FORMULIR PENDAFTARANMAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE XI TAHUN 2015

Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

No.Pendaftaran : KKN.05620.XI.2015

1. Nim : 12112050182. Nama : I DEWA GEDE YOGA PRIANTARA3. Fakultas / Jurusan : Fakultas Teknologi Pertanian / Teknologi Industri Pertanian (TIP)4. Semester / SKS : 6 / 1135. Gender / Status : Laki - Laki / Belum Kawin6. Agama : Hindu7. Tempat tanggal lahir : DENPASAR, 1994-07-208. Alamat tempat tinggal : JL. TUKAD NYALI GANG 8 NO 11A9. Alamat Asal : JL. TUKAD NYALI GANG 8 NO 11A10.Ukuran T-Shirt : L11.No Bukti Pembayaran : 45197953574

Mengetahui, Bukit Jimbaran, 20 May 2015Pimpinan Fakultas Kami tersebut diatas,(PD I, PD II, PD III) **)

( ) ( I DEWA GEDE YOGA PRIANTARA )NIP. NIM.1211205018

**) Coret salah satu

Catatan :1.Peserta KKN-PPM adalah mahasiswa yang telah lulus mata kuliah minimal 100 SKS2.Peserta KKN-PPM tidak dalam kondisi hamil3.Pembayaran Uang KKN-PPM sebesar Rp.400.000,- (empat ratus ribu rupiah) dilakukan di BNI - KCU Denpasar pada Rekening Operasional BLU Universitas Udayana No: 2909201260 dengan melengkapi keterangan "Pembayaran Biaya KKN Th.2014"4.Setelah Pembayaran dilakukan, formulir pendaftaran online ini ditandatangani oleh Pejabat di Fakultas, kemudian difotocopy rangkap 3 yang selanjutnya diverifikasi di Sekretariat KKN-PPM Univ.Udayana di LPPM Kampus Bukit Jimbaran, dengan melampirkan: - copy tanda bukti setoran pembayaran KKN (bagi mahasiswa Non-UKT) atau copy setoran SPP Terakhir (bagi mahasiswa UKT) - copy KHS mahasiswa semester terakhir dan/atau keterangan sudah lulus 100 SKS dari fakultas5.Setelah formulir diverifikasi, satu copy diserahkan ke Fakultas untuk arsip pendaftaran KKN-PPM

Bukit Jimbaran, ____________________Verifikator:,

( )