Download - ASKEP DEKUBITUS
Nu_groz Computer
ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUSwww.trinoval.web.id
Trinoval Yanto Nugroho26/08/2009
4
ASKEP DEKUBITUS
A. PENGERTIAN
1. Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah.
2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis,
biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau
yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama.
3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang
disebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan.
B. ETIOLOGI
- Primer :
1. Iskemia
2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.
3. Dilatasi pembuluh darah.
- Sekunder
1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.
2. Malnutrisi
3. Anemia
4. infeksi
5. Hygiene yang buruk.
6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran
C. KLASIFIKASI
1. Stadium I
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat
sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema
dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
4. Stadium III
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya
sembuh dalam 3-8 minggu.
5. Stadium IV
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-
6 bulan.
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
D. PATOFISIOLOGI
Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder.
Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan
normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai
60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat
terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan
suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang
disusul dengan iskemik setempat.
Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan
akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang
menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut
masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Edema
2. Hiperemis
3. Kerusakan otot.
4. Kerusakan jaringan kulit.
5. Kemerahan.
F. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah
posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur
dengan sandaran miring.
3. Tunit
4. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena
karena lama berbaring pada satu sisi.
5. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
6. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
7. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
G. KOMPLIKASI
1. Infeksi
2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3. Septikemia
4. Anemia
5. Hiperbilirubin
6. Kematian
H. PENATALAKSANAAN
A. Pencegahan
Umum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.
Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.
Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh
tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
- Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada
aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau
dengan batuan orang lain.
- Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari
keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol,
bedak.
B. Pengobatan
- Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan
tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat
penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama.
- Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan
menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.
- Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan
epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat
kesembuhan.
- Menurunkan dan mengatasi infeksi
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali
sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS
PENGKAJIAN
1. Wawancara
- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.
- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.
- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.
- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.
- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.
2. Pemeriksaan fisik
- Aktivitas dan istirahat
Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah
yang luka.
- Sirkulasi
Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.
- Integritas Ego
Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung.
- Eliminasi
Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.
- Makanan/cairan
Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering.
- Nyeri/kenyamanan
Dirasakan bila daerah luka digerakkan
- Pernafasan
Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat
dibutuhkan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit
tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
a. Sensasi normal
b. Elastisitas normal
c. Warna
d. Tekstur
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
e. Jaringan bebas lesi
f. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
g. Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
a. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria Hasil:
1. Laporkan frekuensi nyeri
2. Kaji frekuensi nyeri
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri
5. Kegelisahan
6. Perubahan TTV
b. NOC 2: Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil:
2. Mengenal faktor penyebab
3. Gunakan tindakan pencegahan
4. Gunakan tindakan non analgetik
5. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
dan faktor penyebab.
2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
3) Berikan analgetik dengan tepat.
4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma
jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
4) Gambaran tanda dan gejala penyakit
5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang
tanda dan gejala yang dirasakan.
EVALUASI
Kriteria Hasil:
1. Sensasi normal 3
2. Elastisitas normal 3
3. Warna 3
4. Tekstur 3
5. Jaringan bebas lesi 3
6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
7. Kulit utuh 3
NOC 1: Level Nyeri
1. Laporkan frekuensi nyeri 3
2. Kaji frekuensi nyeri 3
3. Lamanya nyeri berlangsung 3
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3
5. Kegelisahan 3
6. Perubahan TTV 3
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab 3
2. Gunakan tindakan pencegahan 3
3. Gunakan tindakan non analgetik 3
4. Gunakan analgetik yang tepat 3
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3
2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN DEKUBITUS DI RUANG ASOKA
RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada :
Hari/tanggal : Selasa, 28 Oktober 2008
Waktu : 21.00 WIB
Petugas : Trinoval Yanto Nugroho
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SD
Suku : jawa
Alamat : Bancar
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 21 Oktober 2008
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjar
Hubungan dg pasien : Anak kandung pasien
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 21 Oktober 2008 kemudian pasien dirawat di
ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang
Asoka pada tanggal 28 Oktober 2008. Pasien mengeluh sakit pada punggung
bagian bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka,
hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan
menular
GENOGRAM
Keterangan
LAKI-LAKI Tinggal Serumah
Garis keturunan
PEREMPUAN meninggal
PASIEN
E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAH DAN MANAJEMEN KESEHATAN
DS : Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting.
DO : pasien dirawat di RS.
2. POLA NUTRISI DAN METABOLISME
DS : Keluarga mengatakan sulit menelan makanan dan susah minum.
DO : pasien terlihat makan dengan bubur ± 6 sendok makan/gari, minum
menggunakan pipet karena takut tersedak ± 1/2 sendok .
3. POLA ELIMINASI
DS : Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 1 minggu tidak BAB, BAK
lancar.
DO : pasien terlihat terpasang kateter dan BAK lancar.
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
4. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
DS : Pasien mengatakan aktivitas selalu dibantu.
DO : Pasien tampak tidur terlentang danADL dibantu oleh keluarga.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi
5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
DS : Pasien mengatakan pasein dapat tidur.
DO : Pasien tampak istiragat dan tidur malam sekitar 8 jam.
6. POLA PERSEPSI KOGNITIF
DS : Pasien mengatakan pancainderanya baik.
DO : Fungsi pendengaran,penglihatan,dan pengecapan baik.
7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Pasien yakin dengan pengobatan dan perawatan di RS, pasien dapat pulih seperti
semula dan dapat beraktivitas seperti dahulu lagi
8. POLA HUBUNGAN DAN PERAN
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan istri dan anak terjalin baik.
DO : Keluarga tampak menunggui pasien.
9. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL
DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak dan 1 istri.
DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki.
10. POLA KOPING STRESS DAN ADAPTASI
DS : pasienmengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga.
DO : Pasien tampak dekat dengan istri dan anak-anaknya.
11. POLA NILAI DAN KEYAKINAN
DS : Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu menjalankan shalat 5 waktu
serta yakin anaknya akan sembuh.
DO : Pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya..
F. PEMERIKSAAN FISIK
2. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg R : 24x/mnt
N : 84x/mnt S : 37ºC
3. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
KEPALA
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran
kelnjar tiroid
DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang kateter
KULIT : turgor lembab.
EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat
digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Oktober 2008
Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
Kekeruhan keruh jernih
Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
Leukosit banyak -
Eritrosit 6-8 < 6/LPB
Sel epire 3-4 <3/LPB
Terapi :
- Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
- Oksigen 4 liter/mnt.
- Dexametason 3x1 ampul.
- Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
- Cefotaxime 3x1000 mg
- Metronidazol 2x1
ANALISA DATA
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
DX DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
I DS : Pasien mengatakan bahwa punggung
terasa panas dan bagian pantat juga terasa
sakit jika tidur dalam posisi terlentang.
DO : - tampak ada luka tonjolan di tulang
ekor.
- Adanya kerusakan pada lapisan
epidermis dan dermis.
- Ada luka dekubitus
Immobilisasi
fisik
Kerusakan integritas
kulit
DS : Ibu pasien mengatakan sakit pada
punggung bagian bawah.
DO : Pasien terlihat merintih kesakitan, luka
tampak luas dan terlihat lapisan dermis.
Skala nyeri 6.
Agen cedera fisik Nyeri akut
DS : -
DO : ada luka dekubitus di daerah tulang
belakang. Terdapat luka post kecelakaan di
kaki kanan.
Terpasang infus dan DC.
Pertahanan
primer tidak
adekuat (kulit
tidak utuh, truma
jaringan)
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit
tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
h. Sensasi normal
i. Elastisitas normal
j. Warna
k. Tekstur
l. Jaringan bebas lesi
m. Adanya pertumbuhan rambut dikulit
n. Kulit utuh
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban
2) Monitor warna kulit
3) Monitor temperatur kulit
4) Inspeksi kulit dan membran mukosa
5) Inspeksi kondisi insisi bedah
6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
7) Monitor infeksi dan oedema
Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
c. NOC 1: Level Nyeri
Kriteria Hasil:
7. Laporkan frekuensi nyeri
8. Kaji frekuensi nyeri
9. Lamanya nyeri berlangsung
10. Ekspresi wajah terhadap nyeri
11. Kegelisahan
12. Perubahan TTV
d. NOC 2: Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil:
6. Mengenal faktor penyebab
7. Gunakan tindakan pencegahan
8. Gunakan tindakan non analgetik
9. Gunakan analgetik yang tepat
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nyeri
6) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas,
dan faktor penyebab.
7) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
8) Berikan analgetik dengan tepat.
9) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
10) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi
musik,distraksi)
Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma
jaringan)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.
NOC:
NOC : Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil:
6. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
7. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
8. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
9. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
10. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai
Ket Skala:
1 = Selalu
2 = Sering
3 = Kadang
4 = Jarang
5 = Tidak pernah
NIC: Teaching diases proses
6) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat
7) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
8) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
9) Gambaran tanda dan gejala penyakit
10) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang
tanda dan gejala yang dirasakan.
IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Dx Implementasi Respon pasien paraf
28-10-08
21.00
21.30
mengkaji keluhan
pasien.
Mengobservasi kulit
adanya kemerahan
Mengkaji skala nyeri
dan mengajarkan
Pasien.mengatakan
nyeri pada daerah
punggung dan
terasa gatal.
Kulit kemerahan.
Skala nyeri 6 dan
pasien mengerti
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
22.00
22.30
22.45
23.50
29-10-08
05.00
05.30
06.00
21.00
tehnik relaksasi.
Menganjurkan untuk
memakai baju yang
longgar.
Menganjurkan
keluaga untuk
mengolesi minyak
pada daerah
punggung bila pasien
merasa gatal dan
panas.
Mencuci tangan,
memakai sarung
tangan dan
menyiapkan injeksi
Memberikan injeksi
cefotaxime 1000 mg
Memotivasi untuk
istirahat
Memotivasi untuk
memandikan pasien
dengan air hangat.
Menganjurkan miring
kanan dan kiri tiap 2
jam
Mengukur TTV
mengkaji keluhan
pasien.
Mengobservasi kulit
adanya kemerahan
Mengkaji skala nyeri
Menganjurkan
tehnik relaksasi.
Pasien kooperatif
Keluarga pasien
mengolesi dengan
minyak kayu
putih.
Injeksi cefotaxime
1000 mg masuk.
Pasien istirahat.
Pasien diseka
dengan air hangat.
Keluarga
membantu miring
kanan dan kiri.
TD = 100/70
mmHg
N = 80x/menit
S = 36,7ºC
R = 20x/menit
Pasien.mengatakan
nyeri pada daerah
punggung dan
terasa gatal.
Kulit kemerahan
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
21.30
22.00
22.30
22.45
05.00
05.20
05.30
06.00
keluarga untuk
mengolesi minyak
pada daerah
punggung bila pasien
merasa gatal dan
panas.
Mencuci tangan,
memakai sarung
tangan dan
menyiapkan injeksi
Memberikan injeksi
cefotaxime 1000 mg
Memotivasi untuk
istirahat
Memotivasi untuk
memandikan pasien
dengan air hangat.
Menganjurkan untuk
menghindari kerutan
pada tempat tidur.
Mengobservasi
aktivitas pasien.
Mengukur TTV
Skala nyeri 4
Keluarga pasien
mengerti
Injeksi cefotaxime
1000 mg masuk
Pasien istirahat
Pasien diseka
dengan air hangat.
Tempat tidur rapi
tidak ada kerutan.
Pasien dapat
miring kanan dan
kiri.
TD = 110/80
mmHg
N = 80x/menit
S = 36 ºC
R = 20x/menit
EVALUASI
Kriteria Hasil: 28-10-08 29-10-08
1. Sensasi normal 3 4
2. Elastisitas normal 3 4
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id
4
3. Warna 3 4
4. Tekstur 3 3
5. Jaringan bebas lesi 3 3
6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2 2
7. Kulit utuh 3 3
NOC 1: Level Nyeri
1. Laporkan frekuensi nyeri 3 4
2. Kaji frekuensi nyeri 3 4
3. Lamanya nyeri berlangsung 3 4
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 4
5. Kegelisahan 3 3
6. Perubahan TTV 3 4
NOC 2: Kontrol Nyeri
1.Mengenal faktor penyebab 3 4
2. Gunakan tindakan pencegahan 3 4
3. Gunakan tindakan non analgetik 3 4
4. Gunakan analgetik yang tepat 3 4
1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 4
2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 4
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 4
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 3
5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3 4
Nu_groz Computer | www.trinoval.web.id