Tugas Dokumentasi Keperawatan

Trend dan Perubahan yang Mempengaruhi Dokumentasi

Nama : 1. Nikita Catirin K. (121016)

2. Nur Rohmah (121017)

3. Rahajeng Arfitriani (121018)

4. Rahmah Fitriani M. (121019)

5. Rekhaviana W. (121020)

Tingkat : II - A

AKADEMI KEPERAWATAN HUSADA

JAKARTA

Trend dan Perubahan yang Mempengaruhi Dokumentasi

1. BiayaTrend dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.

Contoh : Pasien dirawat dirumah sakit sudah 3 hari dan di tempatkan diruang kelas 3 dengan harga Rp 100.000/hari, setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter perawat memberitahu agar keluarga pasien segera melunasi administrasi dibagian administrasi. Setibanya keluarga pasien mendapat tagihan sebesar Rp. 1.000.000/hari seharga untuk ruangan kelas 1, karena tidak sesuai dengan harga kelas yang diterima perawat memberikan data si pasien saat pasien masuk diruang kelas 3 tersebut.

2. Kualitas Asuransi dan Audit KeperawatanPendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

Contoh : Suatu asuransi menjanjikan asuransi kesehatan yang baik dimana biaya semua ditanggung oleh perusahaan asuransi, tetapi pihak rumah sakit menolak adanya asuransi dikarenakan penanganannya yang sulit oleh perusahaan asuransi kesehatan tersebut

Contoh : Pasien masuk kerumah sakit dan perawat menanyakan apakah ada hasil pemeriksaan sebelumnya yang dilakukan pasien, karena hasil pemeriksaan tersebut untuk mengangkat atau memperkuat sebuah diagnosa tentang penyakit yang dialami oleh pasien.

Pasien masuk rumah sakit dirujukan oleh rumah sakit A ke rumah sakit B. Perawat menanyakan surat rujukan tersebut oleh keluarga pasien dan keluargapasien memberikan surat rujukan dari rumah sakit A, agar si pasien mendapat tindakan yang tepat.

3. Akreditasi KontrolPerubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.

Contoh : Ada seorang mahasiswa kecelakaan mendadak tidak ada kerabat terdekat maka warga setempat melaporkan kepada pihak yang berwenang atau polisi agar tidak terjadi ke salah pahaman.

4. Pengkodean dan KlasifikasiTrend tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedang informasi tentang daftar memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah diterima harus ada di catatan keperawatan.

Contoh : Pada pasien yang ditempatkan di ICU, perawat menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien, bahwa keadaan pasien sewaktu waktu bisa saja mengalami keadaan yang buruk maka perawat memberikan data yang berisi bahwa keluarga pasien sudah menerima keadaan pasien.

5. Prospektif Sistem PembayaranTrend dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk pada sistem pembayaran asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.

Contoh : Pasien akan melakukan operasi kecil dengan harga yang sedikit mahal, saat pembayaran ke bagian administrasi ternyata pembayaran menjadi sangat mahal, ternyata data tersebut tertukar dengan nama pasien yang sama tetapi berbeda dengan pasien lain yang akan melakukan operasi besar.

6. Resiko IntervensiKetergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi : catatan tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, informed consent dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.

Contoh : Jika pasien menolak untuk melakukan tindakan keperawatan, contohnya pada pemberian obat injeksi yang ternyata si pasien ini tidak mau jadi perawat memberi surat pernyataan kepada si pasien bahwa pasien menolak untuk diberikan tindakan keperawatan dengan menanda tangani surat pernyataan tersebut, sehingga kalau terjadi yang tidak di inginkan pihak rumah sakit tidak bertanggung jawab lagi.