ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA

A. IdentitasNama: An.JNO. RMK: 468594Umur : 10 bulanStatus : Belum Menikah Alamat : Balong Dowo RT.01 RW.03 candi SidoarjoMRS : 25 maret 2015

B. Diagnosa Medis : Bronkopneumonia + Decomp + VSDC. Keluhan UtamaSesak, Batuk

D. Riwayat Penyakit SekarangPasien masuk melalui IGD pada tanggal 25-03-2015 pada jam 08.00 WIB dengan keluhan riwayat penyakit sekarang adalah Panas selama 5 hari, batuk pilek selama 5 hari, sesak selama 5 hari. Di UGD diberikan terapi Infus D5 NS, diberikan obat ventolin amp, O2 jam 07.00. Dengan kondisi yang demikian pasien dianjurkan untuk opname dan MRS di ruang Paviliun Ismail. Hingga saat pengkajian pada tanggal 25-03-2015 WIB kondisi pasien lemah, sesak , panas, nafsu makan turun, batuk. Pada tanggal 25-03-2015 pasien mendapatkan terapi dokter injeksi antrain 3 x 60 mg k/p, injeksi ceftriaxone 2 x225 mg, injeksi dexametasone 3 x 1 mg, injeksi lasix 5 mg. Diet pasien mengunakan nasi team TKTP.Riwayat Penyakit DahuluPasien keluar rumah sakit tanggal 10-3-2015 dengan diare + VSD+PDA. Riwayat Pengobatan dan didiagnosa VSD dan PDA pada tahun 2014 dengan hasil pemeriksaan echocardiografi pada tanggal 23 -12-2014 dengan Atrial situs solitus, AV dan VA concordilase, Drainage vena normal, ruang jantung dilatasi LA dan LV, masih tampak PDA sedang 4,5 mm, tidak tampak ASD, katup-katup normal, fungsi sistolik normal, arkus aorta dikiri normal. Kesimpulan : PDA sedang + vsd perimembranous sedang dengan evaluasi echo 3 bulan.

E. Riwayat Penyakit KeluargaPasien tidak ada riwayat penyakit keluarga

F. Pemeriksaan FisikTanda-Tanda VitalPada saat 2015 pengkajian tanggal 25 maret dengan keluhan umum sangat lemah, suhu : 38,3 oc, N: 154 x/m, BB :4700 gr., HR: 161 x/m ,RR: 58 x/menit, SPO2 : 96-97 %, TB : 60 cm

B1 ( breath )Bernafas dengan spontan tidak teratur, RR : 58 x/menit, jenis Dyspnea, suara nafas wheezing +/+, ronchi +/+ , alat bantu O2 : 2 lpm.Masalah yang timbul : - etidak efektifan bersihan jalan nafas -Gangguan pola nafas B2 ( bleed ) Nadi : 154 x/m, irama jantung tidak teratur, Acral dingin, conjungtiva tidak anemisMasalah timbul : perubahan suhu tubuh : peningkatan suhu tubuh.

B3 ( brain )Kesadaran composmentis, istirahat tidur lebih banyak malam hari, panca indra: tidak ada gangguan ,tingkat kesadaran : berespon terhadap nyeri, tangisan kuat.

B4 ( bladder )Pasien kebersihan bersih, produksi urine lancar

B5 ( bowel )Pasien nafsu makannya menurun ketika masuk rumah sakit, tetapi sebelum masuk rumah sakit makan 3 x dengan nasi team, minumnya dengan susu formula childmild dengan dibatasi 500 ml/24 jam, BAB 2 x/hari, BAK sudah lancar.B6 ( bone )Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot penuh

5 5 5 5Turgor sedang, akral lembab, tidak ada edema. Pasien memakai infus di tangan kanan, tidak ada plebitis ataupun luka.Sistem endokrinTidak ada pembesaran kelenjar tiroid.Pengkajian PsikososialAdanya keharmonisan pasien dengan keluarga. Pola FungsiMakan :Keluarga mengatakan pasien mau makan Cuma 5 x sendok,apabila dirumah pasien makan 3 x sehari sebelum sakitMinum : Keluarga mengatakan minumnya dengan susu formula childmild dengan 500 cc/hrTidur : Tidur lebih banyak malam hari

G. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium tanggal 25 Maret 2015Darah LengkapParameterNilai NormalHGB : 11,7 g/dl L :13,0-18,0 P :11,5-16,5 RBC: 4,53 ( 10^g/ul) L:4,5-5,5P:4,0-5,0HCT: 35,6 (%)L:40,0-50,0P:37,0-45,0MCV :78,6 (FL) 82,0 - 92,0MCH :25,8 (pg)27,0-31,0MCHC:32,9 (g/dl)32,0-37,0RDW-SD:40,9 (fl)35-47RDW-CV :14,8 (%)11,5-14,5

WBC:6,38(10^3/UL)4,0-11,0Eo %:0,2 (%)0-1BASO %:0,3(%)0-1NEUT %:42,0 (%)50-70Lymph %:47,2 (%)20-40Mono %:10,3 (%)2-8

Eo #:0,01 (10^3/ul)-BASO#:0,02 (10^3/ul)-NEUT#:2,68* (10^3/ul)-Lymph#:3,07*(10^3/ul)-mono#:0,66*(10^3/ul)-PLT:241 (10^3/ul)150-400PDW:11,2 (FL)9,0-13,0MPV:10,0 (FL)7,2-11,1P-LCR:24,8 (%)15,0-25,0PLT:0,24 (%)0,150-0,400

Catatan :LED.mm/jam L 0-15 Mm/jam P 0-20

Pemeriksaan LabParemeterHasilNilai Normal

Jenis SpecimenD.EDTA, SERUM

DL(HEMA, ANALYZER)Hasil Terlampir

Gula darah Acak (Enzimatik ( Q-GDH)111< 200 mg/dl

Natrium Serum138135-155 meq/l

Kalium Serum3,43,3-4,9 meq/l

Klorida Serum9996-113 meq/l

Foto ThoraxHasil FOTO Thorax AP Pada tanggal 25 maret 2015 :Cor :Bentuk dan ukuran normalPulmo :Tampak patchy infiltrate pada paru kanan kiriSinus phrenocostalis kanan,kiri tajamTulang-tulang tampak normalSoft Tissue dalam batas normalKesimpulan BronkopneumoniaPemeriksaan EchocardiografiHasil pemeriksaan echocardiografi pada tanggal 23 -12-2014 dengan Atrial situs solitus, AV dan VA concordilase, Drainage vena normal, ruang jantung dilatasi LA dan LV, masih tampak PDA sedang 4,5 mm, tidak tampak ASD, katup-katup normal, fungsi sistolik normal, arkus aorta dikiri normal. Kesimpulan : PDA sedang + vsd perimembranous sedang dengan evaluasi echo 3 bulan.

TerapiTerapi pada tanggal 25 Maret 2015 Terapi Inf D5 NS 500/24 jamInjeksi Injeksi ceftriaxone 2 x225 mgInjeksi dexamitasone 3x1 mgInjeksi lasix 1x5 mgNebul PZ +ventolin : 2,5 cc diberikan selama 4x /hrO2 lpm (nasal kanul) dengan 2 lpmH. Analisa DataNo DATAPENYEBEBMASALAH

1.

2.

DS : Keluarga pasien mengatakan sesakDO: Riwayat Pengobatan dan didiagnosa VSD dan PDA pada tahun 2014 dengan hasil pemeriksaan echocardiografi pada tanggal 23 -12-2014 dengan Atrial situs solitus, AV dan VA concordilase, Drainage vena normal, ruang jantung dilatasi LA dan LV, masih tampak PDA sedang 4,5 mm, tidak tampak ASD, katup-katup normal, fungsi sistolik normal, arkus aorta dikiri normal. Kesimpulan : PDA sedang + vsd perimembranous sedang dengan evaluasi echo 3 bulan.

DS: keluarga pasien mengatakan batuk, sesak, pilek.DO:Keadaan umum pasien lemah, batuk, sesak, pilek.Obs.TTV : N :154x/menit, RR :58 x/menit HR :161 x/menit SPO2 : 96-97 %Ada Ronki +/+

Hasil FOTO Thorax AP Pada tanggal 25 maret 2015 :Cor :Bentuk dan ukuran normalPulmo :Tampak patchy infiltrate pada paru kanan kiriSinus phrenocostalis kanan,kiri tajamTulang-tulang tampak normalSoft Tissue dalam batas normalKesimpulan Bronkopneumonia

Gangguan Pola Nafas

Sesak

Penyempitan jalan nafas

penurunan frekuensi paru

Fibrosis

Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas

Batuk

Terdapat Ronki

Penumpukkan sekret

Edema membrane mukosa

Inflamasi bronchus

Gangguan Pola Nafas

Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas

3.DS :Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makan menurunDO : Pengkajian status nutrisi A (Antropometri) : Umur : 10 bulan Berat badan sebelum masuk Rumah sakit : 4700 gram Berat badan sesudah masuk Rumah sakit : 4700 gram Tinggi badan : 60 cm B (Biokimia) : Pemeriksaan HGB : 11,7 g/dl Pemeriksaan gula darah acak (enzimatik (Q-GDH)) : 111 mg/dlClinical Sign : Keluarga mengatakan pasien mau makan cuma 5 sendok,apabila dirumah pasien makan 3 x sehari sebelum sakitDiit : Nasi Team TKTP Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

Intake in adekuat

Sesak Nafas

BatukPerubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

I. Daftar Masalah1.Gangguan Pola Nafas2.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan 4.HipertermiaJ. Diagnosa Keperawatan1.Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas2.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi bronchus 3.Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake in adekuat

K. RENCANA KEPERAWATANNO.DXDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN&KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.

2.Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d inflamasi bronkus

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x24 jam,gangguan pola nafas dapat teratasi

Kriteria Hasil :

Sesaknya berkurang

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, bersihan jalan nafas kembali efektif

KriteriaHasil :Produksi secret kurangJalannafasbersihRonkhi (-)RR 15-32x/menit

1.observasi intake dan output cairan dengan dibatasi 500 hr/24 jam2.Beri posisi untuk pernafasan yang optimal yaitu 35-45 03.Berikan Oksigen dengan 2 lpm

1.Observasi fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu nafas tiap 1 jam.2.Beri posisi untukpernapasan yang optimal yaitu 35-4503.Berikan oksigen 2 Lpm4.Berikan Latihan Fisioterapi :Clapping, Suction, Nebulizer.

1.Mengatur intake dan output cairan2.Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan secret agar mudah keluar.3.Meningkatkan perkembangan diafragma untuk proses pernafasan

1.Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronkhi indikasi akumulasi secret/ketidak mampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat2.Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan secret agar mudah keluar.3.Untuk mengencerkan secret.4.Meningkatkan perkembangan diafragma untuk proses pernafasan dan memudahkan batuk.

3.

25-03-15

Perubahan Nutrisi Kurang Dari KebutuhanTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, nafsu makan meningkat

Kriteria Hasil :Nafsu makan meningkatMual (-), muntah (-)1.Berikan makan porsi kecil tapi sering

2.Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet nutrisi1.meningkatkan nafsu makan meskipun lambat

2.agar nutrisi dalam tubuh terpenuhi

Diagnosa 1:Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafasTanggal 25 maret 2015JamIMPLEMENTASIEVALUASITANDA TANGAN

08.00

18.00

Observasi Keadaan Pasien

Nebul dengan ventolin dan selang seling dengan pulmikort 1cc

S:Keluarga pasien mengatakan pasien sesakO:Keadaan umum lemahA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

Dignosa Keperawatan 2: Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Inflamasi BronchusTanggal 25 maret 2015JamIMPLEMENTASIEVALUASITANDA TANGAN

08.00

08.00

08.00

11.00

14.15

15.00

16.00

17.00

18.00

20.00

21.00Penerimaan pasien baru dari IGD

Observasi vital sign, suhu 38,3 oc, N :154 x/m, RR 58 X/menit, SPO2 :96-97 %, HR 161 x/m

Mengontrol pemberian oksigenasi nasal kanul diruangan dengan 2 lpmObservasi pernafasan dengan RR :154 X/menit dan cairan infuse dengan 7 tpmTimbang Terima px k/u lemah S : 37,5 oc, terpasang infuse D5 NS 7 tpm,O2 nasal kanul 2 lpmMengobservasi ttv S :36,6 oc, N:148 x/menitMemberi Terapi sesuai advis dokterMengantarkan pemeriksaan FotothoraxMengontrol k/u px Memberikan Nebulizer, clapping, dan suctionTimbang Terima k/u lemah S :36,6 oc,terpasang O2 dengan 2 lpmS: Keluarga pasien mengatakan masih batuk,masih sesak.O: Keadaan umum lemahA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

Diagnosa keperawatan 3: Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Berhubungan dengan intake in adekuatTanggal 25 maret 2015JamIMPLEMENTASIEVALUASITANDA TANGAN

08.00

09.00

13.00

Observasi Keadaan Pasien

Mengontrol asupan makan pasien

Memberikan edukasi dan motivasi kepada keluarga untuk meningkatkan asupan makan pasien

S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya berkurangO:Keadaan umum lemahA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGANTglDx KepPerkembanganTT

25/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:Keadaan umum pasien lemah,obs TTV : S :38,3 oc, N :154 x/m, RR :58 x/mA:Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

25/03 20152.S: Keluarga pasien mengatakan batuk, sesak, pilek O: keadaan umum pasien lemah,Obs.TTV : S :38,3 oc, N :154 x/m, RR :58 x/mA: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan

25/03 20153. S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makanO:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

26/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:Keadaan umum pasien lemah, Obs TTV : S :36,3 oc, N :148 x/m, RR : 58 x/menit masih menggunakan nasal kanul dengan O2: 2 lpmA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

26/03 20152.S:Keluarga pasien mengatakan batuk, pilekO:Keadaan umum pasien lemah, Obs TTV : S :36,3 oc, N :148 x/m, RR : 58 x/menit masih menggunakan nasal kanul dengan O2: 2 lpmA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

26/03 20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makanO:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

27/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: Keadaan umum pasien lemah, Obs TTV : S :37,4oc, N :120 x/m, masih menggunakan nasal kanul dengan O2 : 2 lpmA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

27/03 20152.S:Keluarga pasien mengatakan batuk,pilekO:Keadaan umum pasien lemah, Obs TTV : S :37,4oc, N :120 x/m, masih menggunakan nasal kanul dengan O2 : 2 lpmA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

27/03/20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makan0:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

28/03/20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: Keadaan umum pasien lemah, Obs TTV : S :37,4oc, N :120 x/m, masih menggunakan nasal kanul dengan O2 : 2 lpmA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

28/03/20152..S:Keluarga pasien mengatakan pasien batuk dan pilekO:Keadaan umum pasien, Obs TTV s:37 oc, N:124 x/mA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

28/03/20152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien batuk, pilekO:Keadaan umum pasien, Obs TTV s:37 oc, N:124 x/mA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

28/03/20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makanO:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

29/03/20151.S:Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafasO:Keadaan umum pasien, Obs TTV S:37,4 OCA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

29/03/20152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien batuk, pilek.O:Keadaan umum pasien, Obs TTV S:37,4 OCA:masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

29/03/20152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makanO:Keadaan umum pasien lemahA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan

EVALUASITglDx KepPerkembanganTT

25/03 20151S: Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: keadaan umum pasien lemahA: masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

25/0320152.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk dan pilekO: keadaan umum pasien lemahA: masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

25/03 20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah teratasi sebagianP:Intervensi dilanjutkan

26/0320151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: keadaan umum pasien lemahA: masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

26/0320152.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk dan pilekO: keadaan umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan

26/0320153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

27/0320151.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk, sesak nafasO: keadaan umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan

27/0320152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

28/0320151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

28/032015

2.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk, dan pilekO: keadaan umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan

28/0320153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

29/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

29/03 20152.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk, dan pilekO: keadaan umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan

29/0320153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan