diskusi status obstetriku2

Upload: gus-swanjaya

Post on 03-Apr-2018

216 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    1/13

    STATUS OBSTETRI

    DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

    Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 08 April 2013/pkl.13.00

    No.RM : 080296

    Nama Dokter Muda / NIM : Agus Eka Swanjaya/ 05.06.0005

    IDENTITAS :

    Nama : Ny. P

    Usia : 28 tahun

    Pendidikan : SD

    Pekerjaan : IRT

    Agama : Islam

    Suku : Sasak

    Alamat : Narmada

    ANAMNESA :

    Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir

    Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari PKM Narmada datang ke poli

    kandungan dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak hari Minggu 7 April 2013

    ( pkl 19 00 ) Cairan yang keluar jernih tidak berbau hingga membasahi kain pasien

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    2/13

    ( pkl 19 00 ) Cairan yang keluar jernih tidak berbau hingga membasahi kain pasien

    PEMERIKSAAN FISIK DI RUANG BERSALIN RSUP NTB

    STATUS GENERALIS

    Keadaan Umum : Baik

    Kesadaran : Compos Mentis

    Tensi : 110/70 mmHg

    Nadi : 88 x/menit

    Nafas : 20 x/menit

    Suhu : 36,8 C

    Mata : An -/-, Ikterus -/-

    Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

    Paru : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

    Abdomen : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+)

    Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+

    STATUS OBSTETRI

    a. Leopold I :

    b. Leopold II :

    c. Leopold III :

    d Leopold IV :

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    3/13

    Hct : 33,2%

    MCV : 94,6 fl

    MCH : 31,3 pg

    MCHC : 33,1 g/dl

    PLT : 277.000/L

    HBsAg : (-)

    USG ( tgl. 08 Maret 2013 )

    -Plasenta di fundus

    -Bayi I : -Bayi II :

    BPD : 37w1d BPD : 25w5d

    AC : 28w5d AC : 25w6dFL : 28w1d FL : 26w

    EFW : 1129 gram EFW : 1079 gram

    UK : 28-29 minggu, Gemeli, letkep/sungsang, Hidup/Hidup,

    DIAGNOSIS

    G2P1A0H1 29-30 minggu presentasi kepala

    RENCANA TINDAKAN

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    4/13

    4

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    5/13

    CATATAN PERKEMBANGAN

    Waktu S O A P

    08/04/2013

    11.00

    Pasien rujukan dari PKM

    Narmada datang ke poli

    kandungan dengan keluhan

    keluar air dari jalan lahir sejak

    hari Minggu 7 April 2013

    ( pkl. 19.00 ). Cairan yang

    keluar jernih, tidak berbau

    hingga membasahi kain

    pasien. Riwayat keluar lendir

    campur darah (-) dari jalan

    lahir. Riwayat jatuh saat turun

    tangga rumah (+) pada hari

    minggu pagi 7 April 2013.

    Demam (-). Pasien masih

    merasakan gerakan janin.

    Status Generalis

    Keadaan Umum: Sedang

    Kesadaran: Compos Mentis

    Tensi: 110/70 mmHg

    Nadi: 80 x/menit

    Nafas: 20 x/menit

    Suhu: 36,8 C

    Mata: An -/-, Ikterus -/-

    Jantung: S1S2 tunggal,

    murmur (-), gallop (-)

    Paru: vesikuler +/+, rhonki

    (-), wheezing (-)

    Abdomen: sikatrik (-), striae

    gravidarum (+)

    Ekstremitas: edema -/-,

    akral hangat +/+Status Obstetri

    a. Leopold I:

    b. Leopold II:

    c. Leopold III:

    d. Leopold IV: 4/5

    G2P1A0H1 29-30

    mgg/Gemeli/H,H/IU/letkep

    , letkep

    - Cek Lab DL, HBsAg, DDR,

    Widal.

    - Lapor dokter jaga

    Pro : O2 3-4 liter/menit

    Adv :

    -Inj. Xylomidon

    -Inj. Ampisilin 1 gr IV

    - Observasi ketat kesra ibu dan

    janin.

    -Lapor kembali

    5

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    6/13

    - TBJ :

    - His : 2x 10~ 25

    - DJJ : 13.12.13- Pemeriksaan dalam:

    Inspeksi : edema vulva (-)

    VT 3cm, eff 50 %, ket

    (+), teraba kepala,

    denominator belum jelas,

    H1, tidak teraba bagian kecil

    janin/tali pusat

    Pelvic evaluation :

    Promontorium tidak teraba,

    spina iskiadika tidak

    menonjol, arkus pubis >

    90, kesan panggul normal.

    01/03/2011

    00.10 wita

    Sakit perut, sesak nafas T : 120/80 mmHg, N :

    100x/menit, Nafas : 28x/

    menit, to : 38oC. Px. Thorak :

    Cor : S1S2 Tunggal regular

    mur-mur (-), gallop (-).

    Pulmo : Vesikuler (+/+),

    ronki (-/-), Wheezing (+/+).

    His : 3x/10 menit lamanya

    30 detik

    fase laten + febris + sesak

    nafas

    -Lapor dokter jaga

    Adv :

    -Konsul penyakit dalam

    -Dokter IGD lapor ke spesialis

    penyakit dalam

    Adv :

    -combivent nebulizer dan Oksigen

    3 liter/menit

    -Observasi ketat kesra ibu dan

    6

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    7/13

    DJJ : 12.13.13

    VT : 3 cm eff. 50%,

    ketuban (+), preskep

    janin

    01.00 wita Sakit perut, sesak nafas

    berkurang

    T : 110/80 mmHg, N :

    80x/menit, Nafas : 22x/

    menit wheezing (-/-), to :

    38oC.

    His : 3x/10 menit lamanya

    30 detik

    DJJ : 15.14.14

    fase laten + observasi febris

    + riwayat sesak nafas

    -Lapor dokter jaga

    Pro : CTG dan Resusitasi

    Adv : CTG dan resusitasi dengan

    RL : D5% = 2: 1, tetesan cepat +

    Oksigen 3-4 liter/menit. CTG

    ulang pasca resusitasi.

    01.10 wita Sakit perut CTG DJJ takikardi,

    baseline 170 bpm

    fase laten + observasi

    febris+ riwayat sesak nafas

    + fetal distress

    -resusitasi

    -Observasi ketat kesra ibu dan

    janin

    04.10 wita Sakit perut T : 120/80 mmHg, N :

    75x/menit, Nafas : 20x/

    menit , to : 37oC.

    His : 3x/10 menit lamanya

    30 detik.

    DJJ : 158x/ menit

    VT : 3 cm, eff. 50%,

    ketuban (+), teraba kepala,

    H1, tidak teraba bagiankecil janin/tali pusat.

    fase laten+observasi febris

    + riwayat sesak nafas

    -Observasi ketat kesra ibu dan

    janin

    -CTG ulang baseline 150 bpm

    - Evaluasi 4 jam lagi

    08.00 wita Sakit perut hilang timbul T : 110/80 mmHg, N :

    75x/menit, Nafas : 20x/

    menit , to : 37oC.

    His : 3x/10 menit lamanya

    20 detik.

    DJJ : 11.12.12

    fase laten +observasi

    febris+riwayat sesak nafas

    -Observasi kesra ibu dan janin

    -Lapor dokter jaga

    Adv : observasi dan evaluasi

    -Anjurkan ibu untuk makan dan

    minum

    7

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    8/13

    VT : 3 cm, eff. 50%,

    ketuban (+), teraba kepala,

    H1, tidak teraba bagian

    kecil janin/tali pusat.09.10 wita Sakit perut hilang timbul T : 110/80 mmHg, N :

    80x/menit, Nafas : 20x/

    menit , to : 38oC.

    His : 2x/10 menit lamanya

    25 detik.

    DJJ : 12.12.12

    VT : 3 cm, eff. 50%,

    ketuban (+), teraba kepala,

    H1, tidak teraba bagian

    kecil janin/tali pusat.

    fase laten + observasi

    febris+riwayat sesak nafas

    -Lapor supervisor

    Adv : antipiretik dan ceftriaxon 2

    gram IV.

    -Observasi kesra ibu dan janin

    12.15 wita Sakit perut hilang timbul T : 110/80 mmHg, N :

    80x/menit, Nafas : 20x/

    menit , to : 38oC.

    His : 2x/10 menit lamanya

    30 detik.

    DJJ : 13.13.12

    VT : 3 cm, eff. 50%,

    ketuban (+), teraba kepala,

    H1, tidak teraba bagiankecil janin/tali pusat.

    fase laten +observasi febris

    + riwayat sesak nafas

    -Observasi kesra ibu dan janin

    -CTG

    12.45 wita Sakit perut hilang timbul CTGtakikardi, DJJ : 170

    bpm

    fase laten + observasi febris

    + riwayat sesak nafas +

    fetal distress

    -Lapor supervisor

    Adv : SC

    -KIE pasien dan keluarga

    -Siapkan pasien untuk SC

    14.20 wita Sakit perut hilang timbul T : 120/80 mmHg, N :

    85x/menit, Nafas : 20x/

    Mulai dilaksanakan SC

    8

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    9/13

    menit , to : 37,5oC.

    His : 2x/10 menit lamanya

    25 detik.

    DJJ : 14.14.14VT : 3 cm, eff. 50%,

    ketuban (+), teraba kepala,

    H1, tidak teraba bagian

    kecil janin/tali pusat.

    14.23 wita Bayi lahir.Laki-laki.A-S 7-9. Berat

    : 3100 gram. Panjang badan : 52

    cm, anus (+), kelainan kongengital

    (-),ketuban hijau kental

    14.25 wita Plasenta lahir lengkap secara

    manual. Perdarahan 350 cc14.50 wita Kontraksi uterus (+),

    palpasi : keras, tepi bawah

    pusat

    - Selesai operasi

    -observasi vital sign ibu, kontraksi

    uterus dan perdarahan

    -pindah ke ruang observasi

    17.00 wita Kaki lemas, nyeri luka operasi Keadaan umum: Sedang

    Tensi : 110/70 mmHg

    Nadi : 83x/menit

    Nafas : 19 x/menit

    Suhu: 36,5 C

    Kontraksi Uterus : (+) baik,

    teraba keras 2 jari dibawah

    pusar.

    2 jam post partum -Observasi kesra ibu dan bayi

    -Observasi vital sign, kontraksi

    uterus, perdarahan

    -jika tidak ada mual muntah,

    anjurkan ibu untuk makan/minum

    bertahap.

    9

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    10/13

    02/03/2011

    07.00 wita

    Nyeri luka operasi Keadaan umum: sedang

    Tensi : 120/80 mmHg

    Nadi : 75x/menitNafas : 20 x/menit

    Suhu: 36,8 C

    Status Lokalis

    Mata: An -/-, Ikterus -/-

    Jantung: S1S2 tunggal

    reguler, murmur (-),

    gallop(-) .

    Paru: Vesikuler +/+, rhonki

    (-/-), wheezing (-/-)

    Abdomen : Luka bekas

    operasi (+), Kontraksi

    Uterus : (+) baik, teraba

    keras 2 jari dibawah pusar.

    Perdarahan aktif (-)

    UG : perdarahan aktif

    pervaginam (-).

    Ekstremitas: Edema -/-,

    akral hangat +/+

    1 hari postpartum -observasi kesra ibu dan bayi

    -observasi vital sign, perdarahan,

    dan urin output.-motivasi ibu untuk makan/minum

    yang cukup.

    10

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    11/13

    03/03/2011

    07.00 wita

    Nyeri luka operasi Keadaan umum: sedang

    Tensi : 110/80 mmHg

    Nadi : 80x/menit

    Nafas : 20 x/menit

    Suhu: 36,5 C

    Luka operasi baik, tidak ada

    tanda radang

    Uterus teraba 3 jari dibawah

    pusat, lokia rubra (+) 10 cc

    2 hari postpartum -observasi kesra ibu dan bayi

    -observasi vital sign, perdarahan,

    -motivasi ibu untuk makan/minum

    yang cukup.

    -mobilisasi

    -Motivasi ibu untuk menyusui

    bayinya di NICU

    04/03/2011

    07.00 wita

    Nyeri luka operasi, batuk

    berdahak

    Keadaan umum: Baik

    Tensi : 120/70 mmHg

    Nadi : 70x/menit

    Nafas : 18x/menit

    Suhu: 36,5 C

    Px. Thorak : Wheezing +/+,

    ronki +/-

    Luka operasi baik, tidak ada

    tanda radang

    Uterus teraba 1/2 pusat

    simfisis, lokia (+) 15 cc

    3 hari postpartum + batuk

    berdahak

    -observasi kesra ibu dan bayi

    -observasi vital sign, perdarahan,

    -motivasi ibu untuk makan/minum

    yang bergizi.

    -mobilisasi

    -Rawat gabung & motivasi ibu

    untuk menyusui bayinya

    -Pro Co. Penyakit Paru

    11

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    12/13

    05/03/2011

    07.00 wita

    Nyeri luka operasi

    berkurang,batuk berkurang, sesak

    nafas

    Keadaan umum: sedang

    Tensi : 120/80 mmHg

    Nadi : 80x/menitNafas : 24x/menit

    Suhu: 36,8 C

    Px. Thorak : Vesikuler (+/

    +), Wheezing +/+, ronki +/-

    Luka operasi baik, tidak ada

    tanda radang

    Uterus teraba 1/2 pusat

    simfisis, lokia rubra (+) 10

    cc

    4 hari post partum + batuk

    berdahak + sesak nafas

    -observasi kesra ibu dan bayi

    -observasi vital sign, perdarahan,

    -motivasi ibu untuk makan/minumyang bergizi.

    -mobilisasi

    -Motivasi ibu untuk menyusui

    bayinya

    -Pro Co. Penyakit Paru

    adv :combivent nebulizer

    06/03/2011

    01.00 wita

    Batuk berkurang, Sesak nafas Tensi : 110/70 mmHg

    Nadi : 80x/menit

    Nafas : 28x/menit

    Suhu: 36,8 C

    Px. Thorak : Wheezing +/+

    5 hari postpartum + batuk

    berdahak + sesak nafas

    -observasi kesra ibu dan bayi

    -Motivasi ibu untuk menyusui

    bayinya

    -Co.Dokter Penyakit Paru

    -adv : Pemberian combivent secaranebulizer.

    07/03/2011

    07.00 wita

    Batuk berdahak, pasien mengaku

    pernah berobat rutin selama 6

    bulan karena batuk lama saat

    remaja

    Tensi : 120/70 mmHg

    Nadi : 80x/menit

    Nafas : 20x/menit

    Suhu: 36,5 C

    6 hari post partum+ susp.

    TB relaps

    - observasi kesra ibu dan bayi

    -Motivasi ibu untuk menyusui

    bayinya

    -Anjuran makan yang bergizi

    12

  • 7/28/2019 Diskusi Status Obstetriku2

    13/13

    Px. Thorak : Vesikuler +/+,

    Wheezing -/-, ronki +/-

    Luka operasi baik, tidak adatanda radang

    Uterus teraba 3 jari dibawah

    pusat, lokia (+) 10 cc

    -Pro co. Penyakit

    Parudr.spesialis visite.Pk. 10.00

    witaAdv : Cek Sputum BTA, Test

    Mantoux, Rontgen Thorak

    -Anjurkan ibu memakai masker

    08/03/2011

    08.00 wita

    Batuk berkurang Tensi : 110/70 mmHg

    Nadi : 82x/menit

    Nafas : 21x/menit

    Suhu: 36,7 C

    Px. Thorak : rongga dada

    simetris, otot bantu nafas

    tidak aktif, gerakan nafas

    dada kiri=dada kanan,

    perkusi : sonor, Vesikuler +/

    +, ronki +/+, wheezing -/+.

    Luka operasi terawat baik,tidak ada tanda radang,

    lokia (+).

    Hasil Foto Thorak : KP

    Sputum BTA (-)

    7 hari postpartum + TB

    Paru kasus lama ( relaps )

    rontgen (+), BTA (-)

    -Observasi kesra ibu dan bayi

    -Anjurkan ibu memakai masker

    jika masih batuk saat menyusui

    bayinya

    -Anjurkan ibu untuk makan yang

    bergizi dan cukup istirahat.

    -KIE pasien dan keluarga tentang

    penyakit pasien

    -Mulai pengobatan TBC Kategori

    II di PKM

    13