DIURETIKDIURETIK

Sri Purwaningsih, dr, Sri Purwaningsih, dr, MkesMkes

Dept Farmakologi Dept Farmakologi Kedokteran UnairKedokteran Unair

DIURETIKDIURETIK

OBAT YANG DAPAT MENAMBAH KECEPATAN PBTK URINOBAT YANG DAPAT MENAMBAH KECEPATAN PBTK URIN

DIURESIS MENINGKATDIURESIS MENINGKAT : :PENINGKATAN PROD VOL URIN DAN JUMLAH PENINGKATAN PROD VOL URIN DAN JUMLAH PENGELUARAN ZAT TERLARUT & AIRPENGELUARAN ZAT TERLARUT & AIR

FUNGSI UTAMAFUNGSI UTAMA : :UNTUK MOBILISASI CAIRAN UDEM,UNTUK MOBILISASI CAIRAN UDEM,MENGUBAH KESEIMBANGAN CAIRAN SEHINGGA MENGUBAH KESEIMBANGAN CAIRAN SEHINGGA VOLUME CAIRAN EXTRASEL MENJADI NORMALVOLUME CAIRAN EXTRASEL MENJADI NORMAL

KLASIFIKASI DIURETIK :KLASIFIKASI DIURETIK :I. DIURETIK OSMOTIKI. DIURETIK OSMOTIK

MANITOL, UREA, GLISERIN, ISOSORBIDMANITOL, UREA, GLISERIN, ISOSORBID

II. PHBT MEKANISME TRANSPORT ELEKTROLITII. PHBT MEKANISME TRANSPORT ELEKTROLIT1. PHBT KARBONIK ANHIDRASE1. PHBT KARBONIK ANHIDRASE

ASETAZOLAMID, DIKLOROFENAMIDASETAZOLAMID, DIKLOROFENAMID2. BENZOTIADIAZID2. BENZOTIADIAZID

KLOROTIAZID, HIDROKLOROTIAZID, KLOROTIAZID, HIDROKLOROTIAZID, HIDROFLUMETIAZID, HIDROFLUMETIAZID,

BENDROFLUMETIAZID, BENDROFLUMETIAZID, POLITIAZID, BENZTIAZID, POLITIAZID, BENZTIAZID, SIKLOTIAZID, SIKLOTIAZID, METILKLOROTIAZIDMETILKLOROTIAZID

3. DIURETIK HEMAT KALIUM3. DIURETIK HEMAT KALIUM ANTAGONIS ALDOSTERON : SPIRONOLAKTONANTAGONIS ALDOSTERON : SPIRONOLAKTON TRIAMTEREN & AMILORIDTRIAMTEREN & AMILORID

4. DIURETIK KUAT4. DIURETIK KUAT ASAM ETAKRINAT, FUROSEMID, BUMETANIDASAM ETAKRINAT, FUROSEMID, BUMETANID

PENGHAMBAT KARBONIC ANHIDRASEPENGHAMBAT KARBONIC ANHIDRASE

KARBONIC ANHIDRASE ADL ENZ P’KATALISIS RX :KARBONIC ANHIDRASE ADL ENZ P’KATALISIS RX :COCO22+H+H22O HO H22COCO33 H H+++HCO+HCO33

--

- PENTING DALAM SIST - PENTING DALAM SIST BUFFER DARAHBUFFER DARAH- UNTUK - UNTUK REABS IONREABS ION DALAM TUBULUS RENALIS DALAM TUBULUS RENALIS- UNTUK - UNTUK SEKRESI HCLSEKRESI HCL DALAM LAMBUNG DALAM LAMBUNG

LOKASI ENZLOKASI ENZ : DALAM SEL KORTEKS RENALIS, PANKREAS, : DALAM SEL KORTEKS RENALIS, PANKREAS,MUKOSA LAMBUNG, MATA, ERITROSIT, SSPMUKOSA LAMBUNG, MATA, ERITROSIT, SSP

AKTIVITAS ENZ AKTIVITAS ENZ DAPAT DIHMBTDAPAT DIHMBT OLEH : OLEH :- SIANIDA, AZIDA, SULFIDA- SIANIDA, AZIDA, SULFIDA- DERIVAT SULFONAMIDA: - DERIVAT SULFONAMIDA: ASETAZOLAMIDASETAZOLAMID, , DIKLOROFENAMID DIKLOROFENAMID

ASETAZOLAMIDASETAZOLAMID

F. DINAMIKF. DINAMIK

MHBT KARBONIC ANHIDRASE SEC NON MHBT KARBONIC ANHIDRASE SEC NON KOMPETITIF SEHINGGA TERJADI PERUBAHAN KOMPETITIF SEHINGGA TERJADI PERUBAHAN SISTEMIK & PERUBAHAN TERBATAS PADA ORGAN SISTEMIK & PERUBAHAN TERBATAS PADA ORGAN LOKASI ENZLOKASI ENZ

DI GINJALDI GINJAL

SEKRESI HSEKRESI H+ + OLEH TUBULI OK PBTK HOLEH TUBULI OK PBTK H+ + & HCO3 & HCO3--

PERTUKARAN NAPERTUKARAN NA++ OLEH H OLEH H++ DIHMBT DIHMBT

PERTUKARAN NAPERTUKARAN NA+ + DGN KDGN K++ LEBIH AKTIF LEBIH AKTIF( MANGGANTIKAN PERTUKARAN DGN H( MANGGANTIKAN PERTUKARAN DGN H+ + ))

EKSKR BIC, NA EKSKR BIC, NA++, K, K++ MELL URIN MELL URIN

- URIN ALKALIS- URIN ALKALIS- EKSKRESI URIN- EKSKRESI URIN

DI PLASMADI PLASMA

OK EKSKR BIC, NAOK EKSKR BIC, NA++, K, K++ MELL URIN MELL URIN

KADAR ION 2 TSB DALAM CAIRAN EKSTRASEL KADAR ION 2 TSB DALAM CAIRAN EKSTRASEL

ACIDOSIS METABOLIKACIDOSIS METABOLIK

EFEK DIURESIS MELEMAHEFEK DIURESIS MELEMAH

DI MATADI MATA

CAIRAN BOLA MATA : CAIRAN BOLA MATA :

BYK ENZ CARB ANHID + BICBYK ENZ CARB ANHID + BIC

ASETAZOLAMID MHBT PBTK CAIRAN BOLA MATAASETAZOLAMID MHBT PBTK CAIRAN BOLA MATA

SHG MENURUNKAN TEKANAN INTRA OKULERSHG MENURUNKAN TEKANAN INTRA OKULER

DPT DIGUNAKAN UTK TX GLAUKOMADPT DIGUNAKAN UTK TX GLAUKOMA

DI SSPDI SSP

BYK ENZ KARBONIC ANHIDRASE, SHG BILA DI HMBT BYK ENZ KARBONIC ANHIDRASE, SHG BILA DI HMBT DGN ASETAZOLAMID TJD DGN ASETAZOLAMID TJD ACIDOSISACIDOSIS SHG DPT SHG DPT MENURUNKAN SERANGAN EPILEPSIMENURUNKAN SERANGAN EPILEPSI

EFEK SAMPINGEFEK SAMPING : SOMNOLEN ( NGANTUK ), : SOMNOLEN ( NGANTUK ), PARESTESIA PARESTESIA

F- KINETIK :F- KINETIK :

- ABS GIT MUDAH, KADAR PUNCAK 2 JAM- ABS GIT MUDAH, KADAR PUNCAK 2 JAM- EKS GINJAL ( SEMPURNA 24 JAM, BTK UTUH OK - EKS GINJAL ( SEMPURNA 24 JAM, BTK UTUH OK TIDAK TIDAK DI METABOLISME )DI METABOLISME )- TIDAK DAPAT MASUK KE DALAM ERITROSIT SHG - TIDAK DAPAT MASUK KE DALAM ERITROSIT SHG EFEK EFEK TDK ADATDK ADA- ASETAZOLAMID TERIKAT KUAT PADA CARB ANHID - ASETAZOLAMID TERIKAT KUAT PADA CARB ANHID

SHG TERAKUMULASI DALAM SEL YANG SHG TERAKUMULASI DALAM SEL YANG BYK BYK CARB ANHID KECUALI ERITROSIT CARB ANHID KECUALI ERITROSIT

INDIKASI UTAMA :INDIKASI UTAMA :- GLAUKOMA- GLAUKOMA- PARALISIS PERIODIK YG DISERTAI - PARALISIS PERIODIK YG DISERTAI HIPOKALEMI HIPOKALEMI (OK ACIDOSIS AKAN (OK ACIDOSIS AKAN MENINGKATKAN KMENINGKATKAN K++ EKSTRASEL PD EKSTRASEL PD MIKROSIRKULASI OTOT MIKROSIRKULASI OTOT SETEMPAT)SETEMPAT)- TX GEJALA AKUT MOUNTAIN SICKNESS- TX GEJALA AKUT MOUNTAIN SICKNESS

EFEK NON TERAPI & KONTRA INDIKASI EFEK NON TERAPI & KONTRA INDIKASI - DOSIS TINGGI : PARESTESI, SOMNOLEN- DOSIS TINGGI : PARESTESI, SOMNOLEN- MEMPERMUDAH PBTK BATU GINJAL- MEMPERMUDAH PBTK BATU GINJAL- PX SIROSIS DPT TJD DISORIENTASI MENTAL OK - PX SIROSIS DPT TJD DISORIENTASI MENTAL OK AMONIAK DALAM DARAH MENINGKAT AMONIAK DALAM DARAH MENINGKAT

- TERATOGENIK +- TERATOGENIK +

SEDIAAN & DOSIS , TABL 125 & 250 MGSEDIAAN & DOSIS , TABL 125 & 250 MG

- UTK CHRONIC SIMPEL GLAUCOMA : 250 – 1000 - UTK CHRONIC SIMPEL GLAUCOMA : 250 – 1000 MG/HRMG/HR- UTK ACUT MOUNTAIN SICKNESS : 2 X 250 MG,- UTK ACUT MOUNTAIN SICKNESS : 2 X 250 MG, 3-4 HR, SBL KETINGGIAN 3000M DI ULANG 3-4 HR, SBL KETINGGIAN 3000M DI ULANG LAGILAGI- UTK FAMILIAL PERIODIK PARALYSIS : 250 -750 - UTK FAMILIAL PERIODIK PARALYSIS : 250 -750 MG/HR 2-3XMG/HR 2-3X- UTK ANAK : 2-3 X 125 MG- UTK ANAK : 2-3 X 125 MG

BENZOTIADIAZIDBENZOTIADIAZID

- PROTOTIPE : KLOROTIAZID- PROTOTIPE : KLOROTIAZID- EF. LAGS PD TRANSPORT NA- EF. LAGS PD TRANSPORT NA++ & CL & CL – – DI DI TUBULI TUBULI DISTALDISTAL- EKSKR NA+, CL- DAN AIR MENINGKAT OK - EKSKR NA+, CL- DAN AIR MENINGKAT OK REABS REABS DIHMBT SHG BHY HIPONATREMIADIHMBT SHG BHY HIPONATREMIA

- KALIURESIS OK NATRIURESIS SHG - KALIURESIS OK NATRIURESIS SHG PERTUKARAN NA+ & K+ MJD LEBIH AKTIF, PERTUKARAN NA+ & K+ MJD LEBIH AKTIF, SHG BHY HIPOKALEMIASHG BHY HIPOKALEMIA( EX : PD UDEM OK SEKSR ( EX : PD UDEM OK SEKSR ALDOSTERON )ALDOSTERON )

UNTK HIPERTENSI :UNTK HIPERTENSI :TENSI TURUN OK EF. DIURETIKA & EF LANGS TENSI TURUN OK EF. DIURETIKA & EF LANGS THDP ARTERIOL SHG TJD VASODILATASITHDP ARTERIOL SHG TJD VASODILATASI

UNTK DIABETES INSPIDUS ( NEFROGENIK )UNTK DIABETES INSPIDUS ( NEFROGENIK ) DIURESIS (MEKANISME ?) DIURESIS (MEKANISME ?)

EFEK LAIN :EFEK LAIN :1. HYPERGLIKEMIA OK GLIKOGENESIS TURUN, 1. HYPERGLIKEMIA OK GLIKOGENESIS TURUN, SEKRESI INSULIN TURUN, GLIKOGENOLISIS SEKRESI INSULIN TURUN, GLIKOGENOLISIS NAIKNAIK2. AS URAT DARAH NAIK OK 2. AS URAT DARAH NAIK OK - REABS AS URAT DI TUB PROX NAIK- REABS AS URAT DI TUB PROX NAIK- MHBT EKSKR AS URAT OLEH TUBULUS- MHBT EKSKR AS URAT OLEH TUBULUS3.KOLESTEROL & TRIGLISERIDA NAIK3.KOLESTEROL & TRIGLISERIDA NAIK4. EKSKR YODIDA & BROMIDA NAIK4. EKSKR YODIDA & BROMIDA NAIK

- BISA UNTK TX KERACUNAN BROMIDA- BISA UNTK TX KERACUNAN BROMIDA- BILA TX LAMA DPT TJD DEPLESI YOD- BILA TX LAMA DPT TJD DEPLESI YOD

5. LOSS K+5. LOSS K+- HIPOKALEMIA : - BHY INTOKSIKASI DIGITALIS- HIPOKALEMIA : - BHY INTOKSIKASI DIGITALIS- KOMA HEPATIKUM- KOMA HEPATIKUM- PARESE OTOT SKELET- PARESE OTOT SKELET

CEGAH DG CEGAH DG- SUPLEMEN KCL- SUPLEMEN KCL- KOMBINASI DIURETIK HEMAT K- KOMBINASI DIURETIK HEMAT K

6. MEMPERBERAT GG GINJAL OK PERFUSI TURUN 6. MEMPERBERAT GG GINJAL OK PERFUSI TURUN 7. EKSK MG++ NAIK SHG BISA TJD HYPOMAGNESIA7. EKSK MG++ NAIK SHG BISA TJD HYPOMAGNESIA8. GG PBTK H+ SHG AMONIAK TDK DPT DIUBAH MJD 8. GG PBTK H+ SHG AMONIAK TDK DPT DIUBAH MJD AMONIUM AMONIUM DAN DPT TJD KOMADAN DPT TJD KOMA

F. KINETIK : F. KINETIK : - ABS GIT BAIK , EFEK STL 1 JAM- ABS GIT BAIK , EFEK STL 1 JAM- TEMBUS SAWAR URI- TEMBUS SAWAR URI- DI TIMBUN DI GINJAL- DI TIMBUN DI GINJAL- EKSKR GINJAL : 3-6 JAM- EKSKR GINJAL : 3-6 JAM- KLOROTIAZID TDK DI METAB- KLOROTIAZID TDK DI METAB- BENDROFLUMETIAZID, POLITIAZID,KLORTALIDON - BENDROFLUMETIAZID, POLITIAZID,KLORTALIDON

EKSKR LAMBAT SHGEKSKR LAMBAT SHG MASA KERJA MASA KERJA PANJANGPANJANG

INDIKASI TIAZID :INDIKASI TIAZID :1. UDEM OK DEKOMP CORDIS RINGAN – SEDANG 1. UDEM OK DEKOMP CORDIS RINGAN – SEDANG UNTK PX UNTK PX DG TX DIGITALS DIKOMBINASI DG DG TX DIGITALS DIKOMBINASI DG DIURETIK DIURETIK HEMAT K+ UNTUK MENCEGAH HEMAT K+ UNTUK MENCEGAH INTOKSIKASIINTOKSIKASI2. UDEM OK PENY. HATI2. UDEM OK PENY. HATI3. UDEM OK GGK3. UDEM OK GGK4. HIPERTENSI4. HIPERTENSI5. DIABETES INSPIDUS NEFROGENIK5. DIABETES INSPIDUS NEFROGENIK6. HIPERKALSIURIA ( BATU KALSIUM )6. HIPERKALSIURIA ( BATU KALSIUM )

TX JANGKA LAMA, PX JANGAN DIBATASI MAKAN TX JANGKA LAMA, PX JANGAN DIBATASI MAKAN GARAMGARAM

SEDIAAN :SEDIAAN :- HCT TAB 25 & 50 MG- HCT TAB 25 & 50 MG

D : 25 – 100 MG /HRD : 25 – 100 MG /HR-KLOROTOAZID TAB 250 & 500 MG-KLOROTOAZID TAB 250 & 500 MG

D : 500- 2000 MG /HRD : 500- 2000 MG /HR

DIURETIK HEMAT KALIUMDIURETIK HEMAT KALIUM

1. ANTAGONIS ALDOSTERON1. ANTAGONIS ALDOSTERON2. TRIAMTEREN2. TRIAMTEREN3. AMILORID3. AMILORID

ANTAGONIS ALDOSTERONANTAGONIS ALDOSTERON(SPIRONOLAKTON )(SPIRONOLAKTON )- ALDOSTERON : MINERALOKORTIKOID ENDOGEN KUAT- ALDOSTERON : MINERALOKORTIKOID ENDOGEN KUAT

PERAN : MENINGKATKAN REABS NA+ & CL – DI PERAN : MENINGKATKAN REABS NA+ & CL – DI TUBULUSTUBULUS

MENURUNKAN EKS K+ MENURUNKAN EKS K+- HIPERALDOSTERONISM :- HIPERALDOSTERONISM :

- HYPOKALEMIA- HYPOKALEMIA- ALKALOSIS METABOLIK OK REABS HCO- ALKALOSIS METABOLIK OK REABS HCO33

-- & SEKRESI & SEKRESI H+H+

- SEKRESI ALDOSTERON OLEH KORTEKS ADRENAL NAIK SEKRESI ALDOSTERON OLEH KORTEKS ADRENAL NAIK BILA GLUKOKORTIKOID NAIK, YAITU PADA :BILA GLUKOKORTIKOID NAIK, YAITU PADA :

PEMBEDAHAN, TAKUT, TRAUMA, PDRAHAN, ASUPAN PEMBEDAHAN, TAKUT, TRAUMA, PDRAHAN, ASUPAN RENDAH K+, ASUPAN TINGGI NA, BENDUNGAN VENA RENDAH K+, ASUPAN TINGGI NA, BENDUNGAN VENA CAFA INF, SIROSIS HEPATIS, NEFROSIS, DECOMP CORDISCAFA INF, SIROSIS HEPATIS, NEFROSIS, DECOMP CORDIS

SERING DISERTAI UDEMSERING DISERTAI UDEM SHG SGT BAIK TX DG DIURETIK ANTAG ALDOSTERON SHG SGT BAIK TX DG DIURETIK ANTAG ALDOSTERON

HAMBATAN KOMPETITIF THD ALDOSTERON HAMBATAN KOMPETITIF THD ALDOSTERON

HANYA EFEKTIF BILA TERDAPAT ALDOSTERON DLM TBHHANYA EFEKTIF BILA TERDAPAT ALDOSTERON DLM TBHEFEKNYA DPT DIHILANGKAN DGN MENINGKATKAN EFEKNYA DPT DIHILANGKAN DGN MENINGKATKAN ALDOSTALDOST

REABS NA+ TURUN, EKSKR K+ TURUNREABS NA+ TURUN, EKSKR K+ TURUN

F. KINETIKF. KINETIK- ABS GIT 70 %- ABS GIT 70 %- SIRK ENTEROHEPAT +, FIRST PASS+- SIRK ENTEROHEPAT +, FIRST PASS+- IK. PROT TINGGI- IK. PROT TINGGI- METABOLIT : KANRENON MERUP ANTAGONIS - METABOLIT : KANRENON MERUP ANTAGONIS

ALDOST ALDOST

DIUBAH ENZ MENJADI KANRENOAT SHG TDK DIUBAH ENZ MENJADI KANRENOAT SHG TDK AKTIFAKTIF

EF. SAMPING :EF. SAMPING :EF. TOKSIK : HIPERKALEMIAEF. TOKSIK : HIPERKALEMIAEF. REVERSIBEL : GINEKOMASTI, ANDROGEN EF. REVERSIBEL : GINEKOMASTI, ANDROGEN LIKE EF, LIKE EF, GG GIT GG GIT

INDIKASI : HT & UDEM REFRAKTER, BIASANYAINDIKASI : HT & UDEM REFRAKTER, BIASANYA SBG TX KOMBINASISBG TX KOMBINASI

DOSIS & SEDIAAN :DOSIS & SEDIAAN :SPIRONOLAKTON TAB 25-50-100 MGSPIRONOLAKTON TAB 25-50-100 MGDOSIS 25-200MG/HRDOSIS 25-200MG/HR SPIRONOLAKTON 25 + HCT 25 SPIRONOLAKTON 25 + HCT 25 SPIRONOLAKTON 25 + TIABUTAZID 2,5 SPIRONOLAKTON 25 + TIABUTAZID 2,5TRIAMTEREN & AMILORIDTRIAMTEREN & AMILORID- M PERMEABILITAS MEMBR THD NA+- M PERMEABILITAS MEMBR THD NA+- BLOK KANAL NA+- BLOK KANAL NA+

M EKSKR NA+ (CL- & H2O)M EKSKR NA+ (CL- & H2O)M EKSKR K+ (EKSKR BIC TETAP )M EKSKR K+ (EKSKR BIC TETAP )- BERMANFAAT BILA DIKOMBINASIKAN DGN DIURETIK LAIN- BERMANFAAT BILA DIKOMBINASIKAN DGN DIURETIK LAIN

EX: + HCT EF NATRIURESIS EKSKR K+EX: + HCT EF NATRIURESIS EKSKR K+F. KINETIK :F. KINETIK :

ABS PO BAIK, EFEK STL 1 JAMABS PO BAIK, EFEK STL 1 JAMEF. SAMPING EF. SAMPING

- EF. TOKSIK : HIPERKALEMIA : MUAL, MUNTAH, PUSING, - EF. TOKSIK : HIPERKALEMIA : MUAL, MUNTAH, PUSING, KEJANG / KRAM KAKIKEJANG / KRAM KAKI

- AZOTEMIA REVERSIBLE- AZOTEMIA REVERSIBLE- ANEMIA MEGALOBLASTIK ( PX SIROSIS )- ANEMIA MEGALOBLASTIK ( PX SIROSIS )

UNTK TX UDEM KOMBINASI DGN TIAZIDUNTK TX UDEM KOMBINASI DGN TIAZID

KONTRA INDIKASI :KONTRA INDIKASI :- SUPLEMEN K+- SUPLEMEN K+- TX ACE INHIBITOR OK SEKRS ALDOST SHG BHY HIPERKALEMI & HIPOVOLEMI- TX ACE INHIBITOR OK SEKRS ALDOST SHG BHY HIPERKALEMI & HIPOVOLEMISEDIAAN :SEDIAAN :- CAP TRIAMTEREN 100 D : 100-300 MG/HR- CAP TRIAMTEREN 100 D : 100-300 MG/HR- TAB AMILORID 5 D: 5-10 MG/HRI- TAB AMILORID 5 D: 5-10 MG/HRI- TAB AMILORID 5 + HCT 50 D : 1-2 TAB/HR- TAB AMILORID 5 + HCT 50 D : 1-2 TAB/HR

DIURETIK KUAT DIURETIK KUAT - ASAM ETAKRINAT- ASAM ETAKRINAT- FUROSEMID- FUROSEMID

DERIV. SULFONAMIDADERIV. SULFONAMIDA- BUMETANID- BUMETANID

DAYA HBT KARBONIK ANHID +DAYA HBT KARBONIK ANHID +KERJA : HBT REABS ELEKTROLIT DI ANSA HENLE ASC EPITH TEBALKERJA : HBT REABS ELEKTROLIT DI ANSA HENLE ASC EPITH TEBALIV/PE : M PERFUSI GINJAL TAPI FILTRASI TETAPIV/PE : M PERFUSI GINJAL TAPI FILTRASI TETAP

REABS CAIRAN & ELEKTROLITREABS CAIRAN & ELEKTROLIT

EF. DIURESIS ( AWAL TX )EF. DIURESIS ( AWAL TX )

CAIRAN EKSTRASEL PERFUSI GINJAL CAIRAN EKSTRASEL PERFUSI GINJAL

REABS CAIRAN & ELEKTROLIT (KOMPENSASI) REABS CAIRAN & ELEKTROLIT (KOMPENSASI)

DIURESISDIURESIS

EFEK :EFEK :- EKSKR K+- EKSKR K+- KADAR AS URAT PLASMA- KADAR AS URAT PLASMA- EKSKR Ca- EKSKR Ca2+ 2+ & Mg & Mg 2+2+ EF. KALSIURIAEF. KALSIURIA

REABS CaREABS Ca2+ 2+ TDK TDK UNTK TX UNTK TX HIPERKALSEMIAHIPERKALSEMIA

- EKSKR AMONIAK & ASAM ALKALOSIS METAB- EKSKR AMONIAK & ASAM ALKALOSIS METAB- BILA MOBILISASI CAIRAN UDEM TERLALU CEPAT- BILA MOBILISASI CAIRAN UDEM TERLALU CEPAT ALKALOSIS METAB OK PENYUSUTAN VOL ALKALOSIS METAB OK PENYUSUTAN VOL CAIRAN EKSTRASEL CAIRAN EKSTRASEL