DIABETES MELITUSlaporan kasus

Pembimbing :dr. Nazrin Bey Sitompul, Sp.PD

dr. M. Syahruddin, Sp. PD

Presentasi :M. Nashrun Harahap

ANAMNESA PRIBADI ...• Nama : Syarifah• Umur : 46 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Status Perkawinan : Kawin• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Suku/Agama : Islam• Alamat/Kebun : Jl. Abadi Kec. Padang hilir• Tanggal Masuk : 13 Agustus 2015• No. M.R. : 20 – 03 – 02

ANAMNESA PENYAKIT ...• Keluhan utama : lemas • Telaah : Os datang ke RSUD.dr.H. Kumpulan Pane

dengan keluhan lemas sehingga os tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Keluhan telah sering dirasakan os sejak 5 tahun terakhir dan memberat 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Selain itu terdapat luka pada jempol dan jari tengah kaki sebelah kanan sejak sebulan ini dan tidak sembuh hingga saat ini. Kaki os dapat digerakan tidak terasa nyeri, selain itu os juga mengeluh tangan dan kakinya kesemutan dan sering terbangun malam karena buang air kecil. Berat badan os menurun 10 kg sejak 9 tahun terakhir. Mual (-), muntah(-), nyeri pinggang (-). BAK tidak disertai disertai darah dan nyeri saat berkemih. Os mengaku 10-15 kali buang air kecil setiap hari. BAB tidak ada keluhan.Os mengaku tidak pernah mengkomsumsi jamu-jamuan dan dulu memiliki berat badan yang berlebih. Os memiliki riwayat penyakit gula sejak 9 tahun terakhir. Os baru pertama kali dirawat dirumah sakit. Sebelumnya os berobat ke dokter penyakit dalam tetapi tidak teratur, os mengkomsumsi obat gula dari dokter, tetapi tidak mengetahui nama obatnya dan hanya minum obat bila gejala terasa semakin memberat. Orang tua dan Abang os juga menderita penyakit gula.

STATUS PRESENT...

• Keadaan umum : Baik• Sensorium : Compos Mentis• Tekanan darah : 130/90 mmHg• Heart rate : 68 x/i (reguler)• Pols : 68 x/i (regular)• Pernafasan : 18 x/i (regular)• Temperatur : 36,5 ˚C

Keadaan penyakit : Sedang

• Anemia : (-)• Ikterus : (-)• Sianosis : (-)• Dispnoe : (-)• Edema : (-)• Purpura : (-)• Turgor kulit : kembali

cepat• Pancaran wajah :

sakit sedang

• Sikap tidur paksa : (-)

Keadaan gizi : Underweight

• Keadaan gizi• TB : 155 cm• BB : 47 kg• RBW :

( underweight)

Pemeriksaan fisik...1. KEPALA : NORMOCHEPALI• Pertumbuhan rambut : Baik• Nyeri tekan : (-)• Perubahan lokal : (-)

Muka :• Pancaran wajah : sakit sedang• Sembab : (-)• Pucat : (-)• Kuning : (-)• Parese : (-)• Gangguan lokal : (-)

Mata :• Stand mata : DBN• Gerakan : Baik ke segala arah• Eksoftalmus : (-)kanan/(-)kiri• Ptosis : (-)kanan/(-)kiri• Ikterus : (+)kanan/(+)kiri• Anemia : (+)kanan/(+)kiri• Reaksi pupil : (+)kanan/(+)kiri, isokor dengan

diameter 3 mm• Gangguan lokal : (-)

Telinga :• Bentuk : DBN• Sekret : (-)• Radang : (-)

Hidung : • Bentuk : Normal • Sekret : (-)• Radang : (-)

Bibir :• Sianosis : (-)• Pucat : (-)• Kering : (-)• Radang : (-)

Gigi :• Karies : (+)• Pertumbuhan: DBN

Lidah :• Kering : (-)• Pucat : (-)• Beslag : (-)• Tremor : (-)

Tonsil :• Merah : (-)• Bengkak : (-)

2. LEHERInspeksi• Struma : Tidak ada pembesaran• Pembesaran Kelenjar : (-)• Pulsasi vena : (-)• Venektasi : (-)

Palpasi• Posisi trachea : Medial dalam batas

normal• Sakit/ nyeri tekan : (-)• Tekanan vena jugularis : R-2 cmH20

3. THORAX DEPANInspeksi• Bentuk : pectus carinatum• Simetris/asimetris : simetris• Bendungan vena : (-)• Ketinggalan bernafas : (-)• Venektasi : (-)• Pembengkakan : (-)• Mammae : DBN• Ictus cordis : Terlihat• Spider naevi : (-)

Palpasi• Nyeri tekan : (-)• Fremitus suara : – Lapangan paru atas : kiri = kanan– Lapangan paru tengah : kiri = kanan – Lapangan paru bawah : kiri = kanan

• Iktus : teraba– Lokalisasi : ICR V, 1 Jari Medial Linea

midlavicula Sinistra– Kuat angkat : (-)– Melebar : (-)

Perkusi• Suara perkusi paru– Lapangan paru atas : sonor kanan = kiri– Lapangan paru tengah : sonor kanan = kiri– Lapangan paru bawah : sonor kanan = kiri

• Batas paru hati– Relatif : ICR V, linea midclavicula dextra– Absolut : ICR VI, linea midclavicula dextra– Peranjakan Hati : 1 jari dari batas paru hepar

absolut• Batas jantung– Kanan : 1 jari Linea Parasternalis Dekstra– Atas : ICR III sinsitra– Kiri : 1 jari medial linea midclavicula

Sinistra

Auskultasi• Paru- paru

- Suara pernafasanLapangan paru atas : vesikuler ka = kiLapangan paru tengah : vesikuler ka = kiLapangan paru bawah : vesikuler ka = ki

- Suara tambahanRonchi basah : (-)Ronchi kering : (-)Krepitasi : (-)Gesekan pleura : (-)

• Cor- Heart rate : 86 x/menit, reguler- Suara katup: M1 > M2; A2 >A1; P2>P1; A2>P2- Suara tambahan : (-) Desah jantung fungsional/organis : (-) Gesek pericardial/pleurocardial : (-)

5. THORAK BELAKANGInspeksi• Bentuk : fusiformis• Simetris/asimetris : simetris• Benjolan- benjolan : (-)• Scapulae alta : (-)• Ketinggalan bernafas : (-)• Venektasi : (-)• Spider naevi : (-)

Palpasi• Nyeri tekan : (-)• Fremitus suara

Lapangan paru atas : ka = kiLapangan paru tengah : ka = ki Lapangan paru bawah: ka = ki

• Penonjolan- penonjolan : (-)

Perkusi• Suara perkusi paru

Lapangan paru atas : sonor ka = kiLapangan paru tengah : sonor ka = kiLapangan paru bawah: sonor ka = ki

• Batas bawah paruKanan : vertebra Thoracal XKiri : vertebra Thoracal XI

Auskultasi• Suara pernafasan

Lapangan paru atas : vesikuler ka = kiLapangan paru tengah : vesikuler ka = kiLapangan paru bawah: vesikuler ka = ki

• Suara tambahanRonki basah : ( - )

6. ABDOMENInspeksi• Membesar : (-)• Venektasi : (-)• Sirkulasi kolateral : (-)• Pulsasi : (-)

Palpasi• Defens muscular : (-)• Nyeri tekan : (-)• Lien : tidak teraba• Ren : tidak teraba• Hepar : tidak teraba• Undulasi : (-)

Perkusi : Timpani• Pekak hati : (-)• Shufting Dulness : (-)

Auskultasi• Peristaltik usus : (+), dalam batas

normal• Double sound : (-)

7. EKSTREMITASAtas• Bengkak : (-)• Merah : (-)• Eritema Palmaris : (-)• Stand abnormal : (-)• Gangguan fungsi : (-)• Rumple lead test : (-)• Refleks– Biceps : ka=ki– Triceps : ka=ki

Bawah• Bengkak : (+)/(-)• Merah : (-)/(-)• Odema : (+)/(+)• Pucat : (-)/(-)• Gangguan fungsi : (+)/(-)• Varises : (-)/(-)• Gangren : (+)/(-), regio pedis

diphalanges dextra• Refleks– KPR : ka=ki– APR : ka=ki

PEMERIKSAAN LABORATORIUM...

Darah rutin (14-08-2015)• White Blood Cell : 14,9 x 109 /L (4-10)• Haemoglobin: 9,4 g/dL(12-16)• HCT : 28,2 % (37-54)• Red Blood Cell : 3,49 × 1012/L (3,5-5,5)

MCV: 80,9fL (80-100)MCH : 26,9pg (27-34)

• MCHC : 33,3g/dL(32-36)• Platelet : 432 x 109/L (150-450)

RESUME... Anamnesa• Keluhan utama : lemas• Telaah : Os datang ke

RSUD.dr.H. Kumpulan Pane dengan keluhan lemas sehingga os tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Keluhan telah sering dirasakan os sejak 5 tahun terakhir dan memberat 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Selain itu terdapat luka pada jempol dan jari tengah kaki sebelah kanan sejak sebulan ini dan tidak sembuh hingga saat ini. Kaki os dapat digerakan tidak terasa nyeri, selain itu os juga mengeluh tangan dan kakinya kesemutan dan sering terbangun malam karena buang air kecil. Berat badan os menurun 10 kg sejak 9 tahun terakhir. BAK tidak disertai disertai darah dan nyeri saat berkemih. BAB tidak ada keluhan.

Keadaan umum : Baik• Sensorium : Compos Mentis• Tekanan darah : 130/90 mmHg• Heart rate : 68 x/i (reguler)• Pols : 68 x/i (regular)• Pernafasan : 18 x/i (regular)• Temperatur : 36,5 ˚C

Keadaan penyakit : Sedang• Anemia : (-)• Ikterus : (-)• Sianosis : (-)• Dispnoe : (-)• Edema : (-)• Purpura : (-)• Turgor kulit : kembali

cepat• Pancaran wajah : sakit

sedang• Sikap tidur paksa : (-)

Pemeriksaan fisik• Kepala : dalam batas normal• Thorax : dalam batas normal• Abdomen : dalam batas normal• Extremitas : gangren pada ibu jari

dan jari tengah kaki sebelah

kanan.

DIAGNOSA BANDING...Gangren diabetikum + Diabetes

Melitus tipe 2

DIAGNOSA SEMENTARAGangren diabetikum + Diabetes

Melitus tipe 2

TERAPI...Non-farmakologi :• Diet DM 1900 kkal• Bed rest Farmakologi • Therapy :• IVFD RL 20 gtt/i • IVFD Metronidazole 1 fls/8 jam• Inj.Ceftriaxone 1g/12 jam• Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam• Inj novorapid 10-10-10 iu• Inj. Lantus 15 iuPo :• Klindamisin 3x300mg• Cilostazole 2x100mg• Aspilet 1x1• Simvastatin 1x1 (malam)• GG tab 3x1• Antasida syr 3xC1

ANJURAN...14-08-2015• FUNGSI HATI• Bilirubin Total : 0,67 mg/dl• Bilirubin Direk : 0,21 mg/dl• SGOT : 25 U/I• SGPT : 8 U/I• AP : 198 U/I

• FUNGSI GINJAL• Ureum : 15 mg/dl• Creatinin : 0,8 mg/dl• Uric Acid : 3,1 mg/dl

• CARBOHYDRAD• Glukosa Puasa : 310 mg/dl• Glukosa 2 jam PP : 293 mg/dl

18-08-2015• Glucosa Ad random : 290 mg/dl 19-08-2015• Glukosa Puasa : 171 mg/dl• Glukosa 2 jam PP : 321 mg/dl21-08-2015• Glukosa Puasa : 280 mg/dl• Glukosa 2 jam PP : 253 mg/dl22-08-2015• Glucosa Ad random : 454 mg/dl 24-08-2015• Glucosa Ad random : 511 mg/dl 25-08-2015• Glukosa Puasa : 353 mg/dl• Glukosa 2 jam PP : 313 mg/dl

Follow up pasien

DISKUSI KASUS

Tanda dan Gejala pada DM• Keluhan khas DM : Poliuria,

polydipsia, polifagia, penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya

• Keluhan tidak khas DM : lemas, kesemutan, gatal, mata kabur, disfunsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita

Pemeriksaan Pada DMDarah Rutin

Dijumpai peningkatan pada trombosit dan penurunan pada haemoglobin.

Urin Rutin (tidak dilakukan pemeriksaan)Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan diklinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria

Feses Rutin ( Tidak Dilakukan pemeriksaan)

KGD Jika terdapat gejala khas dan pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu (GDS) ≥ 200 mg/dl diagnosis DM sudah dapat ditegakkan. Hasil pemeriksaan Glukosa Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl juga dapat digunakan untuk pedoman diagnosis DM.

Liver Function Test Memantau kondisi individu penyandang DM terutama untuk melihat kepatuhan penderita DM dalam menjalankan terapi dan mendeteksi factor resiko komplikasi yang mungkin terjadi.

Lipid ProfileBiasa dilakukan untuk menilai kadar kolestrol pasien, dimana pada umumnya pasien dengan penyakit DM equivalen dengan kasus PJK (dianggap mengalami PJK)

Renal Function Test

Foto Dorsum Pedis (tidak dilakukan pemeriksaan)Kesan : soft tissue swelling regio cruris

PenatalaksanaanAda 4 pilar dalam penatalaksaan DM, terdiri atas :• Edukasi

Promosi perilaku sehat merupakan faktor penting pada kegiatan pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan diabetes yang optimal dibutuhkan perubahan perilaku. Setiap kali kunjungan diingatkan lagi untuk berperilaku sehat.

• Terapi gizi medisPada penderita DM perlu ditekankan keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin

• Latihan jasmaniKegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali perminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki bersama-sama ke pasar, menggunakan tangga, berkebun, dll

PenatalaksanaanIntervensi farmakologis• Inj.Ceftriaxone 1gr/12jam

Karena pada pasien tersebut dari hasil lab darah rutin terjadi peningkatan pada leukositnya dan ulkus diabetikum.

• Inj. Novorapid 6-6-6 iuTerapi hiperglikemi yang di berikan terhadap os adalah Novorapid, dengan dosis 6 unit 3x sehari. Hal tersebut di karenakan os mengalami peningkatan KGD os mencapai 420 mg/dl, selain itu os juga mengalami infeksi sekunder berupa gangren diabetikum yang akan sulit membaik dengan kadar KGD yang tinggi.

• Clindamycin 300 mg tab 3 x 1Pada os diberikan clindamicyn sebagai penatalaksanaan empiris karena os mengalami gangrene diabetikum (infeksii sekunder) yang belum di ketahui secara pasti bakteri penyebabnya, oleh karena itu os di beri ceftriaxone + clindamicyn.

• Cilostazole tab 2 x 1Pada os di berikan cilostazole yang merupakan vasodilator dengan tujuan untuk melebarkan pembuluh darah perifer ( pada daerah gangrene) akibat aterosklerosis sehingga aliran darah dapat kembali lancar dan penyembuhan luka dapat berlangsung lebih cepat.

• Aspilet 80 mg 1 x 1Aspilet diberikan pada OS karena penyakit DM equivalen dengan PJK. Maka diberikan pengobatan antiplatet untuk mencegah trombosis (agregrasi platelet) 

• PCT 500 mg tab 3 x 1Paracetamol diberikan sebagai antipiretik (penurun demam) dan analgetik (mengurangi nyeri), dimana demam dan kaki berdenyut dapat muncul akibat adanya infeksi yang berlangsung pada kaki os.

• B.comp 3x1 tabSebagai vitamin dan mengurangi rasa kesemutan pada kaki os.

Komplikasi serta penatalaksaanKomplikasi DM akut yang kumungkinan dapat dijumpai ialah hipoglikemik, ketoasidosis, hyperosmolar non ketotik, asidosis laktat, dan infeksi berat. Sedangkan untuk DM kronik yang dapat dijumpai ialah retinopati, nefropati, dan neuropati, PJK, penyakit pembuluh darah perifer dan stroke.

Kesimpulan • Diagnosis pasien ini adalah Gangren

Diabetikum + DM type 2. Pada anamnesa keluhan pasien polyuria, polydipsia, polifagia dan luka pada ibu jari dan jari tengah sebelah kanan dengan prognosis dubia.

• Pada pemeriksaan fisik dijumpai gangrene pada regio pedis diphalanges dextra. Pada pemeriksaan darah rutin di jumpai penurunan Hb dan peningkatan jumlah trombosit. Pada pemeriksaan KGD adr di dapati hasil 420 mg/dl.

Terapi yang diberikanTh/ :• Diet DM 1900 kkal• IVFD RL 20 gtt/i • Inf. Metronidazole 1fls/8j• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j• Novorapid 10-10-10 iu• Lantus 10 unit (21:00 wib)• Inj. Ranitidin 1amp/12j

P/O• Clindamisin 3 x 300mg• Cilostazole 2 x 100mg• Aspilet 1x1• Simvastatin 1x1 (malam)• GG tab 3x1• Antasida syr 3xC1

Pasien masuk RS tanggal 13 agustus 2015, selama perawatan kondisi pasien stabil akan tetapi KGD pasien selalu berubah-ubah dikarenakan pasien masih makan sembarangan yg dibelinya dari luar dan tanggal 26 agustus 2015 pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)

Saran• Diabetes adalah penyakit seumur hidup ditandai

dengan peningkatan kadar gula dalam darah yang masih sering terjadi dimasyarakat sehingg perlu perhatian khusus dari semua pihak untuk bekerja sama menurunkan morbilitas dan mortilitas penyakit ini.

• Dalam penyelesaian laporan kasus ini kami masih banyak sekali kekurangan baik dalam cara penulisan maupun isi tulisan sehingga perlu dilakukan telaah lebih lanjut dan mendalam disertai data-data yang lebih akurat untuk kebaikan dalam penyusunan laporan kasus ini dan laporan kasus selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA• Suyono S. Patofisiologi Diabetes Melitus. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Pusat

Diabetes dan Lipid RSCM FKUI. Cetakan Perama, 1999; hal.5• Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu penyakit

dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006; 1857.

• Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc Carty Wilson; alih bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia. Jakarta;2005; hal.1259

• Zahtamal dkk. 2010. Faktor-Faktor Resiko Diabetes Melitus. Jurnal Diabetes Melitus. Volume 23. Hal : 142-147.

• Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011

• Kumar, Parveen. Clark, Michael. Clinical Medicine. 6 edition. Saunders ltd. Elsevier. 2005.• Boon, Nicholas A. Walker, Brian. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 20th Edition.

Elsevier. 2006.• Yanoff, Myron. Duker, Jay S. 2008. Ophthalmology, 3rd ed. Elsevier• Pollreisz, Andreas. Schmidt-Erfurth, Ursula.Diabetic Cataract—Pathogenesis, Epidemiology and

Treatment. Journal of Ophthalmology. 2009. • Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga.

2007. Hal: 138-139.• Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.

Edisi IV. Jakrta: IPD FKUI. 2006. Hal:1887, 1880. • Penatalaksanaan nonfarmakologi adalah: edukasi, perencanaan makan, latihan jasmani,

pemantauan gula darah sendiri.• Penatalaksanaan farmakologi adalah sulfonilurea, glinid, biguanid, tiazolidindion, dan

penghambat glukosasidase alfa.