SAEPU IN NIP.198310162 13121001

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak I lbu dapat membantu saya untuk mendapatkan surat ijin belajar. Atas segala kebaikan dan bantuannya saya mengucapkan terimakasih.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. Berstatus PNS 2. Surat permohonan dari yang bersangkutan bermaterai 3. Usulan dari kepala SKPD ditunjukan kepada bupati kabupaten lebak 4. Rekomendasi dari atasan I Kepala unit kerja masing - masing 5. ljazah dan transkip nilai sebelumnya 6. Surat keterangan dari lembaga pendidikan asli 7. SK BAN PT/ Sekretariat akreditasi PT (Min, B) 8. Jadwal Kuliah 9. SKP terakhir 1 tahun terakhir 10. SK pangkat terakhir 11. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang I berat

: STIA BANTEN PANDEGLANG : Sekolah Tinggi llmu Administrasi Banten : llmu Administrasi Negara : si : JL. Raya Serang KM 1,5 Cikondang Pandeglang 42213

Perguruan Tinggi Fakultas Program Studi Jenjang Alamat Studi

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan studi pada :

: SAEPUDIN :198310162013121001 : Pengatur Muda II/a : FUNGSIONAL UMUM : KANTOR SATUAN POLISI PAMONG PRAJA : SAT POL PP KABUPATEN LEBAK

Nam a NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja lnstansi

RANGKASBITUNG Yang bertandangan dibawah ini :

Rangkasbitung, 03 Nopember 2017 KEPADA

YTH. IBU BUPATI KAB. LEBAK Melalui: BAPAK SEKERTARIS DAERAH KABUPAETEN LEBAK DI-

Hal : Permohonan izin belajar

IN

NIP 19831 162013121001

/

Hormat Saya

"' -,

Demikian Surat Permohonan ljin Belajar ini saya buat, atas ijin dan Bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

1. Perkuliahan dilaksanakan diluar Jam Kerja. 2. Tidak menuntut Penyesuaian ljasah dan Jabatan.

3. Biaya Kuliah ditanggung sendiri.

1. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan 2. Jadwal Perkuliahan. 3. Photo Copy SK terakhir.

4. SKP Tahun terakhir. 5. Photo Copy ljasah terakhir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak dan tidak mengganggu tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak,

maka dengan ini saya sampaikan hal - hal sebagai berikut :

Dengan ini saya mengajukan Permohonan ljin Belajar S. 1 pada

Sekolah Tinggi llmu Administrasi Banten (STIA BANTEN) Pandeglang , dengan Persyaratan sebagai berikut :

: PENGATUR MUDA II/a

: FUNGSIONAL UMUM : SATUAN POLISI PAMONG PRAJA.

Pangkat/Gol

Jabatan Unit Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : SAEPUDIN

NIP : 198310162013121001

RANGKASBITUNG

KEPADA YTH. KEPALA SATPOLPP KAB.

LE BAK DI - Permohonan ljin Be/ajar.

Rangkasbitung, 30 Oktober 2017

Peri ha I

Nomor Lampi ran

'

Rangkasbitung, 3 Nopember 2017

Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

1. Biaya ditanggung sendiri

2. Tidak menuntut penyesuaian ljasah dan Jabatan 3. Tidak mengganggu tugas kedinasan.

4. Perkuliahan dilakukan di luar jam kerja.

Berdasarkan Surat Permohonan ljin Belajara dari Pegawai Negeri Sipil

(PNS) An. SAEPUDIN NIP. 198310162013121001 tanggal 30 Oktober 2017,

pada Prinsifnya kami menyetujui yang bersangkutan mengikuti Pendidikan Program S 1 llmu Administrasi Negara pada Sekolah Tinggi llmu Administrasi

Banten (STIA BANTEN) Pandeglang, dengan Ketentuan :

: Ors. DEDI SUPRATNAWIJAYA, M.Si

: 19610812 198303 1 014

: Pit. KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KAB. LEBAK

Nam a NIP

Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

REKOMENDASI Nomor: 826.5/ bl.f<f - Sat Pol PP/2017

PEMERINT AH KABUPATEN LEBAK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

Jalan Abdi Negara nomor 1 Tip. (0252) 201 656

RANGKASBITUNG

Demikian agar menjadi maklum, dan sebagai bahan untuk selanjutnya.

Dengan ini kami mengajukan pennohonan keterangan tidak pernah melanggar

disiplin PNS untuk persyaratan mengajukan Permohonan Ijin Belajar dari Pemerintah

Kabupaten Lebak

: FUNGSIONAL UMUM

: SATUAN POLISIPAMONG PRAJA KABUPATEN LEBAK

Jabatan

Unit Kerja

Pangkat /Go! : PENGATUR MUDA, fl/A

NIP

: SAEPUDIN

: 198310162013121001

Nam a

Berkenaan dengan permohonan ljin Belajar yang bersangkutan untuk mengikuti

Pendidikan Program Strata Satu (1) pada Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Banten

(STIA BANTEN) Pandeglang dari Pegawai Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten

Lebak, dan Pegawai tersebut tidak pernah melanggar disiplin PNS atau sedang

menjalani hukwnan disiplin, dengan Data Pegawai Sebagai berikut :

Rangkasbitung DJ

: Permohonan Surat Keterangan tidak pernalt melanggar disiplin PNS

KEPADA YTH. IBU BUP A Tl LEBAK

Cq. SEKRET ARIS DAERAH KABUP A TEN LEBAK

: 826.5/ b'f~ -Sat Pol PP/ 2017

Rangkasbitung, 03 November 2017

Nomor Lampi ran Peri ha I

Jalan Abdi Negara No. 1, Telepon 0252 - 201656 RANG.KASB1TUNG

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SATUAN POLISI P AMONG PRAJA