BAB I

LAPORAN DAN DISKUSI KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Status perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tukang Parkir

Alamat : Derekan Rt 01/ Rw 02

No CM : 153xxx-20xx

Tanggal masuk RS : 14 Agustus 2018, Pukul 08.00 dari IGD

B. DATA DASAR

Diperoleh dari pasien (autoanamnesis), dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2018,

pukul 14.00 di bangsal Teratai.

C. KELUHAN UTAMA:

Nyeri kepala disertai leher kaku

.

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala disertai leher kaku sejak 10 hari

SMRS. Nyeri kepala dan kaku leher dirasakan setelah pasien bangun tidur. Nyeri

kepala dirasakan diseluruh kepala, tidak menjalar sampai kedua tangan dan terasa

terus menerus. Nyeri kepala mengganggu aktivitas pasien. Apabila dinilai dengan

angka 1-10, pasien mengatakan nyeri diangka 7 (VAS 7). Nyeri kepala yang disertai

kaku leher menyebabkan pasien tidak dapat menoleh ke sebelah kiri. Pasien merasa

bertambah nyeri apabila terlalu banyak menggerakkan kepala dan leher. Nyeri kepala

dan kaku leher dirasakan membaik ketika pasien berobat ke dokter untuk disuntik dan

1

diberi obat minum, namun setelah beberapa hari, keluhan kembali dirasakan. Pasien

sudah berobat ke 3 dokter dan 1 rumah sakit, namun tidak ada perubahan dari

keluhan. Sehingga pasien pergi berobat ke IGD RSUD Ambarawa. Pasien datang

dalam keadaan sadar dan dapat menceritakan kelainannya dengan baik. Pasien juga

mengeluhkan mual setiap makan tapi tidak sampai muntah. Pasien tidak mengeluh

demam, tersedak, batuk, nyeri sendi, ataupun kelemahan pada angora gerak, BAB

dan BAK dalam batas normal.

Pada saat hari ke 4 perawatan di bangsal teratai RSUD Ambarawa, keluhan

pasien bertambah yaitu kelemahan di kaki kiri dan kanan. Kelemahan dirasakan saat

pasien baru bangun tidur, pasien susah untuk menggerakkan kedua kaki dan tidak

bisa berjalan. Pasien merasa kakinya menjadi tegang dan kaku, namun saat itu pasien

masih bisa menggerakan jempolnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian

pinggang menjalar hingga kakinya. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang terus

menerus. Pasien juga mengeluhkan kurang terasa rabaan pada kedua kaki.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN :

Pasien memiliki riwayat jatuh pada 5 tahun SMRS. Pasien jatuh dari atap rumah,

posisi jatuh pasien terduduk (bokong dan pinggang terbentur lantai terlebih dahulu).

Saat itu pasien merasakan nyeri di bagian yang terluka yaitu kaki, tangan, pundak,

dan punggung. Pada saat itu keluhan dirasakan membaik setelah pasien berobat ke

dokter.

1. Riwayat keluhan serupa (cephalgia) : disangkal

2. Riwayat keluhan serupa (kaku leher): disangkal

3. Riwayat keluhan serupa (nyeri pinggang) : diakui, pasien merasakan nyeri

pinggang sudah sejak 5 tahun yang lalu setelah pasien jatuh dari atap rumah.

Nyeri dirasakan sering kambuh – kambuhan dan diperberat dengan

melakukan aktivitas berat.

4. Riwayat stroke : disangkal

5. Riwayat kejang : disangkal

6. Riwayat penyakit jantung : disangkal

2

7. Riwayat DM : disangkal

8. Riwayat alergi : disangkal

9. Riwayat penyakit paru : disangkal

10. Riwayat batuk lama : disangkal

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ditemukan riwayat penyakit pada keluarga pasien.

G. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien dirawat di rumah sakit dengan asuransi kesehatan BPJS PBI. Pasien

bekerja sebagai Tukang Parkir yang sering berdiri dan menarik motor. Kesan

ekonomi pasien dalam keadaan cukup. Aktivitas pasien terbilang cukup banyak

bergerak sehingga pasien merasa pekerjaannya sudah termasuk dalam olahraga dan

pasien sering bersepeda. Pasien memiliki kebiasaan makan dengan porsi cukup

banyak untuk mencukupi energi yang digunakan sehari-hari.Pasien tidak merokok,

tidak meminum alkohol ataupun memakai obat-obat terlarang seperti narkoba.

H. ANAMNESIS SISTEM :

Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (+), pingsan (-), kejang (-)

Sistem kardiovaskular : riwayat darah tinggi (-), sakit jantung (-)

nyeri dada (-)

Sistem respiratorius : sesak napas (-), batuk lama (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB normal

Sistem neurologis : kelemahan pada kaki kanan dan kiri, kesemutan dan

baal pada kaki kanan dan kiri hingga ke pinggang

Sistem urogenital : BAK normal

Sistem integumen : tidak ada keluhan

I. RESUME ANAMNESIS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala disertai leher kaku sejak 10 hari

3

SMRS. Nyeri kepala dan kaku leher dirasakan setelah pasien bangun tidur. Nyeri

kepala dirasakan diseluruh kepala, tidak menjalar sampai kedua tangan dan terasa

terus menerus. Nyeri kepala mengganggu aktivitas pasien. Apabila dinilai dengan

angka 1-10, pasien mengatakan nyeri diangka 7 (VAS 7). Nyeri kepala yang disertai

kaku leher menyebabkan pasien tidak dapat menoleh ke sebelah kiri. Pasien merasa

bertambah nyeri apabila terlalu banyak menggerakkan kepala dan leher. Nyeri kepala

dan kaku leher dirasakan membaik ketika pasien berobat ke dokter untuk disuntik dan

diberi obat minum, namun setelah beberapa hari, keluhan kembali dirasakan. Pasien

sudah berobat ke 3 dokter dan 1 rumah sakit, namun tidak ada perubahan dari

keluhan. Sehingga pasien pergi berobat ke IGD RSUD Ambarawa. Pasien datang

dalam keadaan sadar dan dapat menceritakan kelainannya dengan baik. Pasien juga

mengeluhkan mual setiap makan tapi tidak sampai muntah. BAB dan BAK dalam

batas normal.

Pada saat hari ke 4 perawatan di bangsal teratai RSUD Ambarawa, keluhan

pasien bertambah yaitu kelemahan di kaki kiri dan kanan. Kelemahan dirasakan saat

pasien baru bangun tidur, pasien susah untuk menggerakkan kedua kaki dan tidak

bisa berjalan. Pasien merasa kakinya menjadi tegang dan kaku, namun saat itu pasien

masih bisa menggerakan jempolnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian

pinggang menjalar hingga kakinya. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang terus

menerus. Pasien juga mengeluhkan kurang terasa rabaan pada kedua kaki.

Pasien memiliki riwayat jatuh pada 5 tahun SMRS. Pasien jatuh dari atap

rumah, posisi jatuh pasien terduduk (bokong dan pinggang terbentur lantai terlebih

dahulu). Setelah terjatuh pasien sering merasakan nyeri pinggang yang kambuh –

kambuhan. Pasien dirawat di rumah sakit dengan asuransi kesehatan BPJS PBI.

Pasien bekerja sebagai Tukang Parkir yang sering berdiri dan menarik motor.

J. DIAGNOSIS SEMENTARA :

Diagnosis klinis : paraparesis inferior, paraparestesia inferior, parahipestesia

inferior

Diagnosis topis : medulla spinalis

4

Diagnosis etiologis : mielopati e.c dd/ trauma dd/ HNP dd/ SOP spinal dd/ infeksi

K. DISKUSI I :

Hasil anamnesis pasien didapatkan adanya suatu nyeri kepala disertai kekakuan

pada leher sejak 10 hari SMRS, yang selanjutnya ditambah dengan keluhan

kelemahan dan nyeri pada anggota gerak bagian bawah. Keluhan disertai rasa baal

dan kesemutan pada anggota gerak bawah yang terjadi bersamaan dengan keluhan

kelemahan dan nyeri anggota gerak bawah. Riwayat jatuh terduduk 5 tahun yang lalu.

Kelemahan yang terjadi pada pasien dapat disebut paresis. Pada pasien ini terjadi

paresis di kedua sisi anggota gerak bawah sehingga disebut paraparesis inferior.

Didapatkan adanya keluhan lain, yaitu rasa nyeri seperti ditusuk, baal dan kesemutan.

Keluhan ini disebut parestesia. Istilah parestesia merujuk pada sensasi abnormal

seperti kesemutan, menggelitik, menusuk, mati rasa (baal) atau terbakar. Keluhan ini

terjadi pada kedua anggota gerak bawah sehingga disebut paraparestesia inferior.

Pasien juga mengeluh kurang terasa rabaan pada kedua kaki, sehingga disebut

parahipestesia inferior.

Defisit neurologis pada pasien ini terjadi di kedua bagian anggota gerak

bawah dan terasa tegang serta kaku. Hal ini mengarahkan ke kelainan lesi di Upper

Motor Neuron (UMN) karena lesi di UMN memiliki ciri-ciri spastis (kaku),

hiperreflex, hipertonus, muncul reflex patologis, dan dapat ditemukan adanya klonus.

UMN terdiri atas otak dan medula spinalis. Pada pasien ini tidak mengarah ke lesi di

otak, melainkan cenderung lesi di medula spinalis. Lesi di otak akan mengakibatkan

kelainan di salah satu sisi tubuh dan seringkali disertai gangguan fungsi luhur,

sedangkan pada pasien ini tidak ditemukan hal-hal tersebut. Kelainan pada pasien

berupa kelemahan di kedua anggota gerak bawah yang sering terjadi pada lesi di

medula spinalis. Diagnosis ini juga didukung oleh riwayat pasien yang pernah jatuh

terduduk. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya penyakit ataupun kelainan pada

medula spinalis (mielopati).

Mielopati dapat disebabkan oleh berbagai macam hal seperti trauma, akibat

dari proses penyakit, atau peradangan maupun infeksi. Pada kasus ini, ketiganya

5

masih perlu dipertimbangkan. Adanya riwayat jatuh terduduk dapat menunjukkan

keluhan pada pasien disebabkan oleh trauma. Namun perlu dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut untuk mengetahui causanya.

MIELOPATI

1. Definisi Mielopati

Myelopathy adalah penyakit pada medula spinalis. Mielopati bisa

menjadi komplikasi yang serius dari spondilosis servikalis.

Myelopathy adalah nama kolektif untuk berbagai jenis masalah yang

melibatkan sumsum tulang belakang. Ketika myelopathy terjadi karena

kecelakaan atau trauma, disebut cedera sumsum tulang belakang. Dalam

kasus lain, myelopathy terjadi sebagai akibat dari proses penyakit,

peradangan, gangguan peredaran darah, atau masalah lain yang berakhir

mempengaruhi kolom tulang belakang. Ini semacam mielopati mungkin

datang secara bertahap.

Mielopati adalah proses non inflamasi pada Medula spinalis misalnya

yang disebabkan oleh prosestoksik, nutrisional, metabolik dan nekrosis yang

menyebabkan lesi pada Medula spinalis. (Kapita selekta neurologi, edisi

kedua, 2009)

Myelopathy diartikan juga sebagai hilangnya bertahap fungsi saraf yang

disebabkan oleh gangguan pada tulang belakang. Mielopati dapat terjadi

sebagai akibat dari proses ekstradural, intradural, atau intramedulla. Secara

umum, mielopati secara klinis dibagi menjadi beberapa kategori berdasarkan

ada tidaknya trauma yang signifikan, dan ada atau tidak adanya rasa sakit.

6

(Lyn Weiss, Adam C. Isaacson, 2010). Myelopathy dapat langsung

disebabkan oleh cedera tulang belakang yang mengakibatkan berkurangnya

sensasi atau kelumpuhan maupun penyakit degeneratif dengan derajat yang

bervariasi dari kehilangan sensasi dan gerakan.

Dikutip dari Tjokorda (2009) derajat mielopati dapat dibagi menjadi:

a. Grade 0 : melibatkan akar syaraf tidak disertai penyakit pada medulla

spinal

b. Grade 1 : Gejala penyakit pada medulla spinalis tetapi tidak sulit

berjalan

c. Grade 2 : Kesulitan berjalan ringan tetapi tidak menghambat aktivitas

sehari-hari

d. Grade 3 : Perlu bantuan dalam berjalan

e. Grade 4 : kemampuan berjalan dengan alat bantu

f. Grade 5 : Hanya di kursi roda atau berbaring

2. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda awal mielopati yaitu hilangnya bertahap keterampilan

motorik halus dan kelambatan atau kekakuan dalam berjalan, bisa juga

dengan meningkat struktur otot di kaki dan koordinasi yang buruk ketika

seseorang berjalan, naik turun tangga, memasukan kancing pakaian, nyeri

daerah leher ataupun kelelahan.

Mielopati biasanya agak sulit dideteksi karena memang berkembang

secara diam dan perlahan serta mulai terjadi saat menurunnya aktifitas.

7

Mielopati sering kali disalah artikan sebagai masalah sendi, sebab mielopati

menunjukan gejala mirip masalah sendi.

Seseorang dengan myelopathy dapat mengalami satu atau lebih gejala

berikut:

a. Rasa berat dikaki atau kelambatan atau kekakuan dalam berjalan

b. Ketidakmampuan untuk berjalan dengan langkah cepat

c. Mengalami gangguan sensori, namun kecuali mielopati memburuk,

jarang mencapai tingkat yang jelas

d. Intermiten penembakan nyeri ke lengan dan kaki (seperti tersengat

listrik), terutama ketika menekuk kepala mereka ke depan (dikenal

sebagai fenomena Lermitte

Sedangkan Tanda lainnya, adalah:

a. Kikuk atau lemah tangan, dengan perasaan tebal dan kelemahan pada

kaki dan tangan

b. Tonus otot kaki meningkat

c. Kaku pada leher

d. Reflek tendo dalam lutut dan pergelangan kaki meningkat

e. Perasaan asimetris pada kaki dan lengan, mengakibatkan sensasi posisi

pada lengan dan kaki menghilang sehingga sulit berjalan

f. Kehilangan kontrol pada sprinkter, akiabtnya urinasi menjadi sering dan

dapat menjadi inkontinensia

g. Perubahan pada peristaltik usus

8

3. Etiologi Mielopati

Myelopathy dapat langsung disebabkan oleh cedera tulang belakang

yang mengakibatkan berkurangnya sensasi atau kelumpuhan. Penyakit

degeneratif juga dapat menyebabkan kondisi ini, dengan derajat yang

bervariasi dari kehilangan sensasi dan gerakan, ataupun proses non inflamasi

pada medula spinalis misalnya karena prosestoksik, nutrisional, metabolik

dan nekrosis yang menyebabkan lesi pada Medula spinalis. Juga karena

herniasi diskus, instabilitas spinal, kongenital stenosis.

Sedangkan pada pasien berusia 50-an penyebab mielopati tersering

adalah spondilosis servikal. Pada keadaan ini terjadi penyakit degenaratif,

akibat penuaan tulang belakang dan sirkulasi juga (osteoartrosis) vertebra

servikal yang dapat menyebabkan kompresi medula spinalis karena adanya

kalsifikasi, degenerasi, protrusi, diskus intervertebra, pertumbuhan tulang

yang menonjol (osteofit) dan penebalan ligamentum longitudinal. Pada

pasien berusia 40-an kebawah penyebab tersering terjadinya mielopati

adalah sklerosis multiple.

Jadi penuaan tulang belakang dan sistem sirkulasi menyebabkan

masalah pada vertebra, sehingga diskus intervertebral dapat menjadi kolaps,

terbentuknya osteofit pada saluran saraf dan mengurangi lusas kanalis spinal.

Aliran darah pada spinal yangtidak adekuat menyebabkan jaringan spinalis

dan saraf tak mendapat nutrisi yang cukup, sehingga ligamen yang menahan

vertebra menipis dan menekan saluran saraf serta terganggunya fungsi saraf.

9

4. Patofisiologi Mielopati

Patofisiologi dari Myelopathy lengkap menggambarkan cedera tulang

belakang yang mengakibatkan tidak ada sensasi bawah asal dari cedera

tulang belakang. Medula spinalis yang mengalami cedera biasanya

berhubungan dengan akselerasi, deselerasi atau kelainan yang diakibatkan

oleh tekanan yang mengenai tulang belakang. Tekanan cedera pada medula

spinalis mengalami kompresi, tertarik atau merobek jaringan.Lokasi cedera

umumnya mengenai C1 dan C2, C4, C6 dan T11 atau L2. Fleksi-rotasi,

dislokasi, dislokasi fraktur, umumnya mengenai servikal pada C5 dan

C6.Jika mengenai spina torakolumbar,terjadi pada T12-L1. Fraktur lumbal

adalah faktor yang terjadi pada daerah tulang belakang bagian bawah.Bentuk

cedera ini mengenai ligamen,fraktur vertebra,kerusakan pembuluh darah,dan

menyebabkan iskemia pada medula spinalis. Hiperekstensi, jenis cedera ini

umumnya mengenai klien dengan usia dewasa yang memiliki perubahan

degeneratif vertebra,usia muda yang mendapat kecelakaan lalu lintas dan

mengalami cedera leher saat menyelam.jenis cedera ini menyebabkan

medula spinalis bertentangan dengan ligamentun flava dan mengakibatkan

kontusio kolom dan dislokasi vertebrata. Transeksi lengkap dari medula

spinalis dapat mengikuti cedera hiperekstensi. Lesi lengkap dari medula

spinalis mengakibatkan kehilangan fungsi refleks pada isolasi bagian medula

spinalis Kompresi

Cedera kompresi sering disebabkan karena jatuh dari ketinggian,dengan

posisi kaki kaki atau bokong (duduk).Tekanan mengakibatkan fraktur

10

vertebra dan menekan medula spinalis.Diskus dan fragmen tulang dapat

masuk ke medula spinalis.lumbal dan toraks vertebra umumnya akan

mengalami cedera serta menyebabkan edema dan perdarahan.Edema pada

medula spinalis mengakibatkan kehilangan fungsi sensasi

Sedangkan pada degeneratif diskus yang merupakan penyerap getaran,

menangani tekanan gravitasi dan stress seiring bertambahnya usia maka

konsistensi air didalamnya akan berkurang menyebabkan kemampuan untuk

menyerap goncangan juga berkurang, anulus pun muncul menimbulkan

jaringan parut yang lebih lemah dari jaringan sebelumnya. Adanya anulus

dan cidera berulang menyebabkan elastisitas berkurang dan tidak efektif

dalam menyerap getaran. Lama kelamaan diskus kolaps, jarak intervertebra

sempit dan sendi menjadi terganggu, memunculkan osteofit dan menekan

saraf dan akar saraf. Osteosif, diskus menggembung dan penipisan ligamen

meningkatkan risiko terjepitnya saraf pada kanalis spinalis.

5. Pemeriksaan Diagnostik Mielopati

Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan adalah:

a. X-ray; berupa foto polos vertebra AP/lateral/oblik

b. CT scan; otot polos dengan potongaan-potongan dapat menunjukan

osteofit yang berada di dalam spinal colum

c. MRI; dapat menunjukan jaringan lunak disekitar tulang (saraf, diskus)

selain tulang

d. EMG; mengevaluasi jalur motorik dari saraf

11

e. SSEP (somatosensory evoked potential); mengukur kemampuan

sensorik saraf. Dengan sebuah listrik, dilakukan dengan merangsang

lengan atau kaki dan kemudian membaca sinyal di otak.

f. Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin, kimia darah, urin lengkap, dan

bila perlu tes kadar obat : kokain, heroin ataupun pemeriksaan likuor

serebrospinalis

6. Penatalaksanaan Mielopati

1) Terapi konservatif

1) Terapi fisik

2) Kontrol nyeri: Istirahat, pengaturan posisi yang nyaman, kompres

es, terapi panas ultrasound, traksi

3) Blok saraf berupa injeksi steroid pada epidural

2) Pembedahan

1) Discectomy fusi

2) Corpectomy dan strut graft

3) Laminektomi: prosedur pembedahan untuk mengurangi tekanan

pada sumsum tulang belakang karena stenosis tulang belakang.

Dalam laminectomy, sebuah bagian kecil dari tulang mencakup

belakang sumsum tulang belakang akan dihapus. Lamina mengacu

pada atap di atas tulang belakang sumsum tulang belakang, dan

ectomy berarti prosedur medis untuk menghapus bagian dari atap

tulang untuk mengambil tekanan dari sumsum tulang belakang.

12

L. PEMERIKSAAN FISIK :

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Agustus 2018

a. Status generalis :

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Composmentis/ GCS = E4M6V5= 15

c. TD : 130/90 mmHg

d. Nadi : 86x/menit,reguler

e. Pernapasan : 22 x/menit

f. Suhu : 36.7oC

g. SpO2 : 98%

h. Kepala : normosefali, tidak ada kelainan

i. Mata : OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+),

Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

OD : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+),

Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-)

j. THT : rhinorea (-), otorhea (-)

k. Mulut : Mukosa tidak tampak hiperemis

l. Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar,

Trachea di tengah, jejas atau benjolan di leher (-)

o. Thoraks : Cor :

1) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

2) Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di

ICS 5 linea midclavikula sinistra,

3) Perkusi :

Kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra

Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS V, 2cm medial linea

midclaviculasinistra

4) Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

13

Pulmo :

1) Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)

2) Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

3) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

4) Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (-),

ronki (-)

m. Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak

teraba, nyeri tekan epigastrik (-)

n. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

o. Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

b. Status Psikiatri

Tingkah Laku : wajar, pasien sadar

Perasaan Hati : Normotimik

Orientasi : Dalam batas normal

Kecerdasan : Dalam batas normal

Daya Ingat : Dalam batas normal

c. Status Neurologis

a. Sikap Tubuh : Lurus dan simetris

b. Gerakan Abnormal

c. Cara berjalan

: Tidak ada

: tidak dapat dinilai

d. Nervus KranialisN. I (OLFAKTORIUS) Lubang Hidung Kanan Lubang Hidung Kiri

Daya Pembau N N

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Daya Penglihatan N N

Pengenalan Warna N N

14

Lapang Pandang N N

N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

Gerak Mata Ke Atas + +

Gerak Mata Ke Bawah + +

Gerak Mata Ke Media + +

Ukuran Pupil 3mm 3mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Konsesuil + +

Reflek Akomodasi + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah - -

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Mengigit N N

Membuka Mulut N N

Sensibilitas Muka N N

Reflek Kornea + +

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah

Starbismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kedipan Mata N N

Lipatan Nasolabial N N

15

Sudut Mulut N N

Mengerutkan Dahi N N

Mengerutkan Alis N N

Menutup Mata N N

Meringis Terangkat Terangkat

Tik Fasial - -

Lakrimasi - -

Daya Kecap 2/3 Depan N N

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar Suara Berbisik N N

Mendengar Detik Arloji N N

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang N

Reflek Muntah N

Sengau -

Tersedak -

N. X (VAGUS) Keterangan

Arkus faring Simetris

Bersuara N

Menelan N

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala N

Sikap Bahu N

Mengangkat Bahu N

Trofi Otot Bahu N

16

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Simetris

Artikulasi N

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Simetris

Trofi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

e. Fungsi Sensorik

Kanan KiriEksteroseptif

- (setinggi dermattom medulla spinalis T 10-11)

- (setinggi dermatom medulla spinalis L 2-3)

Propioseptif + ++ +

f. Fungsi Motorik

G B B K 5 5 Tn N N Tr Eu Eu

T T 3 3 Hiper Hiper Eu Eu

RF + + RP - - Cl

++ ++ - - + +

g. Pemeriksaan Rangsang Meningeal

Kaku kuduk -Kernig sign -Pemeriksaan Brudzinski :Brudzinski I -Brudzinski II -Brudzinski III -Brudzinski IV -h. Pemeriksaan Vegetatif dan Fugsi Luhur

Fungsi luhur : afasia tidak ada, memori baik.

Fungsi vegetatif :BAB dan BAK tidak ada keluhan.

i. Pemeriksaan rangsang radikuler

17

Kanan Kiri Tes Patrick                  - -

Tes Contrapatrick    - - Tes Laseque               - -

Tes Sicard                   + +Tes Bragard                + +

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

LaboratoriumPEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH RUTINHemoglobin 14,3 13.2 – 17.3 gr/dlLeukosit

Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil %

21,2 H 3.800 – 10.600/ul2,18

2,77 H0.02 L0.11

16,08 H10,3 L13,1H0.1 L0.5

76,0 H

1.0 – 4.5 x 103/ mikro0.2 – 1.0 x 103/ mikro0.04 – 0.8 103/ mikro

0 – 0.2 103/ mikro1.8 – 7.5 103/ mikro

25 – 40 %2 – 8%2 – 4 %0 – 1 %

50 – 70 %Eritrosit 5.53 4.4 – 5.9 jutaHematokrit 43,7 40-52 %Trombosit 369 150.000 – 400.000/ul

MCV 78,8 L 82 – 98 flMCH 25,8 L 27 - 32 pgMCHC 32,6 32 - 37 g/dlGlukosa Puasa 247 H 74-108 mg/dlGlukosa 2 Jam PP 316 H 74 – 106 mg/dLSGOT 25 0-60SGPT 46 0-50Ureum 33,9 10-50 mg/dLKreatinin 0.73 0,45-0,75 mg/dLHDL 36 28 – 63 mg/dLLDL 97,0 <150 mg/dLKolestrol 148 <200 mg/dLTrigliserida 75 70 – 140 mg/dLAsam urat 2,30 2 – 7 mg/dLHbA1C 8,23 4-6%

18

Pemeriksaan X-Foto servikal Ap/lateral/oblique

Kesan:

- Spondilosis cervikalis

- Tampak penyempitan foramen intervertebralis C3-C4

Pemeriksaan X-Foto Thoracolumbal

Kesan :

- Penyempitan diskus intervertebralis VTH 12 –L1 dd/ fusi vertebra

- Spondilosis thoracalis

- Kompresi VL 1

N. DISKUSI II :

Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang

baik, dengan tidak adanya penurunan kesadaran, didapatkan adanya kontak mata,

motorik pasien dapat menggerakan sesuai instruksi pemeriksa dan verbal pasien dapat

19

menjawab pertanyaan dan menjelaskan keluhannya dengan baik.

Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah pasien adalah 130/90 mmHg

dalam batas normal, nadi 71x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas

22x/mnt dalam batas normal, suhu 36,7 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan

baik walau tanpa oksigen.

Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya keterbatasan, kelemahan

kekuatan otot, peningkatan tonus, peningkatan reflex fisiologis serta clonus pada kaki

kanan dan kiri. Hal ini disebabkan karena adanya lesi pada medula spinalis yang

mempersarafi otot-otot ekstremitas bawah. Peningkatan refleks fisiologis juga

didapatkan pada ekstremitas yang mengalami kelemahan, hal ini terjadi karena

hilangnya pengaruh inhibisi ke motor neuron. Didapatkan adanya kelainan sensoris

seperti berkurangnya kepekaan terhadap rangsang yang diberikan. Hal ini

kemungkinan disebabkan karena saraf sensoris (posterior root) ikut terlibat. Jika

dilihat berdasarkan gradenya, pasien termasuk mielopati grade 5. Kelemahan kaki

pasien membuat pasien tidak bisa beraktivitas dan hanya di tempat tidur saja.

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai leukosit 21,2 ribu.

Hal ini bisa membuat diagnosa banding mielopati et causa infeksi akan tetapi masih

lemah, karena perlu dilakukan pemeriksaan lain yang lebih spesifik seperti

pemeriksaan IgG TB atau PCR TB. Berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen servikal,

didapatkan adanya spondilosis cervikalis, dan tampak penyempitan foramen

intervertebralis C3-C4. Pada pemeriksaan rontgen thoracolumbal, didapatkan adanya

penyempitan diskus intervertebralis VTH 12 – L1, spondilosis thoracalis, kompresi

VL1. Hal ini dapat menunjukkan bahwa medula spinalis terkena dampaknya.

Perubahan bentuk vertebra akan menekan medula spinalis yang menyebabkan

keluhan pada pasien.

Pemeriksaan rontgen masih belum dapat menentukan causa pada pasien ini.

Masih diperlukan pemeriksaan lain seperti MRI yang dapat memperlihatkan

gambaran struktur tubuh. MRI merupakan pemeriksaan gold standard untuk

mielopati. Secara radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih

difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas. Jika infeksi terjadi

20

pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalah artikan sebagai tumor.

Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe

lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Terbanyak di

temukan di regio torakal (Vitriana, 2002). Trauma yang terjadi pada kasus ini dapat

mengakibatkan terjadinya kompresi yang memicu timbulnya keluhan pada pasien.

Pada pemeriksaan glukosa puasa di dapatkan 247, glukosa 2 jam PP 316, HbA1C

8,23 ini menandakan pasien memiliki penyakit diabetes mellitus.

O. DIAGNOSIS AKHIR :

Diagnosis klinis : Paraparesis spastik inferior, paraparestesia inferior,

parahipestesia inferor

Diagnosis topis : Medulla spinalis setinggi TH 10-11

Diagnosis etiologi : Mielopati e.c dd/ infeksi (myelitis) dd/ neoplasma

(tumor medulla spinalis) dd/ degeneratif (HNP

multiple)

Diagnosis tambahan : Diabetes Mellitus

P. PLANNING

Planning diagnosis :

LED

EMG

SSEP

MRI Thorakal

Pada penderita ini diberikan terapi :

Non Medikamentosa :

Edukasi keluarga mengenai penyakitnya

Rehabilitasi medik

Medikamentosa :

Inf RL 20 tpm

Inj mecobalamin 1x1 amp

21

Inj metilprednisolon 3x125 mg

Inj ranitidin 2x1 amp

Inj ketorolac 2x30 mg

Inj seftriakson 2x1gr

PO diazepam 2x2mg

PO fluoxetin 1x10mg

PO paracetamol 2x650

Q. DISKUSI III :

Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non medikamentosa dan

medikamentosa sabagai berikut :

Inj. Meticobalamin 1x1 ampul

Metilkobalamin adalah metabolit dari vitamin B12 yang berperan sebagai koenzim

dalam proses pembentukan methionin dari homosystein. Reaksi ini berguna dalam

pembentukan DNA, serta pemeliharaan fungsi saraf. Metilkobalamin berperan pada

neuron susunan saraf melalui aksinya terhadap reseptor NMDA dengan 32

perantaraan S-adenosilmethione (SAM) dalam mencegah apoptosis akibat

glutamateinduced neurotoxicity. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan peranan

metilkobalamin pada terapi stroke, cedera otak, penyakit Alzheimer, Parkinson,

termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi

hipoglikemia dan status epileptikus.

Inj Metilprednisolon 3x125 mg

Metilprednisolon adalah kortikosteroid dengan aktivitas imunosupresan dan anti-

inflamasi.Sebagai imunosupresan metilprednisolon bekerja dengan menurunkan

respon imun tubuh terhadap stimulasi rangsang. Aktivitas anti-inflamasi dengan jalan

menekan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi dan menghambat

akumulasi sel yang mengalami inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada

tempat inflamasi. Metilprednisolon merupakan anti inflamasi yang direkomendasikan

penggunaannya pada pasien gejala neurologis dan peningkatan tekanan intrakranial.

22

Inj. Ranitidin 2x1 ampul

Pemberian Ranitidine ditujukan sebagai gastroprotektor untuk mencegah terjadinya

stress ulcer terutama pada pasien yang mendapat nutrisi hanya lewat parenteral saja

dapat meningkatkan resiko terjadinya peningkatan asam lambung.

Inj. Ketorolac 2x30 mg

Ketorolac adalah golongan obat nonsteroid antiinflamasi yang memiliki mekanisme

kerja menghambat sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase.

Inj. seftriakson 2 x 1 gr

Seftriakson adalah antibiotik yang berguna untuk pengobatan sejumlah infeksi

bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri

sehingga terjadi kebocoran sel bakteri dan bakteri lisis.

PO Diazepam 2x2mg

Diazepam merupakan turunan benzodiazepine. Kerja utama diazepam yaitu

potensiasi inhibisi neurondengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai

mediator pada system saraf pusat diazepam diberikansebagai muscle relaxant pada

kasus ini.

PO Fluoxetin 1 x 10 mg

Fluoxetin adalah antidepresan dari golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake

Inhibitor). Fluoxetin memiliki efek sedative antikolinergik.

PO Paracetamol 2 x 650 mg

Parasetamol menghambat biosintesis prostaglandin dengan menghambat enzim

siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin

23

terganggu dan menimbulkan efek sebagai antti nyeri.

R. FOLLOW-UP

Tanggal S O A P15 Agustus ‘1814.00HP II

Nyeri kepala, leher dan punggung sejak 10 hari SMRS. nyeri leher menjalar ke tangan kanan dan kiri. Nyeri punggung menjalar ke kaki kanan dan kiri. Pusing (-), mual (-), muntah (-)

TD : 130/80HR : 80RR : 20T :36,8SpO2 : 99%GCS : E4M6V5Kekuatan motorik :5/55/5LaboratoriumHb: 14,3Leukosit : 21,2Eritrosit : 5,53Trombosit : 369Limfodit : 2,18Neutrofil: 16,08Glukosa puasa : 247Glukosa 2 jam PP : 316

Hssil ro :>spondilosis cervikalis>tampak penyempitan foramen intervertebralis C3-C4

Cephalgia primer dd servikogenik dd general disease

Inf RL 20 tpmInj mecobalamin 1x1 amp Inj ranitidin 2x1 ampInj ketorolac 2x30 mgInj. Seftriakson 2 x 1 grPO diazepam 2x2 mgPO fluoxetin 2x10 mgPO paracetamol 2 x 650 mg

16 Agustus ‘18

HP III

Nyeri kepala dan leher (+), nyeri punggung (+), kaki terasa agak kram dan baal

GCS : E4M6V5TD : 150/80HR : 70RR :20T : 36,8Kekuatan motorik :5/55/5

Cephalgia primer dd servikogenik dd general disease

Terapi lanjutKonsul fisioterapi

17 Agustus ‘18

HP IV

Nyeri kepala dan leher (+), nyeri punggung (+), kaki terasa agak kram dan baal, kedua kaki terasa lemah

GCS : E4M6V5TD : 120/70HR : 74RR : 21T : 36,8Kekuatan motorik :5/54/4Laboratorium :HbA1C : 8,23

Cephalgia primer dd servikogenik dd general disease

Terapi lanjut + konsul IPD

18 Agustus ‘18

HP V

Nyeri kepala dan leher (+), nyeri punggung (+), kaki terasa agak kram dan baal,

GCS : E4M6V5TD : 140/70HR : 80RR : 20T : 36,8

Mielopati thorakal,Radikulopati thoraco lumbal,

Terapi lanjut + inj. Metilprednisolon 3x125+X foto thorakolumbal ap/lat

24

kedua kaki terasa lemah, mual (+), muntah (+), kedua kaki kurang merasa rabaan, susah digerakkan

Kekuatan motorik :5/53/3Hipestesia setingi Th 10-11(D)Hipestesia setinggi L2-3 (S)

Para parese spastic inferior dd neuropati

19 Agustus ‘18

HP VI

nyeri punggung (+), kaki terasa agak kram dan baal, kedua kaki terasa lemah, mual (-), muntah (-), kedua kaki sudah terasa rabaan, kedua kaki lemah, nyeri kepala (-)

GCS : E4M6V5TD : 140/80HR : 65RR : 20T : 36.8Kekuatan motorik :5/53/3Sensibilitas kaki (+)Hasil ro :>Penyempitan diskus intervertebralis VTh 12 – LI>Spondilosis thoracalis>Kompresi VL 2

Mielopati thorakal,Radikulopati thoraco lumbal,Para parese spastic inferior dd neuropati

Terapi lanjut

20 Agustus ‘18

HP VII

nyeri punggung (+), kaki terasa agak kram dan baal, kedua kaki terasa lemah, mual (-), muntah (-), kedua kaki sudah lumayan membaik namun masih lemah

GCS : E4M6V5TD : 120/80HR : 77RR : 20T : 36.5Kekuatan motorik :5/54/4

Mielopati thorakal,Radikulopati thoraco lumbal,Para parese spastic inferior dd neuropati

Terapi lanjut

21 Agustus ‘18

HP VIII

nyeri punggung (+), kaki terasa agak kram dan baal, kedua kaki terasa lemah, mual (-), muntah (-), kaki kanan sudah bisa di gerakkan, kaki kiri masih lemah,susah untuk jalan

GCS : E4M6V5TD : 120/90HR : 70RR : 20T : 36.8Kekuatan motorik :5/55/4

Mielopati thorakal,Radikulopati thoraco lumbal,Para parese spastic inferior dd neuropati

Terapi lanjut

22 Agustus ‘18

HP IX

nyeri punggung (+), kaki terasa agak kram dan baal, kedua kaki terasa lemah (-), mual (-), muntah (-), belum bisa jalan sendiri

GCS : E4M6V5TD : 130/80HR : 70RR : 20T : 36.5Kekuatan motorik :5/55/5

Mielopati thorakal e.c dd/ infeksi (myelitis) dd/ SOP spinal dd/ trauma

BLPLRujuk RS Kariadi

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Ridharta, Priguna; Mardjono, Mahar. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta :

Dian Rakyat.

2. Price Sylvia. Patofisiologi. Edisi 6. Volume 1. EGC: Jakarta. 2006. hal : 231- 236 & 485-90.

3. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta :

Gadjahmada University Press.

4. Mahadewa, Tjokorda GB dan Sri Maliawan. 2009. Diagnosis dan

Tatalaksana Kegawatdaruratan Tulang belakang. Jakarta: Sagung Seto.

26