Dokumenta Si

Download Dokumenta Si

Post on 25-Nov-2015

9 views

Category:

Documents

0 download

DESCRIPTION

knowledge

TRANSCRIPT

SISTEM DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PENERAPAN MAKP PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Dokumenfasi merupakan catatan autentik dalam penerapan manajeman asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat rnenghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran rnasyarakat terhadap hukum semakin meningkat schingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Komponen periling dalam pendokumenrasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaar dalarn mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalab dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumenrasian rneliputi keterampilan berkomunikasi (Jan keterarnpilan rnendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan. Konsep solusi terhadap masalah di alas adalah perks disusunnya standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efekrivitas dan efisiensi. 2. Tujuan 2.1 Tujuan umum Menerapkan sistem dokumentasi keperawatan dengan benar di Ruang Paru RSU X 2.2 Tujuan khusus 2.2.1 Mendokumentasikan asuhan keperawatan (pendekatan proses keperawatan) a. Mendokumentasikan pengkajian keperawatan. b. Mendokumentasikan diagnosis keperawatan. c. Mendokumentasikan perencanaan keperawatan. d. Mendokumentasikan pelaksanaan keperawatan. e. Mendokumentasikan evaluasi keperawatan. 21.2 Mendokumentasikan pengeloLan logistik dan obat. 2.2.3 Mendokumentasikan HE (health education) melalui kegiatan perencanaan pulang. 2.2:4 Mendokumentasikan timbang terima (pergantian shifi/jaga). 2.2.5 Mendokumentasikan kegiatan supervisi. 2.2.6 Mendokumentasikan kegiatan penyelesaian kasus melalui ronde keperawatan. 3.Manfaat a. Sebagai alat komunikasi antarperawat dan dengan tenaga keseharan lain. b. Sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukum. c. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. d. Sebagai referensi pembclajaran dalam pcningkatan ilmu keperawatan. e. Mempunyai nilai riset penelitian dan pengembangan keperawatan. P ELAKSANAAN Kegiatan dokumentasi dilaksanakan pada minggu kc I-II untuk uji coba dan aplikasi dilaksanakan minggu ke Secara garis besar model pendokumentasian PIE meliputi: A.Pengkajian keperawatan 1. Pengumpulan data, kriteria - LARB: (a) Lengkap; (2) Akurat; (3) Relevan; dan (4) Baru. Pengelompokan data, kriteria: a. Data biologis: Hasil dari (1) observasi tanda-tanda vital dan Pemeriksaan fisikmelalui IPPA-Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi; (2) pemeriksaan diagnostik/penunjang: laboratorium dan foto b. Data psikologis, sosial, dan spiritual melalui wawancara dan observasi. c. Format pengkajian data awal menggunakan model ROS (Review ofsystem) yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan, observasi, dan pemeriksaan fisik, serra pemeriksaan penunjang/diagnostik. Keterangan lengkap seperti pada lampiran B.Diagnosis keperawatan Kriteria: 1) Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan. 2) Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan danpemenuhan pasien. 3) Diagnosis keperawatan dibuar sesuai dengan wewenang perawat. 4) Komponen diagnosis rerdiri atas P-E-S. C.Perencanaan Komponen perencanaan keperawatan terdiri alas: 1. Prioritas masalah Kriteria: a. Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas urama. b. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas kedua. c. Masalah yang memengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga. 2. Tujuan asuhan keperawatan, memcnuhi syarat - SMART. Kriteria (NOC - Nursing Outcome Criteria) disesuaikan standar pencapaian) a. Tujuan dirumuskan secara singkat. b. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan. c. Spesifik pada diagnosis keperawatan. d. Dapat diukur. e. Dapat dipertang,gungkawabkart secara ilmiah. f. Adanya target waktu pencapaian. 3. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing InterventionClassification) yang telah diretapkan oleh Instansi Pelayanan setempat. Jenis rencana tindakan keperawatan mengandung 3 komponen,meliputi DET tindakan keperawatan: (1) DiagnosisfObservasi. (2) Edukasi (HE). (3) Tindakan - independen, dependent, dan interdependen. Kriteria a. Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan. b. Merupakan altematif tindakan secara tepat. c. Melibatkan pasien/keluarga. d. Memperrimbangkan latar belakang sosial budaya pasicn/ keluarga. e. Mempertimbangkan kcbijaksanaan dan peraruran yang berlaku. f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. g. Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada. h. Harus benipa kalimat instruksi, ringkas, tegas, dan pcnulisan menggunakan bahasa yang rnudah dimengerti. i. Menggunakan formulir yang balm. D. Intervensi/implementasi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah pelalcsanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal yang mencakup aspck peningkatan, pemcliharaan, dan pemulihan kesehatan dengan mengikursertakan pasien dan keluarga. lntervensi keperawatan berorientasi pada 15 komponen dasar keperawarati yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan. Kriteria: 1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatin. 2. Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien. 3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga. 4. Sesuai dengan waktu -yang telah ditentukan. 4. Menggunakan sumber daya yang ada. 5. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien/ keluarga. 6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan. 7. Menerapkan prinsip-prinsip aseptis dan antisepsis. 8. Menerapkan etika keperawaran. 9. Menerapkan prinsip aman, nyarnan, ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien. 10. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien. 12. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan pasien. 11. Mencarar semua tindakan yang telah dilaksanakan. 12. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan. 13. Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah ditentukan. Prosedur keperawatan umum matmun khusus dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disusun. E.Evaluasi Dilakukan secara periodik, sistematis, dan herencana untuk menilai perkembangan pasien setelah tindakan keperawatan. Kriteria: 1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi. 2. Evaluasi basil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien. 3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya. 4. Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain. 5. Evaluasi dilakukan dengan standar (tujuan yang ingin (licapai dan standar praktik keperawatan). Komponen Evaluasi, mencakup aspek: K-A-P-P (Kognitif-Afektif-Psikomotor-Perubahan biologis) yang meliputi: 1. Kognitif (Pengetahuan klien tcntang penyakir dan tindakan). 2. Afektif (Sikap) klien rerhadap tindakan yang dilakukan. 3. Psikomotor (Tinclakan/perilaku) klien dalam upaya penyembuhan. 4. Perubahan Biologis (tanda vital, sistem, dan itnunologis). Keputusan dalam Evaluasi Kepurusan dalam evaluasi serelah dilakukannya tindakan meliputi: 1. Masalah teracasi. 2. Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan tindakan ulang. 3. Masalah teratasi sebagian, perlu modifika;i dari rencana tindakan. 4. Timbul masalah baru. Referensi Nursalam. 2001.Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Lampiran Format: PENGKAJIAN - CREATED BY NURSALAM A. PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS MODEL DOKUMENTASI â PIE (PROBLEM â INTERVENTION â EVALUATION) Nama / Umur : No. Register : Ruangan : No. Kamar : No. Tgl/Jam Problem Intervensi Intervensi TTd Pagi Sore Malam PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN I.EMBAR REGIS-MASI (DMK I) 1. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. 2. No. RM: diisi nomor rekam medis pasien. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR KUMAR SAKIT (DMK 2) 1. Pengisian nomor register, nomor RM, nama pasien, jenis kelamin, umur,alamat, status perkawinan, suku/barigsa, pendidikan rerakhir, pekerjaan, nama orang rualsuami diisi sesuai pada waktu pengkajian. 2. Pengisian alamat yang dapat dihubungi, nama, alamat/telepon, hubungandiisi sesuai pada waktu pengkajian. 3. Pengisian tanggal, jam MRS, KRS, diagnosis medis, dokter yang merawatdan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. Pengisian ranggal pengkajian dan MRS, jam masuk ruangan, nomor register,diagnosis media, serta ruang kelas. 2. Identitas diisi sesuai identitas klien, informasi identitas klien atau kereranganlainnya berdasarkan kererangan dari klien/keluarga/catatan lain. 3. Riwayat penyakit saat ini Keluhan utama: keluhan saar pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS, tanyakan keluhanthal yang menjadi sebah utama klien arau alasan klien datang ke rumah sakit. 4. Riwayat penyakit yang pernah diderita Ditanyakan rentang riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti penyakir kronis, menular, dan riwayat alergi. 5. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayar penyakir yang pernah dialami oleh keluarga. 6. Pengkajian fisik, Pendekatan ROS (Review of System) a. Keadaan umum dan tanda vital Observasi randa vital melipuri: suhu, nadi, pernapasan. tekanan darah. b. Sistem Pernapasan (B 1-Breath) Dikaji rentang keluhan sesak, batuk, nyeri, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, penggunaanalat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. c. Sistem Kardiovaskuler (B2-Blood) Dikaji adanya keluhan nyeri dada, suara Orating (S1/S2, irama, bunyi jantung bawaan), pengukuran capilary refile time (CRT normal 3 detik). Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. d. Sistem persarafan (B3-Brain) Dikaji jumlah GCS, refleks fisiologis dan patologis, dan istirahat/tidur. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor/anisokor, sklera ikterus/tidak, konjungtiva anemis/tidak, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Pendengaran/telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran/tidak. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Penciuman/hidung: dikaji bentuk, apa ada gangguan penciuman/tidak, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. e. Sistem perkemihan (B4-Bladder) Dikaji kebersihan, jumlah, warna, bau, penggunaan kateter, kandung kencing membesar/tidak, nyeri telkan/tidak, adakah gangguan dalam berkemih, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain- lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. f. Sistem percernaan (B5âBowel) Dikaji tentang nafsu makan, frekuensi, porsi, jumlah, jenis, dikaji juga mulut dan tenggorok. Pada abdomen dikaji ketegangan, nyeri tekan, lokasi, kembung, asites, peristaltik usus, pembesaran hepar, lien, konsistensi b.a.b, frekuensi, bau, dan warna, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang diremukan. g. Sistem muskuloskeletal dan integumen (B6-Bone) Dikaji tentang kemampuan pergcrakan sendi, kekuaran otot, warna kulit, turgor, dan edema. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. h. Sistem Endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar/tidak, hiperglikemi, hipoglikemi, luka gangren, dan ada pus/tidak. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. i. Kebersittan Pribadi Ditanyakan frekuensi mandi, keramas, ganti pakaian, sikat gigi, dan memotong kuku. Jika ada keluhan, data penunjang ditulis kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 7. Pengkajian psikososial spiritual Dikaji orang yang paling dekat, hubungan dengan teman, dan lingkungan sekitar dan kcgiatan ibadah, jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain-lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 8. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium, basil foto: USG dan lain-lain). 9. Terapi Diisi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian. 10. Daftar diagnosis keperawaran Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN-MODEL PIE (DMK 6) 1. Pengisian llama, umur, nomor register, dan hariltanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. 2. Problem: diisi diagnosis keperawaran, tujuan, dan kriteria basil. 3. Inrervensi: diisi rencana rindakan keperawaran. 4. Evaluasi meliputi: a. Jam: diisi pada saat melakukan rindakan keperawaran. b. Dinas pagi, sore, dan malam: diisi SOAPI. c. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada Isar ins. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA-TANDA VITAL (DMK 7) 1. Pengisian tanggal, nadi, suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah, dan suhu berwarna biru. 2. BAB: diisi frekuensi, konsistensi, dan jumlah 3. Jumlah urine: diisi dalam mililiter. 4. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam 5. Drain: diisi jumlalti cairan (thrall, pus) yang keluar. 6. Berat badan: jelas. 7. Tensi basal: diisi nilai tensi pada saar pagi hari jam 05.00 wib. 8. Tensi sore: diisi nilai tent pada saar sore hari jam 18.00 wib. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) Penulisan Tindakan Keperawatan Ditulis Secara Singkar (Tanya Menambahkan Jenis Tindakan, Misalkan Mengajarkan, Melakukan, dan lain-lain) 1. Pengisian nama, nomor RM, ruangan, kamar, dan tanggal: jelas. 2. Pengisian jam, nadi, suhu aksilalrektal, rent, dan respirasi: jelas. 3. CVP: diisi basil dari rekanan vena sentral. 4. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. 5. Pupil/RC: diisi racks pupil rerhadap cahaya. 6. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. 7. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. 8. Cairan masuk meliputi: a. Parenteral; 1) lnfus: diisi jumlah cairan yang masuk. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. b. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk. 9.Cairan ke luar meliputi: a. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. b. NGT: diisi jwnlah cairan lambung yang ke luar. c. b.a.b dan b.a.k: jelas. d. WSD/Drain: diisi jumlah cairan toraks yang ke luar. 10. Jam: jelas. 11. Keistimewaanitindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawar dankolaborasi. 12. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan.