Mengapa POMR dibutuhkan ?

Prinsip-prinsip dasar POMRStruktur utama :

DATA DASAR ( DATA BASE)DAFTAR MASALAH ( PROBLEM LIST)RENCANA PERMULAAN ( INITIAL PLAN)CATATAN KEMAJUAN ( PROGRESS NOTES)

**Rencana pemecahanmasalahCatatan kemajuananalisisDATA DASARAnamnesisPem.FisikPem.PenunjangRiwayat pengobatanDaftarabnormalitasDaftarmasalah

Terdiri dari : Anamnesis : keluhan utama riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit dahulu riwayat psikososial riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium dan penunjang (yang sudah dilakukan ketika pasien masuk)

Anamnesis !!: menggunakan interview fundamental four : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat psikososial , riwayat penyakit keluarga

Sacred seven : lokasi dan penjalaran, kwalitas dan kwantitas, kronologi, onset, yang meringan kan, yang memberatkan dan gejala penyerta. ( sesuai untuk keluhan nyeri)

B. DAFTAR MASALAHBersifat dinamik tentang kesehatan seseorangTerdiri atas masalah aktif dan tidak aktifPenyusunan daftar masalah harus informatif;Mengidentifikasi semua abnormalitasMenganalisa masalah yang memerlukan perhatianKelainan yang merupakan kesatuan dapat ditulis salah satu masalah.Setiap masalah merupakan fakta dan didukung suatu kenyataan yang benar

Setiap masalah diberi nomor urut dan tanggal ditemukan masalah tersebutBila masalah telah ditegakkan diagnosisnya, maka diagnosis ditulis pada nomor yang sama dg memberi tanda panahBila beberapa masalah ternyata merupakan satu kesatuan diagnosis maka dapat ditulis diagnosis dibawahnyaDalam suatu diagnosis yg mempunyai banyak manifestasi yang memerlukan penanganan khusus, maka harus dipisahkan dengan nomor tersendiri.

DAFTAR MASALAH.

Daftar masalah ( lanjutan)

Bentuk daftar masalah sebagai berikutNo Masalah aktif Tanggal Masalah inaktifMasalah aktif : bila masih memerlukan terapi/evaluasi tttMasalah inaktif : bila tidak lagi memerlukan terapi/evaluasi ttt tetapi masih diperlukan sebagai informasi untuk pe- ngelolaan pasien secara holistikTanggal : waktu pada saat masalah tersebut ditemukan.

POMR mengharuskan dokter mencatat secara sistematis semua hal yang berhu bungan dengan pengelolaan pasien di sesuaikan dgn masalahnya

Dimulai dengan menuliskan nomor dan masalah yang akan diselesaikan

Rencana awal terdiri dari : Ass (assesment), Ip Dx ( initial plan Diagnosis ), IpTx (therapy), IpMx(monitoring) dan IpEx (education)

Setiap temuan/ masalah harus dilakukan assessment

Rencana awal1. Ass (assessment)

Merupakan hipotesis yang harus disusun disesuaikan dengan masalah.

Bila masalah belum merupakan diagnosis tertinggi, Ass / hipotesis berupa diferensial diagnosis

RENCANA AWAL.2.Dx:Informasi tambahan(Anamnesis ulang,Pmx fisik,Sarana penunjang) 3. Rx: Terapi, termasuk operasi, diit, obat, fisioterapi dll.4.Mx : perkembangan dari problem /5.Ex: Pendidikan serta informasi dokter / penderita / keluarga

DMOM Mengharuskan mencatat hubungan rasional antara masalah dengan tindakan dokter/permintaan pemeriksaan lab/penunjang dan terapi.

lihat Contoh berikut:

**Problem:1. Pneumonia paru kanan.Assessment :1.Etiologi jenis kuman.

Initial Plan:1.Dx.: kultur sputum2.Rx.:- tirah baring. - diit lunak 2000 kalori - O2 4 liter/menit - Inj. Ceftriaxon 1x2 gram. - Karbosistein 3 X 500mg po. - Vit. B kompleks 3 X 1 tablet po. 3. Mx. : Tensi, Nadi, RR.,Suhu tiap hari4. Ex. : O2 tidak boleh dilepas

D. CATATAN KEMAJUANS ( Subyektif)O( Obyektif)E (Evaluasi)P (Plan: Rencana)

SKEMA PELAKSANAAN DMOMDATA DASARData subyaktif (the secred 7 & fundamental 4)Data obyektifSpesifikRutinRENCANA AWALDX (Diagnosis )Mx (Monitoring )Rx ( Terapi)Ex ( Edukasi / komunikasi )CATATAN PERKEMBANGANS (DATA SUBYEKTIF)O ( DATA OBYEKTIF)A ( ASESMEN )P (PLAN / RENCANA )Dx RxMx Ex

DAFTAR MASALAHMasalah aktifMasalah inaktif

DAFTAR MASALAHNo. CM : .........................N a m a : .........................U m u r : .........................Pekerjaan: ..........................Alamat : ..........................

No Masalah aktifTglMasalah inaktif12 -3-09Appendectomi th 952. 2 -3-09TBC Paru th 053. Angina pektoris2 -3-094. Hipertensi Stage II2-3-095. Overweight2-3-096. Glukosuria2-3-097. Piuria2-3-09

Contoh DMOMAngina pectorisAssesment :- Angina pectoris stabil/unstabil- Acute myocardial infarction (STEMI/NSTEMI)- Faktor risiko penyakit jantung koronerInitial plane:Dx : Subyektif : merokok ? Olah raga ? Obyektif : SGOT, LDH, CKMB, Troponin T, Gula darah, kolesterol,Tg, asam urat, EKG.Mx : EKG SerialRx : Aspilet 1x80 mg,ISDN 3x10 mgEx : Diberikan penjelasan tentang penyakit jantung iskemik

... INITIAL PLAN2. HIPERTENSIAssesment :Hipertensi primer atau sekunderKomplikasi hipertensiFaktor risiko penyakit jantung iskemikInitial plan:Dx : Subyektif : Merokok ? Olah raga? Keluarha hipertensi ?Obyektif : Funduskopi, EKG, Foto toraks, ureum, kreatinin, kolesterol, gula darah, asam urat.Mx :Kontrol tekanan darah 1 x semingguRx : Diit rendah garam , obat hipertensi dll.Ex : Penjelalan mengenai komplikasi hipertensi, kegunaan pengobatan

DAFTAR MASALAHNo. CM : .........................N a m a : .........................U m u r : .........................Pekerjaan: ..........................Alamat : ..........................

No Masalah aktifTglMasalah inaktif

1.2 -3-09Appendectomi th 952. 2 -3-09TBC Paru th 053. Hipertensi Stage II4. Angina pektoris2-3-092 -3-09 infark myocard akut3-3-094. Overweight2-3-095. Glukosuria2-3-09 Diabetes mellitus5-3-096. Piuria2-3-09 Infeksi saluran kencing5- 3- 09

TERIMA KASIH

***********