ho pendokumentasian soap zm ref 2

1

Hand Out Cara - cara Pendokumentasian SOAP

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEBIDANAN

TOPIK : Metode Pendokumentasian SOAP

SUB TOPIK : Cara - cara Pendokumentasian SOAP

WAKTU : 30 menit

DOSEN : Jamilah Sulastri

Setelah menyelesaikan pembelajaran ini, diharapkan :

1. Tanpa menggunakan handout mahasiswa mampu

menjelaskan data subjektif dengan benar.

2. Tanpa menggunakan hand out mahasiswa mampu

menjelaskan data objektif dengan tepat sesuai materi

dalam handout.


menjelaskan assesment dengan tepat dan benar.


menjelaskan plan / planning dengan tepat sesuai materi

dalam handout.

1. Depkes RI (Pusdiknakes). Manajemen

Kebidanan. Jakarta. Depkes RI 1995. Hal : 31-34.

2. Fischbach Frances. Documenting Care.

Communication, the nursing process and

documentation standards. Philandelphia. FA. Davis the

Company. 1991. hal : 62 - 78.

Jamilah Sulastri

OBJEKTIF PRILAKU SISWA (TERMINAL OBJEKTIF)

SUMBER PUSTAKA

2


3. Lawintono L. Dokumentasi Kebidanan.

Jakarta. RS St. Carolus. 2000. hal : 6 - 12.

Dokumentasi sangat penting untuk mengidentifikasi status

kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi

tindakan. Selain itu, dokumentasi juga dapat dijadikan sebagai

bukti kualitas asuhan yang diberikan, sebagai alat komunikasi,

informasi untuk mahasiswa, dokumentasi untuk tenaga

professional, tanggung jawab etik dan mempertahankan

kerahasiaan informasi klien dan sebagai data perencanaan

pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

Pada pertemuan ini akan membahas prinsip

pendokumentasian dengan pendekatan SOAP. Pada

implementasinya metode SOAP ini merupakan metode yang

digunakan Bidan dalam mendokumentasikan asuhannya. Bidan

dalam melaksanakan asuhan harus berpedoman pada pola pikir

manajemen kebidanan atau proses penatalaksanaan kebidanan.

Varney, 1997 mengemukakan bahwa penatalaksanaan

kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang

digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan

tindakan berdasarkan teori ilmiah. Adapun manajemen

kebidanan itu sendiri terdiri dari 7 langkah yaitu pengumpulan

data, interpretasi data dasar, identifikasi diagnosa/masalah

potensial, identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan

segera, rencana yang menyeluruh, pelaksanaan perencanaan

dan evaluasi.

Materi ini merupakan dasar dari proses pendokumentasian

asuhan kebidanan yang harus selalu dilakukan oleh bidan. Oleh

Jamilah Sulastri

3


karena itu materi ini perlu diperhatian dan dipahami dengan baik

sehingga dalam praktiknya Bidan mampu menjalankan

manajemen kebidanan pada setiap asuhan dan mampu

mendokumentasikan asuhannya dengan metode SOAP dengan

baik.

CARA - CARA PENDOKUMENTASIAN SOAP

Adapun Metode SOAP yang dikenal dengan metoda 4 langkah

yang terdiri dari :

1. S = Data Subjektif (apa yang dikatakan klien atau

keluarga)

Catatan ini berhubungan dengan masalah dari sudut

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan

keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan

yang berhubungan dengan diagnosa.

Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi

tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data

subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Data-data yang dikumpulkan seperti:

Biodata ibu dan suami

Keluhan ibu

Riwayat Mentruasi

Riwayat Kehamilan Sekarang

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan postpartum

terdahulu

Riwayat penyakit ibu dan keluarga

Riwayat Keluarga Berencana

Riwayat Sosial Ekonomi

Jamilah Sulastri

4


Pola hidup sehari-hari

Contoh : Hasil anamnesa dari ibu : Ny. S usia 25 tahun datang

ke RB delima pada tanggal 26 Oktober 2007 Jam

08.00 wib. Mengantakan hamil 9 bulan. Sering

pusing, haid terakhir tanggal 17-1-2007. Kehamilan

yang pertama, dan pemeriksanaan kehamilan

dilakukan di bidan rutin.

2. O = Data Objektif (data

yang diperoleh bidan/tenaga

kesehatan) Gambar 2. Pemeriksaan USG

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data

klien melalui pemeriksaan yang dirumuskan dalam data fokus

untuk mendukung asessment.

Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan,

perawat atau tim kesehatan lainnya. Data ini memberikan

bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi, informasi

kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG,

USG, dan lain-lain). Apa yang dapat diobservasi oleh bidan

akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang

akan ditegakkan.

Jamilah Sulastri

Gambar 1. Menganamnesis Pasien

5


Adapun data-data yang dapat diperoleh, seperti :

Tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernafasan dll)

Pemeriksaan fisik klien (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan

perkusi)

Pemeriksaan lab (darah, urin, sputum dll)

Pemeriksaan penunjang (foto Rontgen, USG dll) dan test

diagnostik lainnya

Contoh : Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium : Tekanan

darah 150/90 mmHg, TFU 32 cm, letak janin

memanjang, punggung kanan, letak kepala, DJJ 120

x/menit, Hb. 12 gr%, protein urin + 1.

3. A = Analisa/Assessment

(kesimpulan yang dibuat dari

data subjektif dan objektif)

Gambar 4. Petugas Kesehatan

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data

atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan

atau disimpulkan.

Dalam tahap ini mencakup 3 langkah manejemen

kebidanan, yaitu: interpretasi data dasar, identifikasi

diagnosa/masalah potensial, dan menetapkan kebutuhan

tindakan / penanganan segera.

Jamilah Sulastri

Gambar 3. Pemeriksaan TTV

6


Proses analisis sifatnya dinamik tergantung dari

perkembangan / kondisi pasien yang terus berubah didapat

dari hasil pengkajian.

Identifikasi masalah atau diagnosa potencial didapat

berdasarkan diagnosa. Langkah ini membutuhkan antisipasi,

bila memungkinkan dilakukan pencegahan

Bidan dituntut mampu mengantisipasi masalah potensial

agar masalah atau diagnosa potensial ini tidak terjadi.

Sehingga langkah ini bersifat antisipasi yang rasional/logis.

Mengidentifikasi apakah tindakan segera dapat dilakukan oleh

bidan, dokter atau dikonsulkan / di rujuk kefasilitas kesehatan

yang lebih tinggi sesuai kondisi klien.

Contoh :

- Diagnosa : Ibu G1P0A0

gravida 36 minggu, janin tunggal hidup intrauterin dengan

preeklamsi ringan.

- Masalah potensial : pre-

eklamsi berat.

- Antisipasi masalah potensial :

observasi tanda dan gejala PEB

- Kebutuhan tindakan segera :

tidak ada

Jamilah Sulastri

Gambar 5. Proses membuat keputusan

7


4. P = Planning/Plan (berdasarkan hasil data S, O dan

assesmen untuk melakukan tindakan atau asuhan yang akan

diberikan)

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan asessmen. Membuat

rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik

mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.

Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan

pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,

tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai

kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana

dokter jika melakukan kolaborasi.

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi

apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari tiap

masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman

antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang

diperkirakan akan terjadi berikutnya.

Contoh Plan :

Jam 08. 30 wib. Menjelaskan tentang keadaan

kehamilan dan bahaya preeklampsi ringan terhadap

ibu dan bayinya.

Jam 08. 35 wib. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan

tindakan yang harus segera dilakukan bila terdapat

tanda tersebut.

Menganjurkan ibu untuk kontrol TD dan antenatal

setiap 1 minggu sekali :

- Minggu I : G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu,

keadaan ibu dan janin baik; TD 140/90 mmHg,

protein uri (-)

Jamilah Sulastri

8


- Minggu II: G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu,

keadaan ibu dan janin baik, TD 130/90 mmHg,

protein uri (-)

- Minggu III: G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu,

keadaan ibu dan janin baik, TD 120/80 mmHg.

Cara - cara Pendokumentasian SOAP

Jamilah Sulastri

Gambar 6. Operasi sesar

SUBJEKTIFSUBJE

KTIF

ASSESMENTASSESM

ENT

OBJEKTIF

PENDOKUMENTASIAN SOAP

PLAN

9


1. S (Data Subjektif) yaitu data yang didapat dari apa

yang dikatakan klien atau keluarga/hasil anamnesis

2. O (Data Objektif) yaitu data yang diperoleh

bidan/tenaga kesehatan dari hasil pemeriksaan secara

menyeluruh baik pemeriksaan Fisik, Laboratorium, USG,

RÓ, dll

3. A (Analisa/Assessment) yaitu kesimpulan yang

dibuat dari data subjektif dan objektif yang

menghasilkan diagnosis untuk melakukan tindakan

selanjutnya.

4. P (Planning/Plan) yaitu asuhan kebidanan yang

dilakukan berdasarkan hasil data S, O dan assesmen. Yang

menggambarkan pendokumentasian mulai dari

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, dari tindakan saat

itu atau yang akan datang, untuk mengusahakan

tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau

menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.

A. Bentuk Essay 1. Jelaskan perbedaan dari data subjektif dan data objektif ?2. Sebutkan 3 langkah manajemen kebidanan yang terdapat

di dalam assessment ?3. Berikan 4 contoh dari planning ?

B. Bentuk Objektif1. SOAP merupakan singkatan dari, kecuali…

Jamilah Sulastri

Gambar 7. Ibu dan keluarga bahagia

10


a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

d. Anamnesis

e. Plan

2. Penulisan SOAP harus dilakukan secara benar, kecuali..

a. Sederhana

b. Jelas

c. Logis

d. Tertulis

e. Berurutan

3. Data yang diperoleh hasil dari anamnesis kepada

pasien/keluarganya, disebut...

a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

d. Plan

e. Semua benar

4. Data yang diperoleh hasil dari pengolahan data subjektif

dan objektif, disebut…

a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

d. Plan

e. Semua benar

5. Pada tahap ini kolaborasi dan pencantuman waktu

diperbolehkan

a. Subjektif

b. Objektif

c. Assesment

Jamilah Sulastri

11


d. Plan

e. Semua benar

Jamilah Sulastri

BIDAN SELALU MENDOKUMENTASIKAN APA YANG DILAKUKAN, DAN MELAKUKAN APA YANG

DIDOKUMENTASIKAN

ho pendokumentasian soap zm ref 2

Data & Analytics