dmk 5 arlia
DESCRIPTION
egrgTRANSCRIPT
LAPORAN DMK 5
HEPATITIS VIRUS AKUT
Disusun Oleh :
ARLIA SHANTI ASTUTI
09700282
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
TAHUN AJARAN
2013-2014
BAB I
LAPORAN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : Ny. Endang Nurhayati
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Status : Menikah
Alamat : Pondok Jati Blok S no 48
Tanggal MRS : 12 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2014
Tanggal KRS : 15 Maret 2014
No.Rekam Medik : 164-434-5
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan terhadap pasien
A. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada perut (ulu hati)
B. Anamnesis Khusus : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perutnya terutama
bagian ulu hati dan di bagian kanan atas. Nyeri tersebut sudah berlangsung sekitar 1
minggu. Nyeri tersebut kadang muncul kadang hilang. Pasien juga mengeluh demam
naik turun ± 1 minggu disertai pusing. Pasien juga merasakan mual setiap saat tetapi
tidak disertai muntah. Dan nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh terasa gatal
pada tubuhnya, kemudian sekitar 2 hari yang lalu kencingnya berwarna seperti teh
sedangkan BAB nya normal seperti biasa.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini dahulunya.
Diabetes melitus (+).Hipertensi (-), asam urat (+)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang terkena penyakit seperti ini
E. Riwayat Pengobatan (-)
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Seorang Ibu rumah Tangga
Sering Membeli makanan d luar
Tidak ada riwayat merokok
Jarang berolahraga
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Cukup
b.Kesadaran : Composmentis (GCS 4-5-6)
c. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36,1 °C
Berat Badan : 55 kg
A/I/C/D : -/+/-/-
d. Kulit :Pitting edema ( - ), tidak ada ruam, tidak
ada ptekie, tidak ada nodul.
e. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher,
Aksila, dan inguinal
f. Otot : Tidak terdapat atrofi otot
g. Tulang : Tidak ada deformitas
2. Pemeriksaan Keadaan Umum
a. Kepala
Bentuk : bulat, simetris
Rambut : tidak beruban, warna dbn
Mata :konjungtiva dbn, sklera ikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek
cahaya (+/+), edema (- ) pada daerah palpebra pada kedua mata.
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Telinga : tidak ada secret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Mulut : tidak sianosis
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi
b. Leher
Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher
c. Thorax
RH : -/-
WH : -/-
S1 S2 : Tunggal Reguler
d. Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus raba (+) normal
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : RH (-/-), WH (-/-)
e. Abdomen
Inspeksi : flat
Palpasi : Nyeri tekan ( + ) daerah epigastrium, hipokondrium D
hepar teraba dan lien tidak teraba
Perkusi : shifting dulness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
f. Ektremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 12 Maret 2014
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
SGOT
SGPT
6,64
8,22
972
1143
<0,30 mg/dl
<1,1 mg/dl
<31U/L
<31 U/L
2.Hasil Lab 13 Maret 2014-04-14
Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan
Hepatitis Marker
IgM Anti HAV
IgG Anti HAV
HbsAg
Rapid
Rapid
ELFA
Negatif
Negatif
Negatif 0.01
Negatif
Negatif
Positif 1>0.13
3. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium pada tanggal 12 Maret 2014
4. Hasil Lab 13 Maret 2014
PEMERIKSAAN URINE
LENGKAP
Hasil Kadar Normal
Makroskopis
Berat jenis
Ph
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis
Eritrosit C sedimen
Leukosit
Epitel
Silinder
Bakteri
Kristal
1.020
6.5
Positip +2
Positip
Positip 3+
Positip 3+
-
Positip 4+
Positip3+
Positip 1+
0-1 plp
1-2 plp
0-1 plp
-
-
Amorp urat positip
1.001 - 1020
5.0 - 6.0
-
-
-
N
-
N
-
-
0 – 1/LBP
0 – 1/LBP
0 – 1/LBP
-
-
-
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Kimia KlinikGula Darah Sewaktu 291* < 140 mg/dl
PEMERIKSAAN METODE HASIL
HEMATOLOGI
Darah lengkap
WBC (Leukosit)
RBC (Eritrosit)
HGB (Hemoglobin)
HCT (Hematokrit)
PLT (Trombosit)
MCV
MCH
MCHC
Cell counter
Flocymetri
Cell Counter
Cell Counter
Cell counter
Cell counter
Cell counter
Terlampir
4.96
4.68
12.0
35.9*
240
76.7*fl
25.6*
33.4
DIAGNOSA KERJA
Hepatitis Virus Akut
V. PLANNING
Terapi :
A. Terapi Umum:
1. Cairan: Infus Aminofusin Hepar : RL = 1;1
2. Pengobatan:
Diet B2100 kal
Novorapid 3 x 6 u/hari
Inj. Ranitidin 2 x1
Bila perlu tirah baring
3. Oral : Curcuma 3 x 1
Planning monitoring
a. Evaluasi vital sign
b. Evaluasi komplikasi
Planning edukasi
a. Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya
b. Menjelaskan pada pasien pentingnya berobat dan control
VI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam