Oleh Wigati,S.Kep.Ns DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Catatan keperawatan merupakan : Dokumen yang penting bagi asuhan keperawatan pasien di rumah sakit

Bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses perawatan.

Informasi tertulis yang akan manjadi dasar penjelasan (desiminasi) tentang keadaan pasien kepada mereka yang berkepentingan.PENGERTIAN

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991).Dokumentasi keperawatan adalah: mengkomunikasi kan secara tertulis pada staf keperawatan & tim kesehatan lain yang memerlukan data pasien secara teratur (Kron & Gray, 1987).

Catatan keperawatan mempunyai tujuan :Komunikasi.Dokumentasi Legal (Dasar Hukum)PenelitianStatistikPendidikanAudit (Nursing Audit)

TUJUAN PENCATATAN

Catatan keperawatan dapat enggunakan beberapa pendekatan antara lain :

Catatan TradisionalProblem Oriented Record (POR)Proses keperawatan

PENDEKATAN

Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai fungsi dan peranan yang penting dalam keseimbangan pelaksanaan keperawatan pasien. Agar mudah dipahami memperhatikan persyaratan sebagai berikut :PANDUAN PENCATATAN

Yang dimaksud lengkap disini adalah :Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.Catatan keperawatan terdiri dari lima tahap proses keperawatan meliputi : tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi.Mencatat tanggapan perawat.Mencatat tanggapan pasien.Mencatat alasan pasien dirawat.Mencatat kunjungan dokter.Lengkap

Mencatat setiap ada perubahan rencana keperawatan.Mencatat pelayanan kesehatan.Mencatat observasi yang dilakukan.Mencatat pada lembar atau bagan yang ditentukan.Mencantumkan tanda tangan/paraf perawat.Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik.Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil Laboratorium / instruksi dokter. Teliti

Yang dimaksud Berdasarkan fakta adalah :

Mencatat fakta dari pada pendapat.

2. Mencatat informasi yang berhubungan dalam bagan laboratorium.

3. Menggunakan bahasa aktif.BERDASARKAN FAKTA

Yang dimaksud Logis adalah :Jelas dan bisa diterima akal sehat.Catatan secara kronologis.Mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar.Penulisan dimulai dengan huruf besar.Setiap penulisan data memiliki identitas, waktu (jam, hari, tanggal, bulan dan tahun).

LOGIS

Yang dimaksud dapat dibaca adalah :Tulisan dapat dibacaBebas dari catatan-catatan dan koreksiMenggunakan tintaMenggunakan singkatan yang lazim digunakan dan dipahami oleh tenaga kesehatan.

DAPAT DIBACA

Keperawatan kritikal adalah suatu bidang yang memerlukan perawatan pasien yang berkualitas tinggi dan komprehensif. Untuk pasien yang kritis, waktu adalah vital. Proses keperawatan memberikan suatu pendekatan yang sistematis, dimana perawat keperawatan kritis dapat mengevaluasi masalah pasien dengan cepat.PENGKAJIAN DAN PROSES KEPERAWATAN

Tabel 1. Standar proses American Association of Crinical Care Nurses

NoKeperawatan kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.1.

2.

3.4.5.Data akan dikumpulkan secara terus-menerus pada semua pasien yang sakit kritis dimana pun tempatnya.Identitas masalah/kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada data yang dikumpulkan.Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus diformulasikan.Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritas dari identifikasi masalah / kebutuhan.Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara terus-menerus.

Pengkajian awal : pengkajian yang dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien, yang meliputi ABC : Airway, breathing, dan circulation.

2. Pengkajian dasar : pengkajian lengkap pada pasien dimana semua sistem dikaji.

3. Pengkajian terus-menerus : suatu pengkajian ulang secara terus-menerus yang dibutuhkan pada status perubahan pasien yang sakit kritis.Terdapat tiga fase dasar untuk pengkajian :

Riwayat keperawatan terdiri dari data subyektif yang memasukan pandangan pribadi pasien terhadap masalahnya sendiri. Riwayat secara khusus diambil dengan wawancara, tetapi riwayat memerlukan proses yang harus dimodifikasi untuk menemukan defisit pasien sakit kritis. Anggota keluarga dan orang terdekat merupakan sumber informasi. Hal ini penting untuk mendapatkan keluhan utama pasien, mengidentifikasikan informasi, riwayat penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, riwayat pola hidup dan tinjauaan dari sistem.Riwayat Keperawatan

Pemeriksaan fisik menghasilkan data obyektif melalui inspeksi, palpasi perkusi dan auskultasi pada pasien.Pemeriksaan FisikData obyektif lain yang berasal dari pengukuran di tempat tidur seperti alat pengawasan, pemeriksaan laboratorium, prosedur diagnosis dan pemeriksaan radiografi.

Sumber Lain Pengkajian Data

Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar, masalah yang aktual, potensial dan berisiko tinggi diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan pasien kritis. Hal ini mungkin merupakan masalah yang komplek disebabkan oleh beratnya kondisi pasien.

PerencanaanPembuatan tujuan, diidentifikasi dari tindakan keperawatan yang tepat dan pernyataan atas hasil yang diharapkan merumuskan rencana keperawatan.Analisa : O/ PN

Suatu perbandingan antara hasil aktual pasien dan hasil yang diharapkan terjadi dalam fase evaluasi. Pada bagian ini menunjukkan pentingnya modifikasi dalam rencana keperawatan atau pengkajian ulang total dapat teridentifikasi.Perencanaan dimasukan dalam tindakan selama fase implementasi. Ini merupakan fase kerja aktual dari proses keperawatan.ImplementasiEvaluasi

Pemeriksaan fisik: secara keseluruhan dari seluruh tubuh dari, rambut sampai kaki.

Pemeriksaan tanda vital yang diawali dari keadaan pasienSuhu NadiRespirasiTekanan darahPEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI & ANAK

Observasi tanda vitalPasien dalam keadaan tenang Pemeriksaan pasien dalam beberapa sistim : Neurological, Cardiovaskuler, Respiratorik, Skin, GI.Cuci tanganPemeriksaan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi.Pemeriksaan fisik bayi penilaiaan APGAR scoreWarna kulitNadiPernafasanTonusReflekPrinsip pemeriksaan fisik

Tingkat kesadaranSistem Neurologi Composmentis Apatis Somnolen Sop. Coma

Kepala- Lingkar kepala dari frontal ke occipital - Periksa ubun-ubun* Cembung* Cekung* Ada caput* Cephal haematom* Rata - Mata* Bulu mata * pupil : isocor (sama kanan-kiri), an isocor * (mis:bulat putih anisocor) * Kelainannya- Telinga : simetris / asimetris- Mulut : bibir, hidung Dada

Reflek

R. Motorik : kead tangan / kaki mis : tangan lemas R. Genggam R. Isap R. Rooting : mengikuti

Penilaian pupil setiap pergantian dinas

: Pin Point: 2 mm: 3 mm: 4 mmo: 5 mm Tangis

Pupil dialasi besar 4/4 reflek cahaya negatif.

Pupil 3/2 artinya sebelum diberi chy 3 mm ,setelah chy 2mm,Reflek cahaya + (baik dan cepat)

Jantung dan sirkulasinyaJumlah denyut jantungIrama : SR, Tachicardi, BradycardiTekanan darah : systole ,Diastole } kaki > 10-20 mmHgTemperatur : Hypo HR ; Hyper HR Perfusi sirkulasi darah ke periferpucatdingin (tangan & kaki)bercak-bercakcyanosisnadi tak teraba oedema : adanya gangguan sirkulasicairan IVFD mis hypo menggagu cardiovaskulercapilary refild tekan diantara telunjuk & ibu jari bila bagus 1 cepat kembali Sistim Cardiovaskuler

Freq pernafasan (1 menit) Type pernafasan - Abdominal- Thoracal- Retraksi Epigastrium +- Retraksi intercostal +- Cuping hidung Suara nafas : inspirasi, expirasi- Dada yang bisa didengar 4 tempat : belakang, kanan, kiri, atas, dan bawah Mis : suara nafas kiri/kanan +, suara nafas kiri/kanan bawah + Ronchi dipengaruhi adanya lendir / cairan Wheezing pada akhir expirasi terdengar suara Reels seperti suara rambut (gemerisik), karena cairan Sistim Respirasi

Abdomen - Lunak- Tegang mungkin ada perdarahan- Keras Bising usus dibagi menjadi 4 kwadran kiri kanan, atas bawah. Laporkan dan catat satu persatu hasilnya bagaimana yang baik semua bagus. Hati / limpha hati diperiksa di perut kanan; limpha diperiksa diperut kiri } teraba atau tidak. Lingkar perut pemberian minum Sistim Gastro Intestinal/ Pencernaan

Produksi urine normal 1-2cc/kg BB/jam

Berat jenis normal 1010 1030 (> dehidrasi)

Warna : pekat, jernih, kuning, bening.

Adanya cath Sistim urinaria / perkencingan

Decubitus Oedema Turgor Ptekie Motled (bercak-bercak merah/biru pada tubuh karena hipoksia) dllSistim Skin / kulit

Pengantar Rawat Inap -persetujuan rawat inap Rekam medik utama - assesmen awal keperawatan - assesmen awal medisPemeriksaan penunjangCatatan perkembangan terintegrasiAsuhan keperawatanKonsultasiPemantauan khususpersetujuan tindakanTindakan medik dan operasi

TERIMA KASIHTERIMA KASIH