diskusi status obstetriku2

7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

1/13

STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 08 April 2013/pkl.13.00

No.RM : 080296

Nama Dokter Muda / NIM : Agus Eka Swanjaya/ 05.06.0005

IDENTITAS :

Nama : Ny. P

Usia : 28 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Narmada

ANAMNESA :

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari PKM Narmada datang ke poli

kandungan dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak hari Minggu 7 April 2013

( pkl 19 00 ) Cairan yang keluar jernih tidak berbau hingga membasahi kain pasien


2/13

( pkl 19 00 ) Cairan yang keluar jernih tidak berbau hingga membasahi kain pasien

PEMERIKSAAN FISIK DI RUANG BERSALIN RSUP NTB

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,8 C

Mata : An -/-, Ikterus -/-

Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+

STATUS OBSTETRI

a. Leopold I :

b. Leopold II :

c. Leopold III :

d Leopold IV :


3/13

Hct : 33,2%

MCV : 94,6 fl

MCH : 31,3 pg

MCHC : 33,1 g/dl

PLT : 277.000/L

HBsAg : (-)

USG ( tgl. 08 Maret 2013 )

-Plasenta di fundus

-Bayi I : -Bayi II :

BPD : 37w1d BPD : 25w5d

AC : 28w5d AC : 25w6dFL : 28w1d FL : 26w

EFW : 1129 gram EFW : 1079 gram

UK : 28-29 minggu, Gemeli, letkep/sungsang, Hidup/Hidup,

DIAGNOSIS

G2P1A0H1 29-30 minggu presentasi kepala

RENCANA TINDAKAN


4/13

4


5/13

CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu S O A P

08/04/2013

11.00

Pasien rujukan dari PKM

Narmada datang ke poli

kandungan dengan keluhan

keluar air dari jalan lahir sejak

hari Minggu 7 April 2013

( pkl. 19.00 ). Cairan yang

keluar jernih, tidak berbau

hingga membasahi kain

pasien. Riwayat keluar lendir

campur darah (-) dari jalan

lahir. Riwayat jatuh saat turun

tangga rumah (+) pada hari

minggu pagi 7 April 2013.

Demam (-). Pasien masih

merasakan gerakan janin.

Status Generalis

Keadaan Umum: Sedang

Kesadaran: Compos Mentis

Tensi: 110/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Nafas: 20 x/menit

Suhu: 36,8 C

Mata: An -/-, Ikterus -/-

Jantung: S1S2 tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Paru: vesikuler +/+, rhonki

(-), wheezing (-)

Abdomen: sikatrik (-), striae

gravidarum (+)

Ekstremitas: edema -/-,

akral hangat +/+Status Obstetri

a. Leopold I:

b. Leopold II:

c. Leopold III:

d. Leopold IV: 4/5

G2P1A0H1 29-30

mgg/Gemeli/H,H/IU/letkep

, letkep

- Cek Lab DL, HBsAg, DDR,

Widal.

- Lapor dokter jaga

Pro : O2 3-4 liter/menit

Adv :

-Inj. Xylomidon

-Inj. Ampisilin 1 gr IV

- Observasi ketat kesra ibu dan

janin.

-Lapor kembali

5


6/13

- TBJ :

- His : 2x 10~ 25

- DJJ : 13.12.13- Pemeriksaan dalam:

Inspeksi : edema vulva (-)

VT 3cm, eff 50 %, ket

(+), teraba kepala,

denominator belum jelas,

H1, tidak teraba bagian kecil

janin/tali pusat

Pelvic evaluation :

Promontorium tidak teraba,

spina iskiadika tidak

menonjol, arkus pubis >

90, kesan panggul normal.

01/03/2011

00.10 wita

Sakit perut, sesak nafas T : 120/80 mmHg, N :

100x/menit, Nafas : 28x/

menit, to : 38oC. Px. Thorak :

Cor : S1S2 Tunggal regular

mur-mur (-), gallop (-).

Pulmo : Vesikuler (+/+),

ronki (-/-), Wheezing (+/+).

His : 3x/10 menit lamanya

30 detik

fase laten + febris + sesak

nafas

-Lapor dokter jaga

Adv :

-Konsul penyakit dalam

-Dokter IGD lapor ke spesialis

penyakit dalam

Adv :

-combivent nebulizer dan Oksigen

3 liter/menit

-Observasi ketat kesra ibu dan

6


7/13

DJJ : 12.13.13

VT : 3 cm eff. 50%,

ketuban (+), preskep

janin

01.00 wita Sakit perut, sesak nafas

berkurang

T : 110/80 mmHg, N :


menit wheezing (-/-), to :

38oC.


30 detik

DJJ : 15.14.14

fase laten + observasi febris

+ riwayat sesak nafas

-Lapor dokter jaga

Pro : CTG dan Resusitasi

Adv : CTG dan resusitasi dengan

RL : D5% = 2: 1, tetesan cepat +

Oksigen 3-4 liter/menit. CTG

ulang pasca resusitasi.

01.10 wita Sakit perut CTG DJJ takikardi,

baseline 170 bpm

fase laten + observasi

febris+ riwayat sesak nafas

+ fetal distress

-resusitasi


janin

04.10 wita Sakit perut T : 120/80 mmHg, N :


menit , to : 37oC.


30 detik.

DJJ : 158x/ menit

VT : 3 cm, eff. 50%,

ketuban (+), teraba kepala,

H1, tidak teraba bagiankecil janin/tali pusat.

fase laten+observasi febris



janin

-CTG ulang baseline 150 bpm

- Evaluasi 4 jam lagi

08.00 wita Sakit perut hilang timbul T : 110/80 mmHg, N :


menit , to : 37oC.


20 detik.

DJJ : 11.12.12

fase laten +observasi

febris+riwayat sesak nafas

-Observasi kesra ibu dan janin

-Lapor dokter jaga

Adv : observasi dan evaluasi

-Anjurkan ibu untuk makan dan

minum

7


8/13

VT : 3 cm, eff. 50%,


H1, tidak teraba bagian

kecil janin/tali pusat.09.10 wita Sakit perut hilang timbul T : 110/80 mmHg, N :


menit , to : 38oC.


25 detik.

DJJ : 12.12.12

VT : 3 cm, eff. 50%,



kecil janin/tali pusat.

fase laten + observasi

febris+riwayat sesak nafas

-Lapor supervisor

Adv : antipiretik dan ceftriaxon 2

gram IV.




menit , to : 38oC.


30 detik.

DJJ : 13.13.12

VT : 3 cm, eff. 50%,


H1, tidak teraba bagiankecil janin/tali pusat.

fase laten +observasi febris



-CTG

12.45 wita Sakit perut hilang timbul CTGtakikardi, DJJ : 170

bpm

fase laten + observasi febris

+ riwayat sesak nafas +

fetal distress

-Lapor supervisor

Adv : SC

-KIE pasien dan keluarga

-Siapkan pasien untuk SC



Mulai dilaksanakan SC

8


9/13

menit , to : 37,5oC.


25 detik.

DJJ : 14.14.14VT : 3 cm, eff. 50%,



kecil janin/tali pusat.

14.23 wita Bayi lahir.Laki-laki.A-S 7-9. Berat

: 3100 gram. Panjang badan : 52

cm, anus (+), kelainan kongengital

(-),ketuban hijau kental

14.25 wita Plasenta lahir lengkap secara

manual. Perdarahan 350 cc14.50 wita Kontraksi uterus (+),

palpasi : keras, tepi bawah

pusat

- Selesai operasi

-observasi vital sign ibu, kontraksi

uterus dan perdarahan

-pindah ke ruang observasi

17.00 wita Kaki lemas, nyeri luka operasi Keadaan umum: Sedang

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 83x/menit

Nafas : 19 x/menit

Suhu: 36,5 C

Kontraksi Uterus : (+) baik,

teraba keras 2 jari dibawah

pusar.

2 jam post partum -Observasi kesra ibu dan bayi

-Observasi vital sign, kontraksi

uterus, perdarahan

-jika tidak ada mual muntah,

anjurkan ibu untuk makan/minum

bertahap.

9


10/13

02/03/2011

07.00 wita

Nyeri luka operasi Keadaan umum: sedang

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 75x/menitNafas : 20 x/menit

Suhu: 36,8 C

Status Lokalis

Mata: An -/-, Ikterus -/-

Jantung: S1S2 tunggal

reguler, murmur (-),

gallop(-) .

Paru: Vesikuler +/+, rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Luka bekas

operasi (+), Kontraksi

Uterus : (+) baik, teraba

keras 2 jari dibawah pusar.

Perdarahan aktif (-)

UG : perdarahan aktif

pervaginam (-).

Ekstremitas: Edema -/-,

akral hangat +/+

1 hari postpartum -observasi kesra ibu dan bayi

-observasi vital sign, perdarahan,

dan urin output.-motivasi ibu untuk makan/minum

yang cukup.

10


11/13

03/03/2011

07.00 wita

Nyeri luka operasi Keadaan umum: sedang

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu: 36,5 C

Luka operasi baik, tidak ada

tanda radang

Uterus teraba 3 jari dibawah

pusat, lokia rubra (+) 10 cc

2 hari postpartum -observasi kesra ibu dan bayi


-motivasi ibu untuk makan/minum

yang cukup.

-mobilisasi

-Motivasi ibu untuk menyusui

bayinya di NICU

04/03/2011

07.00 wita

Nyeri luka operasi, batuk

berdahak

Keadaan umum: Baik

Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 70x/menit

Nafas : 18x/menit

Suhu: 36,5 C

Px. Thorak : Wheezing +/+,

ronki +/-


tanda radang

Uterus teraba 1/2 pusat

simfisis, lokia (+) 15 cc

3 hari postpartum + batuk

berdahak

-observasi kesra ibu dan bayi


-motivasi ibu untuk makan/minum

yang bergizi.

-mobilisasi

-Rawat gabung & motivasi ibu

untuk menyusui bayinya

-Pro Co. Penyakit Paru

11


12/13

05/03/2011

07.00 wita

Nyeri luka operasi

berkurang,batuk berkurang, sesak

nafas

Keadaan umum: sedang

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menitNafas : 24x/menit

Suhu: 36,8 C

Px. Thorak : Vesikuler (+/

+), Wheezing +/+, ronki +/-


tanda radang

Uterus teraba 1/2 pusat

simfisis, lokia rubra (+) 10

cc

4 hari post partum + batuk

berdahak + sesak nafas



-motivasi ibu untuk makan/minumyang bergizi.

-mobilisasi


bayinya

-Pro Co. Penyakit Paru

adv :combivent nebulizer

06/03/2011

01.00 wita

Batuk berkurang, Sesak nafas Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 28x/menit

Suhu: 36,8 C

Px. Thorak : Wheezing +/+

5 hari postpartum + batuk

berdahak + sesak nafas



bayinya

-Co.Dokter Penyakit Paru

-adv : Pemberian combivent secaranebulizer.

07/03/2011

07.00 wita

Batuk berdahak, pasien mengaku

pernah berobat rutin selama 6

bulan karena batuk lama saat

remaja

Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu: 36,5 C

6 hari post partum+ susp.

TB relaps

- observasi kesra ibu dan bayi


bayinya

-Anjuran makan yang bergizi

12


13/13

Px. Thorak : Vesikuler +/+,

Wheezing -/-, ronki +/-

Luka operasi baik, tidak adatanda radang

Uterus teraba 3 jari dibawah

pusat, lokia (+) 10 cc

-Pro co. Penyakit

Parudr.spesialis visite.Pk. 10.00

witaAdv : Cek Sputum BTA, Test

Mantoux, Rontgen Thorak

-Anjurkan ibu memakai masker

08/03/2011

08.00 wita

Batuk berkurang Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Nafas : 21x/menit

Suhu: 36,7 C

Px. Thorak : rongga dada

simetris, otot bantu nafas

tidak aktif, gerakan nafas

dada kiri=dada kanan,

perkusi : sonor, Vesikuler +/

+, ronki +/+, wheezing -/+.

Luka operasi terawat baik,tidak ada tanda radang,

lokia (+).

Hasil Foto Thorak : KP

Sputum BTA (-)

7 hari postpartum + TB

Paru kasus lama ( relaps )

rontgen (+), BTA (-)

-Observasi kesra ibu dan bayi

-Anjurkan ibu memakai masker

jika masih batuk saat menyusui

bayinya

-Anjurkan ibu untuk makan yang

bergizi dan cukup istirahat.

-KIE pasien dan keluarga tentang

penyakit pasien

-Mulai pengobatan TBC Kategori

II di PKM

13

diskusi status obstetriku2

Documents