Nama DM : __________________________Tgl jam Pemeriksaan : __________________________Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UPROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P2. Umur : ______ Ruang : ________3. MRS tanggal: _________________4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________5. Tanggal : _________ Jam ________6. Diagnosa : ___________________________________7. Kode PPDS : ___________________________________8. Kode DPJP : ___________________________________9. Diagnosa hari ini : ___________________________________

Tgl/JamS (SUBJECTIVE)O (OBJECTIVE)A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN)I (IMPLEMENTATION)-Follow upR (RESULT) DAN RESEP

PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N)

1. DM harus memeriksa sendiri, tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter.2. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik)3. Identitas pasien contoh Nama: Tn. XYZ, Laki-laki, 50 th. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang)4. MRS tanggal: lihat di RM RSSA5. Diperiksa oleh DM tulis DM yang membuat RM-RKN ini6. Tanggal: Jam pemeriksaan7. Pertemuan dengan pasien: ke 1 2 3 4 dst tulisa. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkapb. DM dengan pasien pertemuan ke-2 lembar ini sebagai lembar follow up, rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I)c. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi8. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. ICD + Level kompetensi/ SKDI level)9. Kode PPDS: Initial10. Kode DPJP: Initial

Subjective (S)Objective (O)Assessment (A)Plan (P)I (Implementasi)R

Diisi:a. Keluhan utamab. Anamnesa riwayat penyakit, Riwayat penyakit dahuluRiwayat TerapiRiwayat keluargaRiwayat sosialc. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapid. Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulisDaftar masalah + hasil +perkembangan penyakit

Diisi:a. Hasil pemeriksaan fisikb. Pemeriksaan neurologic. Hasil laboratoriumd. Hasil Radiologie. Hasil Konsultasif. Hasil LP/EEG/EMG dsbg. Jika stroke ada Siriraj skor

Kesimpulan:I. Diagnosa Primera. Diagnosa klinisKlinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis)b. Diagnosa Topisc. Diagnosa Etiologis

II. Diagnosa Sekundera. Penyakit atau symptom lainb. Komplikasic. Operasid. Lain-lain misalnya efek samping obat

I. Berisi seluruh rencana, bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRSII. Planning DiagnosisPemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosisIII. Planning tatalaksanaa. Farmakologisb. Non Farmakologisc. RujukIV. Plan Edukasi

POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakanDiisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini.

Contoh, Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali, yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi.Begitu juga terapi, hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi

POLI : kolom ini tidak perlu diisiDiisi dengan:Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau:Secara umum, setelah dirawat sekian hari, maka hasilnya:1. kemajuan2. Kemunduran3. Tetap4. Meninggal5. Sembuh6. KRS belum sembuh7. KRS dg squele

Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep