Diagnosa keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu mengidentifikasikan masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi atau diubah) melalui intervensi dan manajemen keperawatan.

PENTINGNYA PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSIS

KEPERAWATAN

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses pemecahan masalah yang meliputi tiga komponen yaitu :PROBLEMETIOLOGI P E SSIGN / SYMPTOM

KOMPONEN PES BERMANFAAT DALAM PENYUSUNAN PENULISAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN DALAM HAL :

1. MENGIDENTIFIKASI MASALAH, GANGGUAN KESEHATAN, ATAU KEBUTUHAN PERAWATAN

2. MENYELIDIKI DAN MENENTUKAN PENYEBAB MASALAH

3. MENENTUKAN TANDA DAN GEJALA MASALAH

P : PROBLEM

Merupakan pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual atau resiko yang dialami klien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan perawatan

NANDA telah menggolongkan standar penulisan diagnosis, definisi karakteristik, dan intervensinya

Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan

sekresi atau obstruksi saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan nafas yang bersih.

Batasan Karakteristik Subjektif Dispnea Objektif Bunyi nafas tambahan, perubahan irama &

frekuensi pernapasan, penurunan bunyi napas, ada sputum.

E : ETIOLOGIMerupakan pernyataan singkat yang

menunjukkan kemungkinan penyebab atau faktor resiko pada masalah aktual resiko yang dialami klien.

Masalah bio-psiko-sosial-spiritual-kultural atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan masalah.

S : SIGN / SYMPTOM

Merupakan pernyataan khusus tentang respon klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatannya yang dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen keperawatan .

Sign dan symptom merupakan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian.

Maksud pendokumentasian diagnosis keperawatan :1. Menyampaikan masalah klien dalam

istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua perawat

2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian data

3. Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan

Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu aktual, resiko, dan potensialDiagnosa Keperawatan Aktual :

menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan pengkajian data

Diagnosa Keperawatan Resiko :menunjukkan masalah yang pada saat pengkajian mempunyai resiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak diberikan asuhan keperawatan yang tepat.

Diagnosa Keperawatan Potensial :menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada pengamatan dan pemantauan.

Jenis diagnosis yang lainnya meliputi diagnosis keperawatan sejahtera (wellness) dan diagnosis keperawatan sindrom

Komponen Diagnosis Keperawatan

Masalah (Problem) + Penyebab (Etiologi) + Gejala (Sign/Symptom)

Contoh penulisan diagnosis keperawatan dengan masalah dan etiologi:1.Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan sedasi

a. Sifat : Gangguan b. Masalah : Komunikasi verbalc. Kata Penghubung : Berhubungan dengan d. Faktor Penyebab : Intubasi dan sedasi

2. Potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

a. Sifat : Potensial b. Masalah : Hipertermic. Kata Penghubung : Berhubungan dengan d. Faktor Penyebab : Dehidrasi

3. Kecemasan yang mendadak berhubungan dengan ketidaktahuan klien mengenai penyebab penyakit

a. Sifat : Mendadak (akut)b. Masalah : Kecemasan c. Kata Penghubung : Berhubungan dengan d. Faktor Penyebab : Ketidaktahuan

1. Memakai PE dan PES untuk format diagnosis keperawatan aktual, kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera.

2. Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem / format etiologi.

3. Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan oleh NANDA.

4. Merujuk pada daftar yang diterima, bentuk diagnosis keperawatan untuk catatan dalam saku atau ringkasan

1. Memakai PE dan PES untuk format diagnosis keperawatan aktual, kecuali jika perawat yang berbeda mengambil tindakan segera.

2. Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah problem / format etiologi.

3. Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan yang telah distandarkan oleh NANDA.

4. Merujuk pada daftar yang diterima, bentuk diagnosis keperawatan untuk catatan dalam saku atau ringkasan

9. Setiap pergantian dinas perawat, gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, intervensi dan evaluasi.

10.Catat bahan perawatan dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses keperawatan.

11.Pendokumentasian semua diagnosis keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada sistem pendokumentasian perawat.

12.Suatu agenda atau bahan catatan mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis keperawatan dan sistem pendokumentasian yang relevan.