai kemam"uan mitosis
• Sel anak diangga" da"at men$adi sel ti"e , $adi da"at meru"akan
sumber utama "embentukan sel baru ang mela"isi al(eoli%
1% Sel al(eolar &agosit ; sel debu ; dust !ell
• Berasal dr monosit ang dihasilkan oleh sumsum tulang
• Sel agak besar berbentuk bulat dengan inti bulat
• Sito"lasma mengandung (akuola ; ang tidak ber(akuola tt"
bergranula
• Fang ber(akuola berasal dari sel darah ang telah mem&agosit li"id
atau kolesterol sehingga terlihat selna ber(akuola %
5% Sel endotel ka"iler • Sel ini mela"isi ka"iler darah
• nti sel ge"eng
• Kromatin inti halus
• Relati& banak ditemukan
M,aha. a M,3,4aka F../4/8. P,ra6aa Ba7ah
LI 1< M,ka., P,ra6aa
11
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
13/38
Proses ter$adina "erna"asan terbagi / bagian, aitu
% .enarik na"as )ins"irasi*
ns"irasi meru"akan "roses akti&, disini kontraksi otot-otot ins"irasi
akan meningkatkan tekanan di dalam ruang antara "aru-"aru dan dinding dada
)tekanan intraktorakal*% +tot-otot tersebut diantarana adalah .% nter!ostalis
8ksterna, .% Sterno!leidomastoideus, .% Serratus anterior O .% S!alenusns"irasi ter$adi bila muskulus dia&ragma telah da"at rangsangan dari
ner(us "renikus lalu mengkerut datar%.uskulus interkostalis kontraksi%Dengan
demikian $arak antara sternum dan (ertebrata semakin luas dan lebar% Rongga
dada membesar maka "leura akan tertarik, dengan demikian menarik "aru-
"aru maka tekanan udara di dalamna berkurang dan masuklah udara dari luar%
/% .enghembus na"as )eks"irasi*
8ks"irasi meru"akan "roses "asi& ang tidak memerlukan konstraksi
otot untuk menurunkan intratorakal% 8ks"irasi ter$adi a"abila "ada suatu saat
otot-otot akan kendur lagi )dia&ragma akan men$adi !ekung, muskulus
interkostalis miring lagi* dan dengan demikian rongga dada men$adi ke!ilkembali, maka udara didorong keluar% Teta"i setelah eks"irasi normal, kita "un
masih bisa menghembuskan na&as dalam-dalam karena adana ker$a dari otot-
otot eks"irasi aitu muskulus interkostalis internus dan muskulus abdominis%
LI 2< K,r3a P,ra6aa
+,t.4a.
Ientilasi meru"akan "roses "ertukaran udara antara atmos&er dengan al(eoli% Proses
ini terdiri dari ins"irasi )masukna udara ke "aru-"aru* dan eks"irasi )keluarna udaradari "aru-"aru*% Ientilasi ter$adi karena adana "erubahan tekanan intra "ulmonal,
"ada saat ins"irasi tekanan intra "ulmonal lebih rendah dari tekanan atmos&er
sehingga udara dari atmos&er akan terhisa" ke dalam "aru-"aru% Sebalikna "ada saat
eks"irasi tekanan intra"ulmonal men$adi lebih tinggi dari atmos&er sehingga
udaraakan tertiu" keluar dari "aru-"aru%
Perubahan tekanan intra"ulmonal tersebut disebabkan karena "erubahan (olume
thora= akibat ker$a dari otot-otot "erna&asan dan dia&ragma% Pada saat ins"irasi ter$adi
kontraksi dari otot-otot insi"rasi )muskulus interkostalis eksternus dan
dia&ragma*sehingga ter$adi ele(asi dari tulang-tulang kostae dan menebabkan
"eningkatan (olume !a(um thora= )rongga dada*, se!ara bersamaan "aru-"aru $ugaakan ikut mengembang sehingga tekanan intra "ulmonal menurun dan udara terhiru"
ke dalam "aru-"aru%
Setelah ins"irasi normal biasana kita masih bisa menghiru" udara dalam-dalam
)menarik na&as dalam*, hal ini dimungkinkan karena ker$a dari otot-otot tambahan
isn"irasi aitu muskulus sternokleidomastoideus dan muskulus skalenus%
8ks"irasi meru"akan "roses ang "asi& dimana setelah ter$adi "engembangan !a(um
thora= akibat ker$a otot-otot ins"irasi maka setelah otot-otot tersebut relaksasi maka
ter$adilah eks"irasi% Teta"i setelah eks"irasi normal, kita"un masih bisa
menghembuskan na&as dalam-dalam karena adana ker$a dari otot-otot eks"irasi aitu
muskulus interkostalis internus dan muskulus abdominis%
12
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
14/38
Ker$a dari otot-otot "erna&asan disebabkan karena adana "erintah dari "usat
"erna&asan )medula oblongata* "ada otak% .edula oblongata terdiri dari sekelom"ok
neuron ins"irasi dan eks"irasi% 8ksitasi neuron-neuron ins"irasi akan dilan$utkan
dengan eksitasi "ada neuron-neuron eks"irasi serta inhibisi terhada" neuron-neuron
ins"irasi sehingga ter$adilah "eristia ins"irasi ang diikuti dengan "eristiaeks"irasi% Area ins"irasi dan area eks"irasi ini terda"at "ada daerah berirama medula
)medulla rithmi!it* ang menebabkan irama "erna&asan ber$alan teratur dengan
"erbandingan / ' # )ins"irasi ' eks"irasi*%
Ientilasi di"engaruhi oleh '
% Kadar oksigen "ada atmos&er
/% Kebersihan $alan na&as
#% Daa re!oil O !om"lien!e )kembang kem"is* dari "aru-"aru
1% Pusat "erna&asan
leksibilitas "aru sangat "enting dalam "roses (entilasi% leksibilitas "aru di$aga olehsur&aktan% Sur&aktan meru"akan !am"uran li"o"rotein ang dikeluarkan sel sekretori
al(eoli "ada bagian e"itel al(eolus dan ber&ungsi menurunkan tegangan "ermukaan
al(eolus ang disebabkan karena daa tarik menarik molekul air O men!egah kola"s
al(eoli dengan !ara membentuk la"isan monomolekuler antara la"isan !airan dan
udara%
8nergi ang di"erlukan untuk (entilasi adalah / J #N energi total ang dibentuk oleh
tubuh% Kebutuhan energi ini akan meningkat saat olah raga berat, bisa men!a"ai /5
kali li"at%
I+2U.8 STATS PARU-PARU
% Iolume tidal )IT* ? $umlah udara ang dihiru" dan dihembuskan setia" kali
berna&as "ada saat istirahat% Iolume tidal normal bagi #50-100 ml%
/% Iolume residu )RI* ? $umlah gas ang tersisa di "aru-"aru setelah
menghembuskan na&as se!ara maksimal atau eks"irasi "aksa% Eilai normalna
adalah /00 ml%
#% Ka"asitas (ital )I
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
15/38
Di&usi dalam res"irasi meru"akan "roses "ertukaran gas antara al(eoli dengan darah
"ada ka"iler "aru% Proses di&usi ter$adi karena "erbedaan tekanan, gas berdi&usi dari
tekanan tinggi ke tekanan rendah% Salah satu ukuran di&usi adalah tekanan "arsial%
Di&usi ter$adi melalui membran res"irasi ang meru"akan dinding al(eolus ang
sangat ti"is dengan ketebalan rata-rata 0,5 mikron% Di dalamna terda"at $alinanka"iler ang sangat banak dengan diameter 6 angstrom% Dalam "aru/ terda"at sekitar
#00 $uta al(eoli dan bila dibentangkan dindingna maka luasna men!a"ai 0 m/
"ada orang deasa normal%
Saat di&usi ter$adi "ertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida se!ara simultan%
Saat ins"irasi maka oksigen akan masuk ke dalam ka"iler "aru dan saat eks"irasi
karbondioksida akan dile"askan ka"iler "aru ke al(eoli untuk dibuang ke atmos&er%
Proses "ertukaran gas tersebut ter$adi karena "erbedaan tekanan "arsial oksigen dan
karbondioksida antara al(eoli dan ka"iler "aru%
Iolume gas ang berdi&usi melalui membran res"irasi "er menit untuk setia"
"erbedaan tekanan sebesar mmHg disebut dengan ka"asitas di&usi% Ka"asitas di&usioksigen dalam keadaan istirahat sekitar /#0 ml;menit% Saat akti(itas meningkat maka
ka"asitas di&usi ini $uga meningkat karena $umlah ka"iler akti& meningkat disertai
dDilatasi ka"iler ang menebabkan luas "ermukaan membran di&usi meningkat%
Ka"asitas di&usi karbondioksida saat istirahat adalah 100-150 ml;menit% Saat beker$a
meningkat men$adi /00-500 ml;menit%
Di&usi di"engaruhi oleh '
% Ketebalan membran res"irasi
/% Koe&isien di&usi
#% 2uas "ermukaan membran res"irasi
1% Perbedaan tekanan "arsial
Tra6/rta.
Setelah di&usi maka selan$utna ter$adi "roses trans"ortasi oksigen ke sel-sel ang
membutuhkan melalui darah dan "engangkutan karbondioksida sebagai sisa
metabolisme ke ka"iler "aru% Sekitar 7 - 76,5N +ksigen ditrans"ortasikan dengan
!ara berikatan dengan Hb )Hb+/;oksihaemoglobin,* sisana larut dalam "lasma%
Sekitar 5- N karbondioksida larut dalam "lasma, /# J #0N berikatan dengan
Hb)Hb
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
16/38
dari P+/ ka"iler karena +/ dalam sel selalu digunakan oleh sel% Sebalikna tekanan
"arsial karbondioksida )P
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
17/38
sam"ai / detik, diikuti dengan ekshalasi ang sedikit lebih lama )/ sam"ai # detik*,
menghasilkan batasan &rekuensi "erna"asan ang normal sekitar / sam"ai /0 kali "er
menit% .eski demikian, masih mungkin terda"at (ariasi% Gambar -1 se!ara
skematis meringkaskan "roses tersebut%
Perna"asan da"at $uga di"engaruhi oleh emosi, misal ketika kita takut sehingga kitamenahan na"as atau berteriak, dan marah biasana membuat &rekuensi "erna"asan
lebih !e"at% Tahukah anda baha re&leks "erna"asan lainna adalah mengua"%
Kebanakan dari kita akan mengua" $ika lelah atau mengantuk, teta"i stimulus dan
tu$uan mengua" itu sendiri tidak diketahui dengan "asti% Terda"at bebera"a
kemungkinan, se"erti kurangna oksigen atau "enum"ukan karbon dioksida%
Keunikan dari re&leks mengua" ini adalah si&atna ang menular% .elihat seseorang
mengua" se!ara tidak disadari kita akan ikut mengua" "ula% Anda bahkan mungkin
mengua" saat memba!a "aragra& ini%
Kontrol "erna"asan se!ara kimiai di"engaruhi oleh "H darah, kadar + / dan
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
18/38
"enginduksi nekrosis kaseosa% 2i"id "ada bebera"a hal bertanggung$aab "ada si&at
tahan asamna% Penghilangan li"id dengan menggunakan asam ang "anas
menghan!urkan si&at tahan asam bakteri ini, ang tergantung dari integritas dinding
sel dan adana li"id-li"id tertentu% Si&at tahan asam $uga da"at dihilangkan setelah
sonikasi sel mikobakterium% Analisis li"id oleh kromatogra&i gas menun$ukkan "ola
ang da"at membantu klasi&ikasi s"esies ang berbeda%
B% Protein
Setia" ti"e mikobakterium mengandung bebera"a "rotein ang membangkitan reaksi
tuber!ulin% Protein berikatan dengan wax fraction can, setelah in$eksi, akan
menginduksi sensiti(itas tuber!ulin% Protein ini $uga da"at merangsang "embentukan
berbagai antibodi%
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
19/38
berhasil membedakan kedua kuman ini dengan u$i biokimia%
.!oba!terium bo(is adalah "enebab Tuberkulosis "ada ternak sa"i% Kuman ini
sangat (irulen bagi manusia dan mamalia lain% Air susu dan "roduk lain dari sa"i ang
ber"enakit Tuberkulosis meru"akan bahan ang da"at menularkan "enakit%
.!oba!terium bo(is berbentuk lebih "endek dan lebih gemuk dibandingkan
.%tuber!ulosis% Kuman ini tumbuh lebih lambat dari"ada .%tuber!ulosis% Suhuo"timal "ertumbuhanna adalah #5
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
20/38
"ertumbuhan berlebihan bakteri ang mengontaminasi dan &ungi% Terda"at tiga
&ormulasi umum ang da"at digunakan untuk kedua media selekti& dan nonselekti&%
% M,.u a8ar ,..t,t.k< .edium ini )misalna, .iddlebrook H0
dan H* mengandung garam, (itamin, ko&aktor, asam oleat, albumin,
katalase, gliserol, glukosa, dan malakit hi$auQ medium H $uga
mengandung kasein hidrolisat% Albumin menetralisir e&ek toksik e&ek
inhibisi asam lemak dalam s"e!imen atau medium% nokulum ang besar
menun$ukkan "ertumbuhan "ada medium ini dalam bebera"a minggu%
Karena inokulum besar mungkin di"erlukan, medium ini mungkin kurang
sensiti& dibandingkan dengan medium lain untuk isolasi "rimer
mikobakterium% .edium agar semisintetik digunakan untuk
mengobser(asi mor&ologi koloni, untuk u$i sensiti&itas, dan dengan
menambahkan antibiotik, sebagai medium selekti&%
/% M,.u t,4ur .6.at,< .edium ini )misalna, 2enstein->ansen*
mengandung garam, gliserol, dan substansi organi! kom"leks )misalna,telur segar atau kuning telur, te"ung kentang, dan bahan-bahan lain dalam
berbagai ma!am kombinasi*% .alakit hi$au dimasukkan untuk
menghambat bakteri lain% nokulum ke!il dalam s"e!imen dari "asien akan
tumbuh "ada medium ini dalam aktu #-4 minggu% medium ini dengan
"enambahan antibiotik digunakan sebagai medium selekti&%
#% M,.u ka4u
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
21/38
Iariasi da"at mun!ul "ada "enam"ilan koloni, "igmentasi, (irulensi, tem"erature
"ertumbuhan o"timal, dan banak si&at "ertumbuhan atau selular lainna%
M,aha. a M,3,4aka Tu;,ru4/. Paru
LI 1< D,=...
Tuber!ulosis "aru adalah "enakit radang "arenkim "aru karena in&eksi kuman
Mycobacterium tuberculosis%Tuberkulosis "aru termasuk suatu "neumonia, aitu
"neumonia ang disebabkan oleh M. tuberculosis% Tuberkulosis "aru men!aku" 60N
dari keseluruhan ke$adian "enakit tuber!ulosis, sedangkan /0N selebihna
meru"akan tuber!ulosis ekstra"ulmonal% Di"erkirakan baha se"ertiga "enduduk
dunia "ernah terin&eksi kuman M.tuberculosis
Tuberkulosis "aru adalah !ontoh lain in&eksi saluran na&as baah% Penakit ini
disebabkan oleh mikroorganisme .!oba!terium Tuber!ulosis, ang biasana
ditularkan melalui inhalasi "eri!ikan ludah )dro"let*, orang ke orang, danmengkolonisasi bronkiolus atau al(eolus, teta"i da"at $uga mengenai organ tubuh
ang lain disebut dengan TB ekstra"aru, se"erti "leura, kelen$ar getah bening
)mediastinum dan;atau hilus*, abdomen, traktus genito urinarius, kulit, sendi, dan
sela"ut otak% Kuman $uga da"at masuk ke tubuh melalui saluran !erna, melalui ingesti
susu ter!emar ang di"asteurisasi, atau kadang-kadang melalui lesi kulit%
LI 2< Et./4/8.
TB "aru disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis% Da"at menular melalui '
• Per!ikan dahak )dro"let* saat "enderita tuber!ulosis BTA )* batuk atau
bersin% Dro"let ang mengandung kuman TB da"at bertahan di udara "ada
suhu kamar selama bebera"a $am, sekali batukda"at menghasilkan sekitar
#000 "er!ikan dahak% Umumna "enularan ter$adi dalam ruangan dimana
"er!ikan dahak berada dalam aktu ang lama% Ientilasi da"at mengurangi
$umlah "er!ikan, sementara sinar matahari langsung da"at membunuh kuman,
"er!ikan da"at bertahan selama bebera"a $am dalam keadaan ang gela" dan
lembab% +rang da"at terin&eksi kalau dro"let tersebut terhiru" kedalam saluran
"erna&asan%
• Selain itu, da"at $uga melalui inokulasi langsung "ada TB kulit%
• Bila in&eksi oleh M.bovis da"at disebabkan karena meminum susu ang tidak
steril%
Bebera"a &aktor ang mem"engaruhi ke$adian "enakit TB '
% aktor Sosial 8konomi
Berkaitan dengan keadaan rumah, ke"adatan hunian, lingkungan "erumahan,
lingkungan dan sanitasi tem"at beker$a ang buruk da"at memudahkan "enularan
TB% Penda"atan keluarga sangat erat $uga dengan "enularan TB, karena
"enda"atan ang ke!il membuat orang tidak da"at hidu" laak dengan memenuhi
sarat-sarat kesehatan%
/% Status Gi9i
Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, "rotein, (itamin, 9at besi dan lain-
lain akan mem"engaruhi daa tahan tubuh seseorang sehingga rentan terhada"
20
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
22/38
"enakit termasuk TB-Paru% Keadaan ini meru"akan &a!tor "enting ang
ber"engaruh di Eegara miskin, baik "ada orang deasa mau"un "ada anak J
anak%
#% Umur
Penakit TB-Paru "aling sering ditemukan "ada usia muda atau usia "rodukti& )5-50 tahun*% Eamun, sekarang ini "ada orang lansia )55 tahun* $uga sering#
ditemukan, karena sstem imunologis menurun, sehingga sangat rentan terhada"
berbagai "enakit, termasuk "enakit TB Paru%
1% >enis Kelamin
Penakit TB-"aru !enderung lebih tinggi "ada $enis kelamin laki-laki disbanding
"erem"uan, karena banak laki-laki ang suka merokok tembakau dan minum
al!ohol sehingga da"at menurunkan sstem "ertahannan tubuh, sehingga lebih
mudah ter"a"ar dengan agent "enebab TB-Paru%
5% Penekanan Sistem mun
Seorang "enderita "enakit ang menerang imunitas se"erti HI, D., tera"ikortikosteroid, dsb lebih mudah untuk terkena "enakit TB-Paru
LI $< K4a.=.ka.
Klasi&ikasi Diagnosis Penakit
Dar. .t, 4aa:
a% "embagian se!ara "atologis
* tuber!ulosis "rimer
/* tuber!ulosis "ost-"rimer
b% "embagian se!ara akti(itas radiologis tuber!ulosis "aru )Ko!h "ulmonum* akti&,
non akti& dan uies!ent )bentuk akti& ang mulai menembuh*
!% "embagian se!ara radiologis )luas lesi*
* tuber!ulosis minimal
terda"at sebagian ke!il in&iltrate nonka-(itas "ada satu "aru mau"un kedua
"aru, teta"i $umlahna tidak melebihi satu lobus "aru%
/* moderatel ad(an!ed tuber!ulosis
ada ka(itas dengan diameter tidak lebih dari 1 !m% $umlah in&iltrate baangan
halus tidak lebih dari satu bagian "aru% Bila baanganna kasar tidak lebih
dari se"ertiga bagian satu "aru#* &ar ad(an!ed tuber!ulosis
terda"at in&iltrate dan ka(itas ang melebihi keadaan "ada moderatel
ad(an!ed tuber!ulosis%
Paa tahu 1% A,r.a Th/ra. S/.,t9 ,;,r.ka k4a.=.ka. ;aru 9a8
.a;.4 ;,raaraka a6,k k,,hata a9arakat:
a% kategori 0 ' tidak "ernah ter"a$an dan tidak terin&eksi, riaat kontak negati(e, tes
tuber!ulin negati&
b% kategori ' ter"a$an tuber!ulosis, ta"i tidak terbukti ada in&eksi% Di sini riaat
kontak "ositi&, tes tuber!ulin negati&
!% kategori ' terin&eksi tuber!ulosis, teta"i tidak sakit% Tes tuber!ulin "ositi&,radiologis dan s"utum negati&
21
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
23/38
d% kategori ' terin&eksi tuber!ulosis dan sakit
D. I/,.a k4a.=.ka. 9a8 ;a9ak .6aka. aa4ah ;,raarka k,4a.a
k4.. ra./4/8. a .kr/;./4/8.'
A< K4a.=.ka. ;,raarka /r8a tu;uh 9a8 t,rk,a:
% Tu;,rku4/. 6aru% Tuberkulosis "aru adalah tuberkulosis ang menerang
$aringan )"arenkim* "aru% tidak termasuk "leura )sela"ut "aru* dan kelen$ar
"ada hilus%
/% Tu;,rku4/. ,ktra 6aru% Tuberkulosis ang menerang organ tubuh lain
selain "aru, misalna "leura, sela"ut otak, sela"ut $antung )"eri!ardium*,
kelen$ar lm&e, tulang, "ersendian, kulit, usus, gin$al, saluran ken!ing, alat
kelamin, dan lain-lain%
B< K4a.=.ka. ;,raarka ha.4 6,,r.kaa ahak .kr/k/6. :
1< Tu;,rku4/. 6aru BTA 6/.t.=
a% Sekurang-kurangna / dari # s"esimen dahak SPS hasilna BTA "ositi&%
b% s"esimen dahak SPS hasilna BTA "ositi& dan &oto toraks dada
menun$ukkan
gambaran tuberkulosis%
!% s"esimen dahak SPS hasilna BTA "ositi& dan biakan kuman TB "ositi&%
d% atau lebih s"esimen dahak hasilna "ositi& setelah # s"esimen dahak SPS
"ada "emeriksaan sebelumna hasilna BTA negati& dan tidak ada
"erbaikan setelah "emberian antibiotika non +AT%
2< Tu;,rku4/. 6aru BTA ,8at.C,
Kasus ang tidak memenuhi de&inisi "ada TB "aru BTA "ositi&% Kriteriadiagnostik TB "aru BTA negati& harus meli"uti'
a% Paling tidak # s"esimen dahak SPS hasilna BTA negati&
b% oto toraks abnormal menun$ukkan gambaran tuberkulosis%
!% Tidak ada "erbaikan setelah "emberian antibiotika non +AT%
d% Ditentukan )di"ertimbangkan* oleh dokter untuk diberi "engobatan%
?< R.7a9at 6,8/;ata TB 6aru-6aru ,;,4u9a :
Ada bebera"a ti"e inter"retasi "emeriksaan mikrosko"is% H+ merekomendasikan
"emba!aan dengan skala nternational Union
a* Kasus BaruAdalah "asien ang B82U. P8REAH diobati dengan +AT atau sudah
"ernah menelan +AT kurang dari satu bulan )1 minggu*%
b* Kasus Kambuh )Rela"s*
Adalah "asien TB ang sebelumna "ernah menda"at "engobatan
tuberkulosis dan telah dinatakan sembuh atau "engobatan lengka",
didiagnosis kembali dengan BTA "ositi& )a"usan atau kultur*%
!* Kasus Putus Berobat )De&ault;Dro" +ut;D+*
Adalah "asien TB ang telah berobat dan "utus berobat / bulan atau lebih
dengan BTA "ositi&%
d* Kasus Gagal )ailure*
Adalah "asien ang hasil "emeriksaan dahakna teta" "ositi& atau kembalimen$adi "ositi& "ada bulan kelima atau lebih selama "engobatan%
22
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
24/38
e* Kasus Pindahan )Trans&er n*
Adalah "asien ang di"indahkan dari UPK ang memiliki register TB lain
untuk melan$utkan "engobatanna%
&* Kasus lain
Adalah semua kasus ang tidak memenuhi ketentuan diatas% Dalam kelom"ok
ini termasuk Kasus Kronik, aitu "asien dengan hasil "emeriksaan masihBTA "ositi& setelah selesai "engobatan ulangan%
W!O 1%%1 ;,raarka t,r6a. 6,;a8. TB '
a% kategori
* kasus baru dengan s"utum
/* kasus baru dengan bentuk TB berat
b% kategori * kasus kambuh
/* kasus gagal dengan s"utum BTA
!% kategori
* kasus BTA J dengan kelainan "aru ang tidak luas
/* kasus TB ekstrea "aru selain dari ang disebut dalam kategori
d% kategori I, ditun$ukan terhada" TB kronik
LI #< Pat/=../4/8.
23
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
25/38
Paru meru"akan "ort dVentrWe lebih dari 76N kasus in&eksi TB% Karena ukuranna
ang sangat ke!il, kuman TB dalam "er!ik renik )dro"let nu!lei* ang terhiru", da"at
men!a"ai al(eolus% .asukna kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme
imunologis non s"esi&ik% .akro&ag al(eolus akan men&agosit kuman TB dan biasana
sanggu" menghan!urkan sebagian besar kuman TB% Akan teta"i, "ada sebagian ke!il
kasus, makro&ag tidak mam"u menghan!urkan kuman TB dan kuman akan bere"likasidalam makro&ag% Kuman TB dalammakro&ag ang terus berkembang biak, akhirna
akan membentuk koloni di tem"at tersebut% 2okasi "ertama koloni kuman TB di
$aringan "aru disebut okus Primer G+HE%
Dari &o!us "rimer, kuman TB menebar melalui saluran lim&e menu$u kelen$ar lim&e
regional, aitu kelen$ar lim&e ang mem"unai saluran lim&e ke lokasi &o!us "rimer%
Penebaran ini menebabkan ter$adina in&lamasi di saluran lim&e )lim&angitis* dan di
kelen$ar lim&e )lim&adenitis* ang terkena% >ika &o!us "rimer terletak di lobus "aru
baah atau tengah, kelen$ar lim&e ang akan terlibat adalah kelen$ar lim&e "arahilus,
sedangkan $ika &o!us "rimer terletak di a"eks "aru, ang akan terlibat adalah kelen$ar
"aratrakeal% Kom"leks "rimer meru"akan gabungan antara &o!us "rimer, kelen$ar
lim&e regional ang membesar )lim&adenitis* dan saluran lim&e ang meradang
)lim&angitis*%
aktu ang di"erlukan se$ak masukna kuman TB hingga terbentukna kom"leks
"rimer se!ara lengka" disebut sebagai masa inkubasi TB% Hal ini berbeda dengan
"engertian masa inkubasi "ada "roses in&eksi lain, aitu aktu ang di"erlukan se$ak
masukna kuman hingga timbulna ge$ala "enakit% .asa inkubasi TB biasana
berlangsung dalam aktu 1-6 minggu dengan rentang aktu antara /-/ minggu%
Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga men!a"ai $umlah 0#-01,
aitu $umlah ang !uku" untuk merangsang res"ons imunitas seluler%
Selama berminggu-minggu aal "roses in&eksi, ter$adi "ertumbuhan logaritmik
kuman TB sehingga $aringan tubuh ang aalna belum tersensitisasi terhada"
tuber!ulin, mengalami "erkembangan sensiti(itas% Pada saat terbentukna kom"leks
"rimer inilah, in&eksi TB "rimer dinatakan telah ter$adi% Hal tersebut ditandai oleh
terbentukna hi"ersensiti(itas terhada" tuberkulo"rotein, aitu timbulna res"ons
"ositi& terhada" u$i tuber!ulin% Selama masa inkubasi, u$i tuber!ulin masih negati&%
Setelah kom"leks "rimer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhada" TB telah
terbentuk% Pada sebagian besar indi(idu dengan sstem imun ang ber&ungsi baik,
begitu sstem imun seluler berkembang, "roli&erasi kuman TB terhenti% Eamun,
se$umlah ke!il kuman TB da"at teta" hidu" dalam granuloma% Bila imunitas seluler
24
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
26/38
telah terbentuk, kuman TB baru ang masuk ke dalam al(eoli akan segera
dimusnahkan%
Setelah imunitas seluler terbentuk, &o!us "rimer di $aringan "aru biasana mengalami
resolusi se!ara sem"urna membentuk &ibrosis atau kalsi&ikasi setelah mengalami
nekrosis "erki$uan dan enka"sulasi% Kelen$ar lim&e regional $uga akan mengalami&ibrosis dan enka"sulasi, teta"i "enembuhanna biasana tidak sesem"urna &o!us
"rimer di $aringan "aru% Kuman TB da"at teta" hidu" dan meneta" selama bertahun-
tahun dalam kelen$ar ini%
Kom"leks "rimer da"at $uga mengalami kom"likasi% Kom"likasi ang ter$adi da"at
disebabkan oleh &o!us "aru atau di kelen$ar lim&e regional% okus "rimer di "aru da"at
membesar dan menebabkan "neumonitis atau "leuritis &okal% >ika ter$adi nekrosis
"erki$uan ang berat, bagian tengah lesi akan men!air dan keluar melalui bronkus
sehingga meninggalkan rongga di $aringan "aru )ka(itas*% Kelen$ar lim&e hilus atau
"aratrakea ang mulana berukuran normal saat aal in&eksi, akan membesar karena
reaksi in&lamasi ang berlan$ut% Bronkus da"at terganggu% +bstruksi "arsial "ada bronkus akibat tekanan eksternal da"at menebabkan ateletaksis% Kelen$ar ang
mengalami in&lamasi dan nekrosis "erki$uan da"at merusak dan menimbulkan erosi
dinding bronkus, sehingga menebabkan TB endobronkial atau membentuk &istula%
.assa ki$u da"at menimbulkan obstruksi kom"lit "ada bronkus sehingga
menebabkan gabungan "neumonitis dan ateletaksis, ang sering disebut sebagai lesi
segmental kola"s-konsolidasi%
Selama masa inkubasi, sebelum terbentukna imunitas seluler, da"at ter$adi
"enebaran lim&ogen dan hematogen% Pada "enebaran lim&ogen, kuman menebar ke
kelen$ar lim&e regional membentuk kom"leks "rimer% Sedangkan "ada "enebaran
hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menebar ke seluruh
tubuh% Adana "enebaran hematogen inilah ang menebabkan TB disebut sebagai
"enakit sistemik%
Penebaran hamatogen ang "aling sering ter$adi adalah dalam bentuk "enebaran
hematogenik tersamar )o!!ult hamatogeni! s"read*% .elalui !ara ini, kuman TB
menebar se!ara s"oradi! dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan ge$ala
klinis% Kuman TB kemudian akan men!a"ai berbagai organ di seluruh tubuh% +rgan
ang biasana ditu$u adalah organ ang mem"unai (askularisasi baik, misalna otak,
tulang, gin$al, dan "aru sendiri, terutama a"eks "aru atau lobus atas "aru% Di berbagai
lokasi tersebut, kuman TB akan bere"likasi dan membentuk koloni kuman sebelumterbentuk imunitas seluler ang akan membatasi "ertumbuhanna%
Di dalam koloni ang sem"at terbentuk dan kemudian dibatasi "ertumbuhanna oleh
imunitas seluler, kuman teta" hidu" dalam bentuk dormant% okus ini umumna tidak
langsung berlan$ut men$adi "enakit, teta"i ber"otensi untuk men$adi &o!us reakti(asi%
o!us "otensial di a"eks "aru sebagia &o!us S.+E% Bertahun-tahun kemudian bila
daa tahan tubuh "en$amu turun &o!us TB ini da"at mengalami reakti(asi dan men$adi
TB di organ terkait misalna meningitis, TB tulang dll%
LI 5< Ma.=,ta. K4..
',3a4a .t,.kuu:
25
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
27/38
% Batuk-batuk selama lebih dari # minggu )da"at disertai dengan darah*
/% Demam tidak terlalu tinggi ang berlangsung lama, biasana dirasakan malam
hari disertai keringat malam% Kadang-kadang serangan demam se"erti in&luen9a
dan bersi&at hilang timbul
#% Penurunan na&su makan dan berat badan
1% Perasaan tidak enak )malaise*, lemah
',3a4a khuu:
% Tergantung dari organ tubuh mana ang terkena, bila ter$adi sumbatan sebagian
bronkus )saluran ang menu$u ke "aru-"aru* akibat "enekanan kelen$ar getah
bening ang membesar, akan menimbulkan suara mengiL, suara na&as melemah
ang disertai sesak%
/% Kalau ada !airan dirongga "leura )"embungkus "aru-"aru*, da"at disertai dengan
keluhan sakit dada%
#% Bila mengenai tulang, maka akan ter$adi ge$ala se"erti in&eksi tulang ang "ada
suatu saat da"at membentuk saluran dan bermuara "ada kulit di atasna, "adamuara ini akan keluar !airan nanah%
1% Pada anak-anak da"at mengenai otak )la"isan "embungkus otak* dan disebut
sebagai meningitis )radang sela"ut otak*, ge$alana adalah demam tinggi, adana
"enurunan kesadaran dan ke$ang-ke$ang%
LI (< D.a8/. a D.a8/. Ba.8
DAGE+SS
A"abila di!urigai seseorang tertular "enakit TB
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
28/38
bergantung "ada metode "engambilan bahan "emeriksaan dan ketersediaan
alat-alat diagnostik, misalna u$i mikrobiologi, "atologi anatomi, serologi,
&oto toraks, dan lain-lain%
PEMERIKSAAN FISIK
Dida"atkan kon$ungti(a mata atau kulit ang "u!at, badan kurus )BB menurun*%
Tem"at kelainan lesi TB "aru ang "aling di!urigai adalah bagian a"eks "aru,
akan dida"atkan "erkusi redu" dan auskultasi suara na"as bron!hial, dida"atkan
buni tambahan beru"a ronki basah, kasar, naring% Dalam "enam"ilan klinis,
TB "aru sering asimtomatik%
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
.engingat "re(alensi TB "aru di ndonesia saat ini masih tinggi, maka
setia" orang ang datang ke UPK dengan ge$ala tersebut diatas, diangga"
sebagai seorang tersangka )sus"ek* "asien TB, dan "erlu dilakukan "emeriksaan
dahak se!ara mikrosko"is langsung "ada "asien rema$a dan deasa, serta
skoring "ada "asien anak%
Pemeriksaan dahak ber&ungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai
keberhasilan "engobatan dan menentukan "otensi "enularan%Pemeriksaan dahak
untuk "enegakan diagnosis "ada semua sus"ek TB dilakukan dengan
mengum"ulkan # s"esimen dahak ang dikum"ulkan dalam dua hari kun$ungan
ang berurutan beru"a dahak Seaktu-Pagi-Seaktu )SPS*'
% S)seaktu*'
Dahak dikum"ulkan "ada saat sus"ek TB datang berkun$ung "ertama
kali% Pada saat "ulang, sus"ek membaa sebuah "ot dahak untuk mengum"ulkan dahak "agi "ada hari kedua%
/% P)Pagi*'
Dahak dikum"ulkan di rumah "ada "agi hari kedua, segera setelah
bangun tidur%Pot dibaa dan diserahkan sendiri ke"ada "etugas di
UPK%
#% S)seaktu*'
Dahak dikum"ulkan di UPK "ada hari kedua, saat menerahkan
dahak "agi%
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
29/38
Pemeriksaan standar ialah &oto toraks PA% Gambaran ang di!urigai sebagai lesi
TB akti& adalah'
% Baangan beraan;nodular di segmen a"i!al dan "osterior lobus atas "aru
dan segmen su"erior lobus baah
/% Ka(iti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh baangan o"ak beraan
atau nodular#% Baangan ber!ak milier
1% 8&usi "leura unilateral atau bilateral
Pada sebagian besar TB "aru, diagnosis terutama ditegakkan dengan "emeriksaan
dahak se!ara mikrosko"is dan tidak memerlukan &oto toraks% Eamun "ada kondisi
tertentu "emeriksaan &oto toraks "erlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai
berikut'
% Hana dari # s"esimen dahak SPS hasilna BTA "ositi&% Pada kasus ini
"emeriksaan &oto toraks dada di"erlukan untuk mendukung diagnosis TB "aru
BTA "ositi&%
/% Ketiga s"esimen dahak hasilna teta" negati& setelah # s"esimen dahak SPS
"ada "emeriksaan sebelumna hasilna BTA negati& dan tidak ada "erbaikansetelah "emberian antibiotika non +AT)non &luorouinolon*%
#% Pasien tersebut diduga mengalami kom"likasi sesak na&as berat ang
memerlukan "enanganan khusus )se"erti' "neumotorak, "leuritis eksudati(a,
e&usi "erikarditis atau e&usi "leural* dan "asien ang mengalami hemo"tisis
berat )untuk meningkirkan bronkiektasis atau as"ergiloma*%
Gambaran radiologi ang di!urigai sebagai lesi TB inakti& meli"uti'
• ibrotik
• Kalsi&ikasi
• S!harte atau "enebalan "leura
SUSP8K TB PARU
28
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
30/38
P,,r.kaa P,u3a8 La.
Pemeriksaan lain ang da"at dilakukan untuk memastikan diagnosis tuberkulosis
antara lain'
% Pemeriksaan BAH* kelen$ar getah bening )KGB*, Bio"si "leura )melalui
torakosko"i atau dengan $arum abram,
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
31/38
dilihat baha semakin besar usia anak maka hasil u$i tuberkulin semakin kurang
s"esi&ik%
Ada bebera"a !ara melakukan u$i tuberkulin, namun sam"ai sekarang !ara mantou=
lebih sering digunakan% 2okasi "enuntikan u$i mantou= umumna "ada X bagian
atas lengan baah kiri bagian de"an, disuntikkan intrakutan )ke dalam kulit*%
Penilaian u$i tuberkulin dilakukan 16J/ $am setelah "enuntikan dan diukur diameter dari "embengkakan )indurasi* ang ter$adi'
• Pembengkakan )ndurasi* ' 0J1mm, u$i mantou= negati&%
Arti klinis ' tidak ada in&eksi .!oba!terium tuber!ulosis%
• Pembengkakan )ndurasi* ' 5J7mm, u$i mantou= meragukan%
Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan .!oba!terium
at"ikal atau "as!a (aksinasi B
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
32/38
d% Taha" intensi&' obat diberikan setia" hari,dan diaasi langsung untuk men!egah
resistensi obat% >ika diberikan se!ara te"at, ang aalna menular bisa men $adi
tidak menular dalam kurun aktu / minggu% Sebagian besar TB BTA "ositi&
men$adi BTA negati& dalam / bulan
e% Taha" lan$utan' diberikan obat lebih sedikit dengan $angka aktu ang lama%
Taha" ini "enting untuk membunuh kuman "ersister sehingga men!egahkekambuhan%
.ikrobateri meru"akan kuman tahan asam ang si&atna berbeda dengan kuman
lain karena tumbuhna sangat lambat dan !e"at sekali timbul resistensi bila ter"a$an
suatu obat%
Umumna antibiotika beker$a lebih akti& terhada" kuman ang !e"at membelah
dibandingkan dengan kuman ang lambat membelah% Si&at lambat membelah ang
dimiliki mikrobakteri meru"akan salah satu &aktor ang menebabkan "erkembangan
"enemuan obat antimikrobakteri baru $auh lebih sulit dan lambat dibandingkan
antibakteri lain%
+bat ang digolongkan atas dua kelom"ok, aitu kelom"ok "ertama dankelom"ok kedua% Kelom"ok obat "ertama aitu ri&am"isin, isonia9id, "ira9inamid,
etambutol, dan stre"tomisin% Kelom"ok obat ini mem"erlihatkan e&ekti(itas ang
tinggi dengan toksisitas ang da"at diterima%
>enis +AT Dosis
harian
)mg;kg*
Dosis # kali seminggu )mg;kg*
Ri&am"isin )R* 0 )6-/* 0 )6-/*
sonia9id )H* 5 )1-4* 0 )6-/*
Pira9inamid ):* /5 )/0-#0* #5 )#0-10*8tambutol )8* 5 )5-/0* #0 )/0-#5*
Stre"tomisin )S* 5 )/-6* 4 /-6*
Antituberkulosis kelom"ok kedua, aitu antibiotik golongan &luorokuinolon
)si"ro&loksasin, o&loksasin, le(o&loksasin*, sikloserin, etionamid, kanamisin,
ka"reomisin, dan "ara aminosalisilat%
Penggunaan +AT kelom"ok kedua misalna golongan aminoglikosida
)misalna kanamisin* dan golongan kuinolon tidak dian$urkan diberikan ke"ada
"asien baru tan"a indikasi ang $elas karena "otensi obat tersebut $auh lebih rendah
dari"ada +AT kelom"ok "ertama $uga meningkatkan ter$adina resiko resistensi "ada
+AT kelom"ok kedua%+AT harus diberikan dalam bentuk kombinasi bebera"a $enis obat, dalam
$umlah !uku" dan dosis te"at sesuai dengan kategori "engobatan% Penggunaan +AT
tunggal )monotera"i* harus dihindari% Pemakaian obat antituberkulosis kombinasi
dosis teta" )+AT-KDT* lebih menguntungkan dan sangat dian$urkan% Pengaasan
langsung atau directly observed treatment )D+T* oleh seorang "engaas menelan
obat )P.+* harus dilakukan untuk men$amin ke"atuhan "asien%
Pengobatan TB diberikan dalam / taha", aitu taha" intensi& dan lan$utan%
Pada taha" intensi& atau aal "asien menda"at obat setia" hari dan "erlu diaasi
se!ara langsung untuk men!egah ter$adina resistensi obat% Bila "engobatan taha"
intensi& tersebut diberikan se!ara te"at, biasana "asien menular men$adi tidak
menular dalam kurun aktu / minggu% Sebagian besar "asien TB BTA "ositi& men$adiBTA negati& dalam / bulan
31
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
33/38
Pada taha" lan$utan "asien menda"at $enis obat lebih sedikit, namun dalam
$angka aktu ang lebih lama% Taha" lan$utan "enting untuk membunuh kuman
sehingga men!egah ter$adina kekambuhan%
Panduan +bat Antituberkulosis ang Digunakan di ndonesia Paduan obat
antituberkulosis ang digunakan oleh "rogram nasional "enanggulangan tuberkulosis
di ndonesia dibagi dalam dua kategori% % Kategori satu Kategori satu diobati dengankombinasi /)RH:8*;1)RH*#% Taha" intensi& terdiri dari RH:8 diberikan setia" hari
selama dua bulan, kemudian diteruskan dengan taha" lan$utan ang terdiri dari RH
diberikan tiga kali dalam seminggu selama em"at bulan% Pasien ang termasuk
kategori satu aitu "asien baru tuberkulosis "aru dengan hasil u$i BTA "ositi&, "asien
tuberkulosis "aru dengan hasil u$i BTA negati& teta"i hasil &oto toraks "ositi& dan
"asien tuberkulosis ekstra "aru%
Berat badan )kg* Taha" intensi& tia" hari selama
54 hari RH:8 )50;5;100;/5*
Taha" lan$utan # kali
seminggu selama 4 minggu
RH )50;50*
#0-# / tablet 1KDT / tablet 1KDT
#6-51 # tablet 1KDT # tablet 1KDT
55-0 1 tablet 1KDT 1 tablet 1KDT
Y 5 tablet 1KDT 1 tablet 1KDT
Kategori dua diobati dengan kombinasi /)HR:8*S;)HR:8*;5)HR8*#% Taha"
intensi& diberikan selama tiga bulan, ang terdiri dari dua bulan dengan Uni(ersitas
Sumatera UtaraHR:8S setia" hari, dilan$utkan bulan dengan HR:8 setia" hari%
Setelah itu diteruskan dengan taha" lan$utan selama 5 bulan dengan HR8 ang
diberikan tiga kali dalam seminggu% Paduan obat antituberkulosis ini diberikan untuk
"asien BTA "ositi& ang telah diobati sebelumna aitu "asien kambuh, "asien gagal, "asien dengan "engobatan setelah de&ault )ter"utus*%
Berat badan
)kg*
Taha" intensi& tia" hari RH:8
)50;5;100;/5* S
Taha" lan$utan # kali
seminggu selama 5 bulan RH
)50;50* 8 )/5*
Selama 54 hari Selama /6 hari /tablet /KDT /tablet
8tambutol
#0-# /tablet 1KDT
500mg
Stre"tomisin
in$eksi
/ tablet 1KDT /tablet /KDT /tablet
8tambutol
#6-51 #tablet 1KDT
50mg
Stre"tomisin
in$eksi
# tablet 1KDT #tablet /KDT #tablet
8tambutol
55-0 1tablet 1KDT
000mg
Stre"tomisin
in$eksi
1 tablet 1KDT 1tablet /KDT 1tablet
8tambutol
O;at At. Tu;,rku4/.
1< I/.a.
32
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
34/38
E=,k at.;akt,r. : Bersi&at tuberkulostatik dan tuberkulosid% 8&ek bakterisid
hana terlihat "ada kuman ang sedang tumbuh akti&%
Farak/.a.k : hi"otesis menatakan baha adana e&ek "ada lemak,
biosintesis asam nukleat dan glikolisis% .enghambat biosintesis asam mikolat
ang meru"akan unsur "ada dinding sel m!oba!terium%
Farak/k.,t.k : mudah diabsorbsi "ada "emberian oral mau"un "arenteral% .udah berdi&usi ke dalam sel dan semua !airan tubuh% E=,k
Sa6.8 : reaksi hi"ersensiti(itas menebabkan demam, berbagai
kelainan kulit% Eeuritis "eri&er "aling banak ter$adi%.ulut terasa kering, rasa
tertekan "ada ulu hati, methemoglobinemia, tinnitus, dan retensiurin%
2< R.=a6..
E=,k at.;akt,r. : menghambat "ertumbuhan berbagai kuman gram-"ositi&
dan gram-negati&%
M,ka., k,r3a : terutama akti& terhada" sel ang sedang tumbuh%
Ker$ana menghambat DEA de"endent REA "olmerase dari mikrobakteria
dan mikroorganisme lain dengan menekan mulai terbentukna )bukan
"eman$angan* rantai dalam sintesis REA%Farak/k.,t.k : "emberian "er oral menghasilakn kadar "un!ak dalam
"lasma setelah /-1 $am% Setelah disera" dari saluran !erna, obat ini !e"at
diekskresi melalui em"edu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohe"atik%
Penera"anna dihambat oleh makanan%
E=,k a6.8 : $arang menimbulkan e&ek ang tidak diinginkan% Fang "aling
sering ruam kulit, demam, mual, dan muntah%
$< Eta;ut/4
E=,k at.;akt,r. : menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme
sel terhambat dan sel mati% Hana akti& terhada" sel ang tumbuh dengan
khasiat tuberkulostatik%
Farak/k.,t.k : "ada "emberian oral sekitar 5-60N disera" dari saluran
!erna% Tidak da"at ditembus saar darah otak, teta"i "ada meningitis
tuberkulosa da"at ditemukan kadar tera"i dalam !airan otak%
E=,k a6.8 : gangguan "englihatan, biasana bilateral, ang meru"akan
neuritis retrobulbar aitu beru"a turunna keta$aman "englihatan, hilangna
kemam"uan membedakan arna, menge!ilna la"angan "andang%
#< P.ra.a.
E=,k at.;akt,r. : mekanisme ker$a belum diketahui%
Farak/k.,t.k : mudah disera" usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh%
8kskresina terutama melalui &iltrasi glomerulus%
E=,k a6.8 : ang "aling umum dan serius adalah kelainan hati%.enghambat ekskresi asam urat% 8&ek sam"ing lainna ialah artralgia,
anoreksia, mual, dan muntah, $uga disuria, malaise, dan demam%
5< Str,6t/..
E=,k at.;akt,r. : bersi&at bakteriostatik dan bakterisid terhada" kuman TB%
.udah masuk ka(itas, teta"i relati& sukar berdi&usi ke !airan intrasel%
Farak/k.,t.k : setelah disera" dari tem"at suntikan, ham"ir semua
stre"tomisin berada dalam "lasma% Hana sedikit sekali ang masuk kedalam
eritrosit%Kemudian menebar ke seluruh !airan ekstrasel%Diekskresi melalui
&iltrasi glomerulus%
E=,k a6.8 : umumna da"at diterima dengan baik% Kadang-kadang ter$adi
sakit ke"ala sebentar atau malaise%Bersi&at ne&rotoksik%+totoksisitas lebihsering ter$adi "ada "asien ang &ungsi gin$alna terganggu%
33
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
35/38
(< Paraa./a4..4at
E=,k ;akt,r. : in (itro, sebagian besar strain .% tuber!ulosis sensiti& dengan
kadar g;m2%
Farak/k.,t.k : mudah disera" melalui saluran !erna% .asa "aruh
$am%Diekskresi 60N di gin$al dan 50N dalam bentuk asetilasi%E=,k a6.8 : ge$ala ang menon$ol mual dan gangguan saluran !erna% Dan
kelainan darah antara lain leuko"enia, agranulosito"enia, eosino&ilia,
lim&ositosis, sindrom mononukleosis ati"ik, trombosito"enia%
&< S.k4/,r.
E=,k ;akt,r. : in (itro, menghambat .%TB "ada kadar 5-/0 g;m2 dengan
menghambat sintesis dinding sel%
Farak/k.,t.k : baik dalam "emberian oral% Kadar "un!ak setelah
"emberian obat 1-6 $am% Ditribusi dan di&usi ke seluruh !airan dan $aringan
baik% 8kskresi maksimal dalam /-4 $am, 50N melalui urin dalam bentuk utuh%
E=,k a6.8: SSP biasana dalam / minggu "ertama, dengan ge$ala
somnolen, sakit ke"ala, tremor, (ertigo, kon(ulsi, dll%G< Ka6r,/..
E=,k a6.8 : ne&rotoksisitas dengan tanda nnaikna BUE, menurunna
klirens kreatinin dan albuminuria% Selain itu bisa ter$adi hi"okalemia, u$i&ungsi
hati buruk, eosinogilia, leukositosis, leuko"enia, dan trombosito"enia%
T.aka P,,8aha<
% Status sosial ekonomi rendah ang meru"akan &aktor men$adi sakit, se"erti
ke"adatan hunian, dengan meningkatkan "endidikan kesehatan%
/% Tersedia sarana-sarana kedokteran, "emeriksaan "enderita, kontak atau
sus"e!t gambas, sering dila"orkan, "emeriksaan dan "engobatan dini bagi
"enderita, kontak, sus"e!t, "eraatan%
#% Pengobatan "re(enti&, diartikan sebagai tindakan ke"eraatan terhada"
"enakit inakti& dengan "emberian "engobatan EH sebagai "en!egahan%
1% B
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
36/38
ditanggulangi adalah .alaria, demam berdarah dengue, diare, "olio, &ilaria,
kusta tuberkulosis "aru, HI;ADS, "neumonia, dan "enakit-"enakit ang da"at
di!egah dengan imunisasi% Prioritas "enakit tidak menular ang ditanggulangi adalah
"enakit $antung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker%
Strategi Penemuan Kasus TB
Kegiatan "enemuan "asien terdiri dari "en$aringan sus"ek, diagnosis, "enentuan
klasi&ikasi "enakit dan ti"e "asien% Penemuan "asien meru"akan langkah "ertama
dalam kegiatan "rogram "enanggulangan TB% Penemuan dan "enembuhan "asien TB
menular, se!ara bermakna akan da"at menurunkan kesakitan dan kematian akibat TB,
"enularan TB di masarakat dan sekaligus meru"akan kegiatan "en!egahan "enularan
TB ang "aling e&ekti& di masarakat
LI G< K/64.ka.
Kom"likasi berikut sering ter$adi "ada "enderita stadium lan$ut'% Hemo"tisis berat )"erdarahan dari saluran na"as baah* ang da"at
mengakibatkan kematian karena sok hi"o(olemik atau tersumbatna $alan
na"as%
/% Kola"s dari lobus akibat retraksi bronkial%
#% Bronkie!tasis dan ibrosis "ada "aru%
1% Pneumotoraks s"ontan' kola"s s"ontan karena kerusakan $aringan "aru%
5% Penebaran in&eksi ke organ lain se"erti otak, tulang, "ersendian, gin$al dan
sebagaina%
4% nsu&isiensi Kardio Pulmoner )
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
37/38
amiloidosis karsinoma "aru sindrom gagal na&as deasa )ARDS*, sering ter$adi
"ada TB milier dan ka(itas TB
LI %< Pr/8/.
Prognosis umumna baik $ika in&eksi terbatas di "aru, ke!uali $ika disebabkan oleh
strain resisten obat atau ter$adi "ada "asien berusia lan$ut, dengan debilitas, ataumengalami gangguan kekebalan, ang berisiko tinggi menderita tuberkulosis milier
LI 1"< E6.,./4/8.
Di ndonesia TB "aru menduduki urutan ke-1 untuk angka kesakitan sedangkan
sebagai "enebab kematian menduduki urutan ke-5% .enerang sebagian besar
kelom"ok usia "rodukti& dari kelom"ok sosio ekonomi lemah% alau u"aa
memberantas TB telah dilakukan, teta"i angka insiden mau"un "re(alensi TB "aru di
ndonesia tidak "ernah turun% Perkiraan ke$adian BTA di s"utum ang "ositi& di
ndonesia adalah /44%000 tahun 776% Berdasarkan sur(e kesehatan rumah tangga
tahun 765 dan sur(e kesehatan nasional /00, TB menem"ati ranking nomor #sebagai "enebab kematian tertinggi di ndonesia% Pre(alens inasional terakhir TB
"aru di"erkirakan 0,/1N% Sam"ai sekarang angka ke$adian TB di ndonesia relati(e
terle"as dari angka "andemi! in&eksi HI karena masih relati(e rendahna in&eksi
HI, ta"i hal ini mungkin akan berubah di masa dating melihat semakin
meningkatna la"oran in&eksi HI dari tahun ketahun%
M,aha. a M,3,4aka Et.ka Batuk a4a I4a
Bila salah seorang di antara kamu sekalian bersin maka hendaklah ia mengu!a"kan '
AlhamdulillahQ dan bagi saudara atau kaanna hendakna mengu!a"kan '
Farhamukallaah%
Bila ada ang mengu!a"kan ' Farhamukallaah, maka orang ang bersin itu hendaklah
mengu!a"kan ' Farhamukallaahu a ushlihu baalakum )Semoga Allah memberi
"etun$uk ke"adamu dan semoga "ula Allah senantiasa menun$ukkan kebaikan "ada
hatimu*L%
- Kebiasaan batuk ang salah'
• Tidak menutu" mulut saat batuk atau bersin di tem"at umum%
• Tidak men!u!i tangan setelah digunakan untuk menutu" mulut atau hidung
saat batuk dan bersin%• .embuang ludah sudah batuk disembarang tem"at%
• .embuang atau meletakkan tissue ang sudah di"akai disembarang tem"at%
• Tidak menggunakan masker saat &lu atau batuk%
- Ti"s O Peringatan'
• A$arkan anak-anak !ara ang te"at untuk batuk dan bersin untuk membantu
mengurangi "enebaran "enakit di udara%
• Bersin "ada lengan ba$u bagian dalam adalah !ara "enting untuk membantu
mengurangi "enebaran "enakit udara di seluruh dunia%
• >ika menggunakan tissue, itu hana boleh digunakan sekali dan diikuti segeradengan men!u!i tangan dan membuang tissue "ada tem"at sam"ah%
36
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://www.ehow.com/children/&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjTaWNk5fABT9w5ir6i9rGcljDwqwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://www.ehow.com/children/&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjTaWNk5fABT9w5ir6i9rGcljDwqwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://www.ehow.com/children/&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhjTaWNk5fABT9w5ir6i9rGcljDwqw
-
8/19/2019 Blok Respiratorik Skenario 2 (2015-2016)
38/38
DAFTAR PUSTAKA
Raden, nmar% /01% Anatomi Kedokteran Sistem Res"irasi% >akarta' Bagian Anatomi
KUF
Sherood, 2% /0% Fisiologi Manusia: dari sel ke system% 8disi 4% >akarta' 8Ganet S% Butel, Ste"hen A .orse% /006% >aet9, .elni!k,O Adelberg
.ikrobiologi Kedokteran ed%/#, ab% Huriaati Hartanto, dll% >akarta' 8G<
8ros!henko, IP% /00% Atlas Histologi diiore% 8d% %>akarta ' 8G<
Pedoman Easional Penanggulangan Tuber!ulosis% /00% De"artemen Kesehatan
Re"ubli! ndonenesia% Bakti Husada%
Kumar, Iina, dkk% /00% Buku Ajar Patologi Robbins olume ! "disi # % >akarta'8Gakarta ' Salemba .edika%
Slamet Hariadi, dkk% /00% Buku A$ar lmu Penakit Paru /00% De"artemen lmu
Penakit Paru K Unair- RSUD Dr% Soetomo ' Surabaa
De"artemen armakologi dan Tera"eutik KU% /0/% armakologi dan Tera"i%
>akarta ' Badan Penerbit KU
Sudoo,Aru % /007% Buku Ajar $lmu Penyakit %alam >ilid % >akarta' nterna
Publishing
htt"';;"""l%de"kes%go%id;Zasset;Zdonload;editN/0.!oba!teriumN/0BTK2
N/0untukN/0ma$alahN/0/0#%"d&
htt"';;re"ositor%usu%a!%id;bitstream;/#15467;/710;1;