I. Jelaskan mengenai sendi!Sendi adalah tempat pertemuan dua tulang atau lebih, baik terjadi pergerakan atau

tidak terjadi pergerakan. Sendi dikelompokkan menurut jaringan yang terdapat di antara tulang-tulang: junctura fibrosa, junctura cartilaginea, dan junctura synovialis.

Gambar 1. Contoh tiga tipe sendi: A & B. Junctura Fibrosa; C & D. Junctura Cartilaginea; E-J. Junctura Synovialis

Junctura FibrosaPermukaan tulang yang bersendi dihubungkan oleh jaringan fibrosa sehingga

kemungkinan geraknya sangat sedikit. Derajat pergerakan tergantung pada panjang serabut kolagen yang menghubungkan tulang. Sutura tengkorak dan articulatio tibiofibularis inferior merupakan contoh junctura fibrosa.

Junctura CartilagineaJunctura cartilaginea dapat dibagi lagi menjadi dua tipe primer dan sekunder.

Junctura cartilaginea primer adalah junctura cartilaginea yang tulang-tulangnya disatukan oleh selempeng atau sebatang cartilago hialin. Persatuan antara epifisis dan diafisis pada sebuah tulang yang sedang tumbuh dan hubungan antara iga pertama dan manubrium sterni merupakan contoh sendi ini. Tidak ada pergerakan yang dapat dilakukan.

Junctura cartilaginea sekunder adalah send kartilaginosa yanga tulang-tulangnya dihubungan oleh selempeng kartilago fibrosa dan facies articularis-facies articularisnya diliputi oleh selapis tipis cartilago hialin. Contohnya adalah sendi di antara corpus vertebrae dan symphisis pubis. Mungkin dapat dilakukan sedikit pergerakan.

Junctura SynovialisFacies articularis tulang-tulang diliputi oleh selapis tipis cartilago hialin dan

ujungnya dipisahkan oleh rongga sendi. Susunan seperti ini memungkinkan pergerakan yang luas. Rongga sendi dibatasi oleh membrana synovialis, yang terbentang dari pinggir facies articularis yang satu ke facies articularis yang lain. Membran synovialis dilindungi permukaan luarnya oleh membrana fibrosa yang kuat disebut capsula articularis. Facies articularis mendapatkan pelumas dari cairan kental yang disebut synovia (cairan synovial), yang dihasilkan oleh membrana synovialis. Pada junctura synovialis tertentu, seperti articulatio genus, di antara facies articularisnya terdapat discus atau potongan fibrocartilago, disebut discus articularis.

Gambar 2. Anatomi Sendi Synovialis

Bantalan lemak ditemukan pada beberapa sendi sinovial dan terletak di antara membrana synovialis dan capsula fibrosa atau tulang. Contohnya dapat ditemukan pada articulatio coxae dan articulatio genus.

Luas pergerakan junctura synovialis ditentukan oleh bentuk tulang yang membentuk sendi, struktur anatomi yang mengikuti pergerakannya (misalnya, paha berhadapan dengan dinding anterior abdomen pada fleksi sendi panggul), dan adanya ligamentum fibrosa yang menghubungkan tulang-tulang. Kebanyakan ligamentum terletak di luar capsula articularis, tetapi pada articulatio genus beberapa ligamentum penting seperti ligamentum cruciatum, terletak di dalam capsula.

Junctura synovialis dapat dikelompokkan berdasarkan pada bentuk facies articularisnya dan tipe pergerakan yang mungkin dilakukan.

1) Articulatio plana (sendi plana): Pada sendi ini, permukaan sendinya rata atau hampir rata, sehingga memungkinkan terjadinya pergeseran antar tulang yang satu dengan yang lainnya. Contoh sendi plana adalah articulatio sternoclavicularis dan articulatio acromioclavicularis.

2) Ginglymus (sendi engsel): Sendi ini menyerupai engsel pintu sehingga memberi kemungkinan untuk gerakan fleksi dan ekstensi. Contoh gynglimus adalah articulatio cubiti, articulatio genus, dan articulatio talocruralis.

3) Articulatio trochoidea (sendi pasak): Pada sendi ini, terdapat pasak tulang yang dikelilingi oleh cincin ligamentum bertulang. Hanya mungkin dilakukan gerakan rotasi. Contoh yang baik dari sendi ini adalah articulatio atlantoaxialis dan articulatio radioulnaris superior.

4) Articulatio condyloidea: Sendi ini mempunyai dua permukaan konveks yang bersendi dengan dua permukaan konkaf. Gerakan yang mungkin dilakukan adalah fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, sedikit rotasi. Contoh yang baik dari sendi ini adalah articulationes metacarpophalangeae atau articulationes interphalangeae manus.

5) Articulatio ellipsoidea: Pada sendi ini, facies articularis berbentuk konveks elips yang sesuai dengan facies articularis konkaf elips. Gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi dapat dilakukan, kecuali rotasi. Contohnya ialah articulatio radiocarpalis.

6) Articulatio sellaris (sendi pelana): Pada sendi ini, facies articularis berbentuk konkafokonveks yang saling berlawanan dan mirip dengan pelana kuda pada punggung kuda. Sendi ini dapat melakukan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan rotasi. Contoh tipe sendi pelana yang paling baik yaitu articulatio carpometacarpalis pollicis.

7) Articulatio sphreoidea (sendi peluru): Pada sendi ini, kepala sendi yang berbentuk bola pada satu tulang cocok dengan lekuk sendi yang berbentuk socket pada tulang yang lain. Susunan ini memungkinkan pergerakan yang luas, termasuk fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medial, rotasi lateral, dan sirkumduksi. Contoh yang baik untuk sendi ini adalah articulatio humeri dan articulatio coxae.

Stabilitas SendiStabilitas sebuah sendi tergantung pada tiga faktor utama: (a) bentuk, ukuran, dan

susunan facies articularis; (b) ligamentum; dan (c) tonus otot di sekitar sendi.Permukaan Sendi

Struktur “ball-and-socket” articulatio coxae dan “mortise” pada articulatio talocruralis merupakan contoh yang baik bagaimana bentuk tulang berperan penting pada stabilitas sendi. Akan tetapi terdapat pula sendi yang bentuk sendinya kurang atau tidak berperan dalam stabilitas sendi seperti articulatio acromioclavicularis, articulatio calcaneocuboidea, dan articulatio genus.Ligamentum

Ligamentum fibrosa mencegah pergerakan sendi yang berlebihan, tetapi apabila regangan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, ligamentum fibrosa akan teregang. Contohnya ialah ligamentum pada sendi-sendi yang membentuk lengkung kaki tidak

dengan sendirinya menyokong beban berat badan. Apabila tonus otot yang biasanya menyokong lengkung kaki terganggu akibat kelelahan, ligamentum akan meregang dan lengkung kaki akan turun sehingga terjadi kaki datar.

Sebaliknya, ligamentum elastika akan kembali ke panjang semula sesudah meregang. Ligamentum elastika tulang-tulang pendengaran memegang peranan aktif dalam menyokong sendi dan membantu mengembalikan tulang-tulang pada posisi semula setelah melakukan pergerakan.Tonus Otot

Pada kebanyakan sendi, tonus otot merupakan faktor utama yang mengatur stabilitas sendi, misalnya tonus otot-otot pendek di sekitar articulatio humeri mempertahankan caput humeri yang berbentuk setengah bulat pada cavitas glenoidalis scapulae. Tanpa kerja otot-otot ini, hanya dibutuhkan sedikit tenaga untuk menyebabkan terjadinya dislokasio sendi. Articulatio genus merupakan sendi yang sangat tidak stabil tanpa aktivitas tonus muskulus quadriceps femoris. Sendi antara tulang-tulang kecil yang membentuk lengkung kaki sebagian besar disokong oleh tonus otot-otot tungkai bawah, yang tendonya berinsersio pada tulang-tulang kaki.

Persarafan SendiCapsula articularis dan ligamentum mendapat banyak persarafan sensoris. Sebuah

saraf sensoris yang menyarafi sendi, juga menyarafi otot-otot yang menggerakkan sendi dan kulit di sekitar insersio otot-otot tersebut. Aturan ini dikenal dengan nama Hukum Hilton. Pembuluh darah pada sendi mendapat banyak persarafan dari serabut otonom simpatis. Tulang rawan yang meliputi facies articularis hanya mempunyai sedikit ujung saraf di dekat pinggirnya. Peregangan kapsula dan ligamentum yang berlebihan menimbulkan refleks kontraksi otot-otot di sekitar sendi; regangan yang sangat berlebihan menimbulkan rasa nyeri. Reseptor regangan pada capsula articularis dan ligamentum secara terus menerus mengirimkan informasi proprioseptif ke sistem saraf pusat sehingga sistem saraf terus menerus mendapatkan informasi mengenai keadaan sendi. Kerja reseptor tersebut menambah informasi dari muscle spindle dan tendon spindle yang diteruskan ke sistem saraf, membantu mempertahankan tonus postural, dan mengkoordinasi gerakan volunter.

Sumber:1. Snell RS. 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6. Jakarta: EGC.

II. Jelaskan mengenai nyeri!

III. Penjelasan mengenai RA (definisi, etiologi, patofisiologi)Tambahan etiologi RA:

1) Etiologi pasti belum diketahui. Tetapi terdapat keterkaitan dengan penanda genetik HLA-DW4 & HLA-DR5 pada orang Kaukasia. HLA-DW4 pada orang Amerika Afrika, Jepang, Indian Chippewa.

2) Terjadi aktivasi abnormal pada sel B, sel T dan efektor imun bawaan yang menyebabkan sel-sel tersebut lebih reaktif dan autoimun.

Sumber:1. Price SA & Lorraine MW. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

Volume 2, Edisi 6. Jakarta: EGC2. McPhee SJ & Ganong WF. 2012. Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju Kedokteran

Klinis. Jakarta: EGC

Tambahan Patofisiologi RA:1. Destruksi langsung. Destruksi pencernaan oleh produksi protease, kolagenase, dan

enzim-enzim hidrolitik lain yang memecah kartilago, ligamen, tendon, dan tulang pada sendi, serta dilepaskan bersama-sama dengan radikal oksigen dan metabolit Asam Arakidonat oleh leukosit PMN dalam cairan sinovial.

2. Destruksi tidak langsung. Hal ini terjadi melalui panus rematoid. Panus merupakan jaringan granulasi vaskular yang terbentuk dari sinovium yang meradang kemudian meluas ke sendi. Di sepanjang pinggir panus terjadi destruksi kolagen dan proteoglikan melalui produksi enzim oleh sel di dalam panus tersebut.

Sumber:Price SA & Lorraine MW. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 2, Edisi 6. Jakarta: EGC

Tambahan gambar RA:

(Sumber gambar: http://emedicine.medscape.com/article/1287449-overview)

Gambaran Sendi Normal dan Sendi Artritis Rematoid

IV. Mengapa pada sendi pergelangan tangan Ny.Wati nyeri, bengkak dan kemerahan?

Nyeri, bengkak, dan kemerahan merupakan tanda-tanda terjadinya proses inflamasi/ peradangan pada sendi pergelangan tangan (articulatio metacarpophalangeal) Ny.Wati. Selain itu, hal-hal tersebut juga merupakan gejala khas dari penyakit Rematoid Artritis di mana biasanya gejala tersebut menyerang daerah sendi-sendi proksimal kecil di tangan dan kaki, baru setelah itu akan melibatkan, biasanya simetris, di pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki dan lutut (sinovitis). Sinovitis terjadi karena pelepasan enzim-enzim destruktif yang mengakibatkan perubahan seperti penyakit sendi degeneratif, tetapi dengan ankilosis (destruksi) tulang dan fibrosis.Sumber:1. Robbins SL, Cotran RS & Kumar V. 1999. Buku Saku Robbins: Dasar Patologi

Penyakit, Edisi 5. Jakarta: EGC.

V. Mengapa jari tangan Ny. Wati kaku dan sulit digerakkan yang hanya terjadi pada pagi hari?

VI. Mengapa jari tangan yang kaku dan sulit digerakkan dapat membaik setelah beraktifitas kurang lebih 2 jam?

VII. Apakah penggunaan obat Ny. Wati selama 8 bulan sudah tepat?Tidak tepat. Karena penggunaan obat tanpa persetujuan (diketahui/anjuran) dokter dalam jangka panjang tidak dibenarkan, mengingat efek samping yang akan terjadi dari penggunaan obat tersebut. Pada pasien ini sudah terjadi efek samping saluran cerna akibat penggunaan obat puyer bintang tujuh yang mengandung acetosal yang dapat menyebabkan gangguan saluran cerna.

VIII. Apa yang menyebabkan nafsu makan Ny. Wati menurun? Bagaimana hubungannya dengan penyakit yang diderita?Nafsu makan Ny. W menurun (anoreksia) bisa terjadi karena dua hal, yakni akibat penggunaan obat puyer bintang tujuh dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan saluran cerna. Komposisinya adalah acetaminophen 400 mg, acetosal 250 mg, dan coffein 50 mg. Dari ketiga kandungan zat aktif yang terdapat dalam puyer tersebut, yang menyebabkan gangguan saluran cerna adalah acetosal. Yang kedua karena gejala sistemik akibat proses perjalanan penyakit rematoid artritis. Sumber:1. Katzung BG. 1997. Farmakologi Dasar dan Klinik, Edisi VI. Jakarta: EGC.2. Gunawan SG, Setiabudi R & Nafrialdi (editor). 2007. Farmakologi dan Terapi, Edisi 5.

Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapetik FKUI.3. Price SA & Lorraine MW. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

Volume 2, Edisi 6. Jakarta: EGC.

IX. Apakah ada hubungan antara riwayat kehamilan dengan penyakit yang diderita?Tolong terjemahkan ya… Hehe..

The reasons behind the ameliorating effect of pregnancy on RA activity remain unknown, but various theories have been proposed. Nonetheless, no single mechanism satisfactorily explains the observed improvement, and multiple factors are probably responsible for the decreased disease severity.Some of the proposed theories are as follows: The effect of pregnancy on cell-mediated immunity (eg, decreased cell-mediated

immunity, predominance of helper T-cell 2 [TH2] cytokine profile) Elevated levels of anti-inflammatory cytokines, such as interleukin-1 receptor antagonist

(IL-1Ra) and soluble tumor necrosis factor-alpha receptors (sTNFRs), as well as down-regulation of Th1 cytokines during pregnancy

The effect of hormonal changes during pregnancy (eg, increased cortisol, estrogen, and progestin levels)

The effect of pregnancy on humoral immunity (eg, a proportional decrease in immunoglobulin G lacking terminal galactose units, an elevated serum alpha-2 pregnancy-associated globulin [PAG] level)

Altered neutrophil function during pregnancy (eg, decreased neutrophil respiratory burst) The degree of HLA disparity between the mother and the fetus (the less genetically

similar the mother and fetus, the more likely the RA will remit)

Possible causes for flare-ups during the postpartum period include the following: A decrease in the anti-inflammatory steroid levels Elevated levels of prolactin (ie, proinflammatory hormone) Change in the neuroendocrine axis Change from a TH2 to a helper T-cell 1 cytokine profile

Sumber: Medscape (http://emedicine.medscape.com/article/335186-overview)

X. Apakah ada hubungan usia dengan penyakit yang diderita?Tidak ada.

XI. Bagaimana tatalaksana awal nyeri sendi?XII. Bagaimana pencegahan terhadap nyeri sendi?XIII. Apa pemeriksaan penunjang yang tepat pada kasus ini?

1. Pemeriksaan hematologi: hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit2. Gambaran darah tepi3. Laju endap darah4. Faktor rematoid5. Analisis cairan sinovial6. Radiologi

Sumber:

Price SA & Lorraine MW. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 2, Edisi 6. Jakarta: EGC.

XIV. Apa diagnosis yang tepat pada pasien ini?Berdasarkan gejala yang ada dan pemeriksaan yang dilakukan, diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah Rematoid Artritis. Diagnosis ini diambil berdasarkan kriteria diagnosis rematoid arthritis sebagai berikut:1) Kekakuan pada pagi hari (lamanya paling tidak 1 jam)2) Artritis pada 3 atau lebih sendi3) Artritis sendi-sendi jari tangan4) Artritis yang simetris5) Nodul rematoid6) Faktor rematoid serum positif7) Perubahan radiologis berupa erosi/dekalsifikasiDiagnosis artritis reumatoid dikatakan positif apabila sekurang-kurangnya empat dari tujuh kriteria ini terpenuhi. Empat kriteria yang disebutkan terdahulu harus sudah berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu.

XV. Perbedaan Osteoartritis dan Rematoid arthritis (tidak perlu dimasukkan ya, cuma rancangan pribadi aja, hehe)

RA OAOnsetEpidemiologiSifat nyeri Lebih tajam dan berat

(sharp pain) Nyeri paling dirasakan

pada pagi hari disertai kaku sendi, membaik pada siang hari dan sedikit lebih berat pada malam hari

Nyeri tumpul (dull pain) nyeri paling berat pada

malam hari, pada pagi hari masih nyeri tetapi lebih ringan dan membaik pada siang hari

Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat, lebih terasa pada pagi hari dan berkurang setelah digerak-gerakkan

kaku pagi hari (morning stiffness) pada RA terasa lebih berat dan umumnya berlangsung dalam waktu yang lama (lebih dari 1 jam)

ringan dan singkat, umumnya kurang dari 30 menit

Keluhan sistemik Tidak ada keluhan sistemik