MAKALAH

Standar Dokumentasi Keperawatan Diagnosa

Disusun Oleh :

1. Anggun Sri Rahayu

2. Dewi Pitria

3. Deden Nugraha

4. Novia Agustina

5. M. Sadudin

6. Siti Nurjanah

AKADEMI KEPERAWATAN RS. EFARINA PURWAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah

memberikan Rahmat dan karuniaNya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini

dengan judul “ MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA ”.

Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah

Dokumentasi dalam Keperawatan. Selama penulisan makalah ini, kami banyak menemukan

hambatan dan kesulitan. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah

ini dapat diselesaikan dengan baik.

Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki, oleh

karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca

untuk kesempurnaan makalah ini.

Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca

khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya.

Karawang, 01 November 2015

Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .............................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah.......................................................................................... 2

C. Tujuan ............................................................................................................ 2

D. Manfaat........................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Diagnosa Keperawatan................................................................. 3

B.  Tujuan Diagnosa Keperawatan...................................................................... 3

C. Kategori Diagnosis Keperawatan................................................................... 3

D. Komponen Diagnosis Keperawatan............................................................... 6

E.  Langkah-Langkah Dalam Menentukan Diagnosa Keperawatan................... 6

BAB III PENUTUP

A.  Kesimpulan ................................................................................................... 10

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................... 11

ii

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang 

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana

berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,

membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon,

1976&NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang

diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan

gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan

kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang

perawat.  

Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk

para penerima tindakan keperawatan. Kebanyakan kurikulum sekolah-sekolah

keperawatan sekarang memasukkan proses keperawatan sebagai sautu komponen dari

konsep kerja konseptual mereka. National Council of State Broads of Nursing

menggunakan proses keperawatan sebagai dasar untuk Registered Nurse State Board Test

Pool Examination (NCSBN). Pertanyaan –pertanyaan yang berhubungan dengan tindakan

keperawatan dalam menangani keadaan pasien yang bervariasi disajikan sesuai dengan

lima langkah dari proses keperawatan :

1.  Pengkajian menetapkan data dasar seorang Pasien

2.   Analisa. Identifikasi kebutuhan perawatan pasien dan seleksi tujuan perawatan.

3.   Perencanaan. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan

untuk perawatan pasien.

4.   Implementasi. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk

mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan.

5.   Evaluasi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai.

1

    Dengan mengikuti kelima langkah ini, perawat akan memiliki suatu kerangka

kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan dan yang terpenting adalah dalam hal memberikan

dosis-dosis terhadap pasien ( diagnosa ).

Begitu banyaknya diagnosa keperawatan yang muncul dan ketika didiskusikan

ternyata para perawat tersebut saling menyalahkan terhadap diagnosa keperawatan yang

tidak sesuai dengan apa yang mereka anut. Padahal jika kita merujuk kepada aspek

profesionalisme, pastilah adanya suatu patokan terhadap diagnosa keperawatan yang

muncul tersebut. Jika kita lihat kepada sumber maka diagnosa keperawatan yang benar

untuk masalah di atas adalah “bersihan jalan nafas takefektif”. Ternyata ada jawaban yang

telah mendekati benar hanya saja jawaban tersebut tidak/kurang lengkap terhadap

diagnosa keperawatan yang dianut oleh NANDA.

Sehingga dalam makalah ini penulis mengambil tema yang berhubungan dengan

latar belakang masalah diatas yaitu “ Diagnosa Keperawatan”.

B. Rumusan Masalah

a. Apa pengertian Diagnosa Keperawatan ?

b. Apa saja kategori-kategori Diagnosa Keperawatan ?

c. Bagaimana komponen-komponen Diagnosa Keperawatan ?

C. Tujuan 

a.   Dapat mengartikan atau menjelaskan tentang Diagnosa Keperawatan.

b.   Dapat menyebutkan kategori-kategori Diagnosa Keperawatan.

c.   Untuk mengetahui komponen-komponen Diagnosa Keperawatan.

D. Manfaat

Sebagai saran untuk mengetahui mengenai Diagnosa Keperawatan.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Diagnosa Keperawatan

 Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini

merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat

mengidentifikasi “ respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang

aktual dan potensial.” Pada beberapa negara ( mis., Kansas, New york ) mendiagnosa

diidentifikasikan dalam tindakan Praktik Keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal

dari seorang perawat profesional.” Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk

untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya”

( Kim et al, 1984).

Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga

direfleksikan dalam standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas

mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima

asuhan keperawatan ( ANA, 1980).

Suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau

perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,

menurunkan, mencegah, membatasi dan merubah. ( Carpenito, 2000).

Diagnosa Keperawatan adalah keputusan/kesimpulan yang terjadi akibat hasil dari

pengkajian keperawatan (Gabbie and Lavin, 1975).

B.  Tujuan Diagnosa Keperawatan

Untuk mengidentifikasi :

1.  Masalah Klien

2.  Factor-faktor yang menyebabkan masalah

3.  Kemampuan klien untuk mencegah/menyelesaikan masalah.

C. Kategori Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan Aktual

3

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan

keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang

diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi,

batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan

karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa.

Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda

subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam

kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor

dan minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang.

Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan

terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional,

dan maturasional.

Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai

dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis

` 2. Diagnosis Keperawatan Resiko

Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu,

keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding

individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah factor resiko yang

memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok

dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalah :

PE (Problem dan Etiologi)

Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering

menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk

menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup

mulut dan hidung)

4

3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data

tambahan dengan harapan masih diperlukn unk memastikan adanya tanda dan gejala

utama adanya faktor resiko.

Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri: gambaran diri berhubungan dengan

tindakan mastektomi.

4. Diagnosis Keperawatan Sejahtera

Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu,

kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesejahteraan khusus ketingkat

kesejahteraan lebih baik. Cara pembuatan diagnosis ini adalah dengan

menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan

fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis

keperawtan sejahtera, menunjukan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi

fungsi yang positif.

Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orang tua telah

melaporkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai

informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk

membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang

pengetahuan tentang peran sebagai orang tua baru.

5. Diagnosis Keperawatan Sindrom

Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang

terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis

keperawatan actual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau

situasi tertentu.

Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

5

D. Komponen Diagnosis Keperawatan

Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosis keperawatan yang telah

dirujuk sebagai bentuk PES (Gordon, 1987). “P” diidentifikasi sebagai masalah/problem

kesehatan, “E” menunjukan etiologi/penyebab dari problem, dan “S” menggambar

sekelompok tanda dan gejala, atau apa yang dikenal sebagai “batasan karakteristik” ketiga

bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “yang berhubungan

dengan” Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut: Problem

“yang berhubungan dengan” etiologi dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala (batasan

karakteristik)”.

Problem dapat diidentifikasi sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah

kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian

yang dilakukan oleh perawat, Etiologi ditujukan melalui pengalaman-pengalaman

individu yang telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini,

atau perubahan-perubahan patofisiologi. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang

pasien katakana dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengindentifikasikan adanya

masalah tertentu.

E.  Langkah-Langkah Dalam Menentukan Diagnosa Keperawatan

1. Klasifikasi & Analisis Data

Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu

dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan

kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon

manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);Respon

Manusia (Taksonomi NANDA II) :

a.    Pertukaran

b.    Komunikasi

c.    Berhubungan

d.    Nilai-nilai

e.    Pilihan

f.    Bergerak

g.    Penafsiran

h.    Pengetahuan

i.    Perasaan

6

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :

a.  Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

b.  Nutrisi : pola metabolism

c.  Pola eliminasi

d. Aktivitas : pola latihan

e.  Tidur : pola istirahat

f.  Kognitif : pola perceptual

g.  Persepsi diri : pola konsep diri

h.  Peran : pola hubungan

i.   Seksualitas : pola reproduktif

j.   Koping : pola toleransi stress

k.  Nilai : pola keyakinan

2. Mengindentifikasi masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk

mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan

damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang

yang dimilikinya

Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang

kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial

sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai

masalah aktual.

a.  Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian

menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan

tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan

masalah yang klien hadapi.

b. Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami

keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

7

c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya

ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test

laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori,

maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya

tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

d. Penentuan keputusan

-  Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) :

tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan

kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau

tidaknya masalah yang diduga.

-   Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang

lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga

-   Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien

menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan,

pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan

masalah.

-   Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang

ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah

kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi,

berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah

memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis

guna pengobatan yang tepat. 

 

3. Memvalidasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian

merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan

data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga

mendapatkan data yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan

bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan

8

mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang

kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus

dilakukan validasi.  

4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang

signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis

keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom,

kemungkinan dan wellness. 

9

BAB III

PENUTUP

A.  Kesimpulan 

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana

berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan,

membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon,

1976 & NANDA).

Diagnosis Keperawatan ditetapkan berdasar analisis dan interprestasi data yang

diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan

gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan

kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas

wewenang perawat.

10

DAFTAR PUSTAKA

http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2120668-definisi-diagnosa-keperawatan21

Februari 2011 di akses 23 September 2011 16:54 

11