3. Pengobatan Malaria3.1 Macam-macam obat malariaBerdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan:1. Skizontosida jaringan primer: proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit dalam eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual2. Skizontosida jaringan sekunder: primakuin,dapatmembasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan. P.vivax danp. Ovale digunakan untukpengobatan nadikal sebagai obat anti relaps3. Skizontosida darah: membasmiparasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. Skizontosida darah juga mengeliminasi stadium seksual di eritrosit p. Vivax, p. Ovale danp. Malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit p. Falciparum yang matang. Skizontosida darahyang ampuh adalah kina, amodikuin,halo fatine,golongan artemisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin4. Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit p. Falciparum juga mempengaruhi stadiumperkembangan parasit malaria dalam nyamuk anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontoisda. Primakuin adalah gametosida utnukkeempat spesies; sedangkan kina , klorokuin, amodiakun adalah gametosida p. Vivax, p.malariae, p. Ovale5. Sporontosida: mencegah atau menghamabt gametosit dalamdarah untukmembentuk ookistra dan sporozoit dalam nyamuk anopheles. Obat ini mencegah transmisi penyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan pro-guanil

3.2 Farmakokinetik dan Farmakodinamik1. Klorokuin dan turunannya (klorokuin, amodiakuin dan hidrosiklokuin) Farmakodinamik: Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalamfase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorouin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah umumnya negative pada waktu 48-72 jam Mekanisme kerja obat: menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodiumfalciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yangkompleks Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non diffusible plasma continent Metabolisme: berlangsung lambat sekali Ekskresi: metabolit klorokuin dieksresi melalui urin Efek samping: Sakit kepala ringan, gatal gatal,gangguan pencernaan, gangguan penglihatan Untuk terapi supresi menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, erupsi kulit, uban danperubahan gambar ekg Dosis tinggi parenteral menimbulkan toksisitas terutama pada kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, yang menyebabkan henti jantung

2. Pirimetamin (turunan pirimidin) Farmakodinamik: Merupakan skizonrosid darah yang bekerja lambat Waktu paruhnya lebih panjang dari proguanil Dalam bentuk kombinasi, pitimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk supresi malaria,terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin Mekanisme kerja: menghambat enzim dihidrofolat reduktase yang bkerja alamrangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama nyang menyebabkanterjadinya mutasi pqada gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas prirmetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia Farmakokinetik: Absorbsi: melalui saluran cerna berlangsung lambat tapi lengka Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 4-6 jam Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati dan limpa Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari melalui urin Efek samping:Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrostik yang serupa dengan apa yang terjadi padaasam folat

3. Primakuin (turunan 8-aminokuinolon) Farmakodinamik: Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah Aktifitas anti malaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale Memperlihatkan efek gametosiodal terhadap ke 4 jenis plasmodium terutama plasmodium palcifarum Mekanisme antimalaria: mungkin primakuin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediatoor reduksi oksidasi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentukan oksigen relatif untuk mempengaruhi transportasi elektron parasit Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral, primakuin segera di absorbsi Distribusi: luas ke jaringan Pada dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eleminasinya 6jam Metabolisme: berlangsung cepat. Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal Efek samping: Yang terberat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yangmengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidroginase Dengan dosis tinggi menimbulkan gangguan lambung dan dengan dosis yang lebih tinggi menyebabkan sianosis

4. Kina dan Alkaloid sinkoma Farmakodinamik: Kina beserta pririmetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengan klorokuin Mekanisme kerja: bekerja dalam organel (vakuol makanan) plasmodium palcifarum melalui penghambtan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme Farmakokinetik: Absorbsi: baik terutama melalui usus halus bagian atas Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah satu dosis tunggal Distribusi: luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa Metabolisme: di dalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin Waktu paruh eleminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam Efek samping: Menyebabkan sinjonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, syaraf, kardiovaskular dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan, seperti bingung, gelisah dan delirium. Pernapasan mulamula dirangsang lalu dihambat kulit menjadi dingin dan sianosis; suhu kulit dan tekanan darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena henti nafas Pada wanita hamil yangmenderita malaria terjadi reaksi hipersensivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinurin

IndikasiObat alternatif

P. falciparum yang sensitif terhadap klorokuin dan P. malariaeKlorokuin fosfat 1g, selanjutnya 500 mg pada 6 jam, 12 jam, 24 jam dan 36 jam berikutnya. (Total 50 mg/kgBB dalam 48 jam). Untuk anak diberikan dosis awal 16,7 mg/kgBB, selanjutnya diberikan 8,3 mg/kgBB pada 6 jam, 12 jam, 24 jam, dan 36 jam berikutnya. Dosis total 50 mg/kgBB

P. vivax dan P. ovaleKlorokuin fosfat, dosis seperti di atas dan selanjutnya primakuin fosfat 26,3 mg per hari selama 14 hari (bila G6PD normal)

P. falciparum resisten terhadap klorokuin, tanpa komplikasiKina 3 X 650 mg/hari selama 3-7 hari ditambah salah satu obat di bawah iniDoksisiklin 2 X 100 mg/hari selama 7 hari, atauKlindamisin 2 X 600 mg/hari selama 7 hari, atauSulfadoksin + pirimetamin (Fansidar) sekali makan 3 tabletMeflokuin sekali 750 mg/oral (~15 mg/kgBB) selanjutnya 500 mg pada 6-8 jam berikutnya atauArtesunat/artemeter oral, dosis tunggal per hari; 4 mg/kgBB pada hari ke 1, 2 mg/kgBB pada hari ke 2 dan ke 3, i mg/kgBB pada hari ke 4 sampai ke 7 atauHalofantrin oral 500 mg tiap 6 jam sebanyak 3 x. Selanjutnya diulang 1 minggu kemudian