Download - 156561777 Makalah Stroke
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 1/18
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Meningkatnya usia harapan hidup yang didorong oleh keberhasilan
pembangunan nasional dan berkembangnya modernisasi serta globalisasi di
Indonesia akan cenderung meningkatkan risiko terjadinya penyakit vaskular
(penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit arteri perifer). Data di
Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik
dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan. Angka kematian
berdasarkan umur adalah sebesar !",#$ (umur %"&"" tahun) dan ',$
(umur ""&% tahun) dan '*,"$ (umur + " tahun). ejadian stroke (insiden)
sebesar "!, per !--.--- penduduk, dan kecacatan !,$ tidak berubah,
%,*$ semakin memberat. /enderita laki&laki lebih banyak daripada
perempuan. 0troke menyerang usia produktif dan usia lanjut yang
berpotensi menimbulkan masalah baru dalam pembangunan kesehatan
secara nasional di kemudian hari.!
0troke adalah tanda&tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala&gejala yang berlangsung
selama '% jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain selain vaskuler.' 0troke secara garis besar dibagi menjadi dua,
yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. 0troke hemoragik selalu
menjadi 1teman2 buruk diagnosis banding dari stroke iskemik. 3ukan hanya
karena stroke hemoragik jarang, tapi stroke hemoragik memiliki outcome
yang lebih buruk, dan hanya beberapa tindakan emergency yang bisa
dilakukan. enyataannya hanya sekitar '-$ pasien dengan perdarahan
intraserebral yang berhasil dalam penyembuhan secara baik.*
1
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 2/18
Insiden perdarahan intraserebral adalah !- sampai '- kasus per !--.---
populasi di seluruh dunia dan meningkat sesuai umur. /opulasi tertentu
secara khusus, seperti penduduk 4epang dan Afro-Caribbean memiliki
insiden "-&"" per !--.--- yang menunjukkan tingginya prevalensi
hipertensi dan rendahnya akses ke pelayanan kesehatan. Insiden perdarahan
meningkat sesuai umur dan lebih tinggi pada laki&laki dibandingkan 5anita.*
1.2. Tujuan
6ujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas /rogram
/endidikan Dokter 0enior di Departemen Ilmu 0araf 708/ 9aji Adam
Malik Medan dan untuk mengetahui mengenai strok hemoragik secara
komprehensif.
1.3. Manfaat
Manfaat dari penulisan makalah ini antara lain
!. Menambah 5a5asan tentang kasus stroke hemoragik
'. Mengetahui penatalaksanaan kasus stroke hemoragik di klinik
BAB 2
2
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 3/18
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Defn!
Definisi stroke menurut :orld 9ealth ;rgani<ation (:9;) adalah tanda&
tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global), dengan gejala&gejala yang berlangsung selama '% jam atau lebih,
dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.'
0troke hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak
yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak.
2.2. E"#e$%l%g
Insiden perdarahan intraserebral adalah !- sampai '- kasus per !--.---
populasi di seluruh dunia dan meningkat sesuai umur. /opulasi tertentu
secara khusus, seperti penduduk 4epang dan Afro-Caribbean memiliki
insiden "-&"" per !--.--- yang menunjukkan tingginya prevalensi
hipertensi dan rendahnya akses ke pelayanan kesehatan. Insiden perdarahan
meningkat sesuai umur dan lebih tinggi pada laki&laki dibandingkan 5anita.*
2.3. Et%l%g #an Kla!fka!
=tiologi dari stroke hemoragik secara garis besar diklasifikasikan menjadi
dua, yaitu*
!. 9ipertensi
'. >onhipertensi, seperti
3
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 4/18
a. A?M (Arteriovenous Malformation)
b. Intracranial Aneurysma
c. Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA)
d. Carvenous Angioma
e. /enggunaan obat antikoagulan seperti :arfarin dalam 5aktu yang
lama
f. >eoplasma
0troke hemoragik diklasifikasikan menjadi dua, yaitu
!. /erdarahan Intraserebral (/I0)
'. /erdarahan 0ubarachnoid (/0A)
2.&. 'akt%r (!k%
0ecara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat
dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi
(nonmodifiable). @aktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya
adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus,
merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis
arteri karotis. 0edangkan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara
lain usia, jenis kelamin, rassuku, dan faktor genetik.'
2.). Pat%f!%l%g
/erdarahan intraserebral terjadi akibat pecahnya pembuluh darah di otak.
Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pembuluh darah di otak
BmudahC pecah dan mengakibatkan perdarahan. 9ipertensi kronik dan
keadaan yang dikenal dengan cerebral amyloid angiopathy dapat
melemahkan dinding pembuluh darah. ondisi pembekuan darah yang
buruk karena kelainan darah atau penggunaan obat&obatan seperti 5arfarin
dapat meningkatkan risiko perdarahan otak. 6erakhir, kelainan struktur
4
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 5/18
pembuluh darah otak selama proses pertumbuhan dan perkembangan otak
seperti Ateriovenous Malformation (A?M). A?M adalah kelainan
pembuluh darah kongenital.%
*a$+ar 1. Aneur!$a #an A,M !e+aga "en-e+a+ !tr%ke e$%ragk
*a$+ar 2. L%ka! ter!erng
"a#a "er#araan ntra!ere+ral.
/a+ang arter ke0l a#ala
!u$+er ter+an-ak "a#a PIS 1
0a+ang k%rtkal #ar arter
ntra0ranal 2 0a+ang
lentkul%!trata 3 0a+ang
tala$%"erf%rat%r & 0a+ang
"ara$e#an "%ntn #an )
0a+ang #ar arter !ere+ellar.
2.4. Dagn%!!
5
Aneurisma
A?M
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 6/18
Diagnosis stroke hemoragik dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan pencitraan.
!) /erdarahan intraserebral
/erdarahan intraserebral ditemukan pada !-$ dari seluruh kasus stroke,
terdiri dari -$ di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.
ejala klinis
• ;nset perdarahan bersifat mendadak, terutama se5aktu melakukan
aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa
peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,
gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.
• /enurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai
hemiplegiahemiparese dan dapat disertai kejang fokal umum.
• 6anda&tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks
pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi.
• Dapat dijumpai tanda&tanda tekanan tinggi intrakranial (6I),
misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.
') /erdarahan subarakhnoid
/erdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di
ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.
ejala klinis
• ;nset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak,
dramatis, berlangsung dalam ! E ' detik sampai ! menit.
6
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 7/18
• ?ertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah
terangsang, gelisah dan kejang.
• Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam
beberapa menit sampai beberapa jam.
• Dijumpai gejala&gejala rangsang meningen
• /erdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala
karakteristik perdarahan subarakhnoid.
• angguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi
atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau
gangguan pernafasan.
0kala 0troke 9unt F 9ess"
rade I. Asimptomatik atau sakit kepala dan kaku kuduk ringan
rade II. 0akit kepala, kaku kuduk sedang sampai berat tanpa gejala
neurologik fokal
rade III. Drowsiness, confuse dan defisit neurologik fokal ringan
rade I?. 0tupor atau semikoma, gejala permulaan deserebrasi dan
ggn. ?egetatif
rade ?. oma dalam dan deserebrasi
0aat seseorang itu diduga stroke, seorang dokter akan melakukan penilaian
tanda dan gejala stroke yang terjadi. 0alah satu alat pemeriksaan yang
digunakan adalah 0kala 0troke >I9 yang dikembangkan oleh >I>D0
berupa pertanyaan dan task yang mengukur tingkat kesadaran dan
7
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 8/18
kemampuan komunikasi serta melakukan gerakan sederhana. /emeriksaan
diagnostik lainnya seperti pemeriksaan darah dan elektrokardiogram untuk
menilai apakah ada kelainan jantung yang berkontribusi terhadap kejadian
stroke. /emeriksaan imaging otak memainkan peran penting dalam
diagnosis strok5, evaluasi keadaan klinis pasien, dan lebih jauh, dapat
digunakan untuk menilai risiko stroke. 3eberapa teknik imaging dapat
digunakan untuk membuat potongan gambar otak bahkan konstruksi tiga
dimensi. 6eknik imaging yang dapat melihat bagian dalam otak dapat
membantu untuk mengetahui tumor otak, membedakan stroke iskemik dan
stroke hemoragik, mengidentifikasi pembuluh darah yang rusak, dan
menentukan lokasi infark. Computed tomography (G6) dan agnetic
!esonance Imaging (M7I) adalah teknik pemeriksaan imaging yang paling
sering digunakan untuk mengidentifikasi infark yang disebabkan oleh
stroke. G6 menggunakan sinar H yang menembus kepala dari berbagai
sudut untuk membentuk gambaran otak resolusi tinggi. /emeriksaannya
lebih cepat, tersedia, dan lebih murah daripada M7I.%
M7I, tidak menggunakan sinar H melainkan memajankan otak dengan
magnet dan gelombang elektro. ;tak menyerap gelombang tersebut dan
rata&rata energy yang dilepaskan dari masing&masing jaringan otak berbeda
dan akan membentuk gambaran otak yang utuh. Diffusion-weighted
Imaging (D:I), salah satu pemeriksaan M7I, sangat sensitif untuk menilai
difusi air di jaringan otak, yang dapat berubah pada stroke iskemik. D:I
bermanfaat untuk mendeteksi infark kecil dan lebih superior daripada G6
untuk diagnosis stroke iskemik. 3erdasarkan hasil penelitian, kombinasi
D:I dengan perfusi darah otak dapat digunakan untuk mengidentifikasi
ischemic penumbra E jaringan otak yang kekurangan darah, namun dapat
diselamatkan jika aliran darah ke otak segera diperbaiki. %
3eberapa teknik pencitraan lainnya dapat digunakan untuk menilai
pembuluh darah otak. 6eknik ini dapat mengungkapkan area blockade pada
8
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 9/18
stroke iskemik atau mendeteksi stenosis atau malformasi pembuluh darah
seperti aneurisma atau A?M yang merupakan risiko terjadinya stroke.
Angiography otak termasuk pemeriksaan setelah pemberian kontras yang
diinjeksikan dari lengan atau paha dapat menunjukkan area hitam pada scan
untuk membentuk peta pembuluh darah di otak.%
9
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 10/18
*a$+ar 3. PIS "r$er "erten!f. Per#araan $a!!f # !u+k%rtek! kr
#engan ke$ungknan %n!et # "uta$en. A *a$+aran $a!!a # e$!fer
#engan erna! 0e"at ke +a5a ak+at nfark !ke$k $el"ut area arter
10
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 11/18
!ere+r "%!ter%r kanan B #an arter !ere+ela !u"er%r +lateral #an "%n! /
#engan efa!$ent #a !!terna +a!al! D ga$+aran $akr%!k%"k le!.
*a$+ar &. Per#araan Su+ara0n%# PSA
2.6. Penatalak!anaan
/enatalaksanaan umum stroke akut adalah
!. 0tabilisasi jalan napas dan pernapasan
/emantauan secara terus&menerus terhadap status neurologis, nadi,
tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen dianjurkan dalam '
jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata. /emberian
oksigen dianjurkan pada keadaan saturasi oksigen J #"$. /erbaiki
jalan napas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien tidak
sadar.!
'. 0tabilisasi hemodinamik
11
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 12/18
3erikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pemberian
cairan hipotonik seperti glukosa. Dianjurkan pemasangan G?G
(Central "enous Catheter ) dengan tujuan untuk memantau
kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk memasukkan cairan dan
nutrisi.
*. /emeriksaan a5al fisik umum meliputi tekanan darah, pemeriksaan
jantung, pemeriksaan neurologi umum a5al (derajat kesadaran,
pemeriksaan pupil dan okulomotor, keparahan hemiparesis).
/ada /0A aneurisma, tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan
bersama pemantauan tekanan perfusi serebri untuk mencegah risiko
terjadinya stroke iskemik sesudah /0A serta perdarahan berulang.
8ntuk mencegah terjadinya /0A berulang, pada pasien stroke /0A
akut, tekanan darah diturunkan hingga 6D0 !%-&!- mm9g,
sedangkan 6D0 !-&!- mm9g sering digunakan sebagai target
6D0 dalam mencegah terjadinya vasospasme.
%. /engendalian peninggian tekanan intrakranial
/emantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral
harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda
neurologis pada hari&hari pertama setelah serangan stroke. 0asaran
terapi adalah 6I J '- mm9g dan G// + - mm9g.
/enatalaksanaan pasien dengan peningkatan 6I adalah
• 6inggikan posisi kepala '-o E *-o
• /osisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugular
• 9indari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
• 9indari hipertemia
12
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 13/18
• 4aga normovolemia
• ;smoterapi atas indikasi
& Manitol -,'"&-," mgkg33 selama + '- menit,
diulangi setiap %& jam dengan target K *!- m;smL.
;smolalitas sebaiknya diperiksa ' kali dalam sehari
selama pemberian osmoterapi.
& alau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial !
mgkg33 I?
". /engendalian kejang
3ila kejang berikan dia<epam bolus lambat intravena "&'- mg dan
diikuti oleh fenitoin loading dose !"&'- mgkg bolus dengan
kecepatan maksimum "- mgmenit. 3ila kejang belum teratasi maka
perlu dira5at di IG8.!
. /engendalian suhu tubuh
0etiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan
antipiretika dan diatasi penyebabnya. 3erikan acetaminophen "-
mg bila suhu lebih dari *,"oG (A9A uideline) atau *,"oG (=0;
uideline).!
. /emeriksaan penunjang
=, laboratorium, L/, pemeriksaan radiologi (foto rontgen dada,
G6 0can).!
/enatalaksanaan umum /0A adalah
!. 6ata laksana pasien /0A derajat I atau II 0kala 9unt F 9ess adalah
sebagai berikut
13
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 14/18
a. Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin.
b. 6irah baring total dengan posisi kepala ditinggikan *-o dalam
ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu
berikan ;' '&* litermenit.
c. 9ati&hati dalam pemakaian sedatif
d. /asang infus di ruang ga5at darurat, usahakan euvolemia dan
monitor ketat system kardiopulmoner dan kelainan nuerologi yang
timbul.
'. /asien /0A derajat III, I?, atau ? berdasarkan 9unt F 9ess, pera5atan
harus lebih intensif.
a. Lakukan penatalaksanaan A3G sesuai dengan protokol pasien di
uang ga5at darurat
b. /era5atan sebaiknya dilakukan di ruang intensif atau semiintensif.
c. 8ntuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan napas yang adekuat
perlu dipertimbangkan intubasi endotrakeal dengan hati&hati
terutama apabila didapatkan tanda&tanda tekanan tinggi intrakranial.
d. 9indari pemakaian obat&obatan sedative yang berlebihan karena
akan menyulitkan penilaian status neurologi.
/enatalaksanaan medis /I0 adalah
a. /asien dengan defisiensi berat faktor koagulasi atau trombositopenia
berat sebaiknya mendapat terapi penggantian faktor koagulasi atau
trombosit
b. /asien dengan perdarahan intrakranial dan peningkatan I>7 terkait
obat antikoagulan oral sebaiknya tidak diberikan 5arfarin, tetapi
14
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 15/18
mendapat terapi untuk mengganti vitamin #-dependent factor dan
mengoreksi I>7, serta mendapat vitamin intravena.
c. Apabila terjadi gangguan koagulasi maka dapat dikoreksi sebagai
berikut
• ?itamin !- mg I? diberikan pada penderita dengan
peningkatan I>7 dan diberikan dalam 5aktu yang sama
dengan terapi yang lain karena efek akan timbul jam
kemudian. ecepatan pemberian J ! mgmenit untuk
meminimalkan risiko anafilaksis.
• @@/ '& unit diberikan untuk mengoreksi defisiensi faktor
pembekuan darah bila ditemukan sehingga dengan cepat
memperbaiki I>7 atau a/66.!
2.7. Pr%gn%!!
:alaupun stroke hemoragik dikaitkan dengan angka mortalitas yang tinggi,
sekitar "-$ akan menunjukkan penyembuhan neurologis secara baik, '&
%"$ lainnya akan menunjukkan gangguan defisit neurologis dan
membutuhkan bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari&hari.
0kor oma lasgo5 yang rendah, peningkatan jumlah leukosit, dan
peningkatan tekanan darah sistolik merupakan prediktor tingginya
mortalitas pada pasien dengan stroke hemoragik akut.
/asien yang telah sembuh dari /I0 primer memiliki angka rata&rata untuk
terjadinya perdarahan ulang, kematian vaskular sebesar ',!$ sampai ",#$.
8sia " tahun atau lebih memiliki risiko dua kali lipat untuk perdarahan
berulang. 7isiko untuk terjadi gangguan vaskular pada laki&laki meningkat
dua kali lipat dibandingkan dengan perempuan. 0eperti pada /I0, hasil
15
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 16/18
akhir dari /0A juga buruk dengan mortalitas *- hari bervariasi dari **$ &
%"$.
2.8. K%$"lka!
omplikasi dari stroke hemoragik antara lain
!. /erdarahan ulang (rebleeding )
'. ?asospasme
*. 9idrosefalus akut
16
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 17/18
BAB 3
PENUTUP
0troke hemoragik masih memiliki mortalitas yang tinggi. ;leh sebab itu,
melakukan pencegahan primer seperti mengatasi faktor risiko perlu
disebarluaskan kepada masyarakat.
17
7/22/2019 156561777 Makalah Stroke
http://slidepdf.com/reader/full/156561777-makalah-stroke 18/18
DA'TA( PUSTAKA
!. /erhimpunan Dokter 0pesialis 0araf Indonesia. uideline 0troke
'-!!. 4akarta. '-!! !&!--
'. Israr, A. 0troke. 8niversitas 7iau. '-- !&!-
*. 0ilverman, I=, and 7ymer, MM. An Atlas of Investigation and
6reatment 9emorrhagic 0troke. Glinical /ublishing ;Nford. '-!-
!&!"
%. >ational Institute of >eurological Disorders and 0troke. >ational
Institutes of 9ealth. 0troke Ghallenges, /rogress, and /romise.
'--# !&
". 9unt :=, 9ess 7M. 10urgical risk as related to time of intervention
in the repair of intracranial aneurysms.2 4ournal of >eurosurgery
!# 4an'(!)!%&'-
. Ghao, GG., et al. /rognostic ?alue of O6 /arameters in /atients 5ith
Acute 9emorrhagic 0troke A /rospective =valuation 5ith 7espect
to Mortality and /ost&hospitali<ation 3ed Gonfinement. $ Chin ed
Assoc. '--#. '(*) !&#
. ?ermeer 0=., Algra, A., @ranke, GL., Loudstaal /4., and 7inkel
4=., Long&term /rognosis after 7ecovery from /rimary
Intracerebral 9emorrhage. %eurology. '--' ("#) '-"&'-#.
8. 0mith, 0D., and =skey G4. 9emorrhagic 0troke. !adiol Clin % Am
&' ('-!!) 'E%".
18