BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gigi tiruan lengkap (GTL) adalah gigi tiruan yang dibuat untuk menggantikan semua gigi

asli beserta bagian jaringan gusi yang hilang, karena apabila seseorang telah hilang semua gigi

geliginya, maka dapat menghambat fungsi pengunyahan, fungsi fonetik, fungsi estetik dan dapat

mempengaruhi keadaan psikis. Tujuan pembuatan GTL adalah :

a. Merehabilitasi seluruh gigi yang hilang sehingga dapat memperbaiki atau mengembalikan

fungsi bicara, pengunyahan, estetis dan psikis.

b.  Memperbaiki kelainan, gangguan dan penyakit yang disebabkan oleh keadaan edentulous.

Bagi seseorang yang telah kehilangan gigi geligi, maka prosessus alveolaris akan

mengalami penyusutan yang disebut residual ridge. Penyusutan alveolaris biasanya berjalan 2-3

minggu, tetapi ada yang sampai berbulan-bulan. Pembuatan GTL akan mencegah pengerutan

( atropi processus )

Alveolaris (residual ridge), mencegah berkurangnya vertikal dimensi yang disebabkan

turunnya otot-otot pipi karena tidak ada penyangga dan hilangnya oklusi sentrik. Selama

berfungsi rahang bawah (RB) berusaha berkontak dengan rahang atas (RA) sehingga dengan

tidak adanya gigi-gigi RA dan RB akan menyebabkan hilangnya oklusi sentrik. Mandibula

menjadi protusif dan hal ini menyebabkan malposisi pada temporo mandibula joint.

1

1.2 Rumusan Masalah

Pak Amir 64 tahun datang ke praktek dokter gigi dengan keluhan gigi palsu tidak nyaman

digunakan ingin dibuatkan gigi palsu yang baru. Dari anamnesa diketahui pasien sudah

menggunakan gigi tiruan sejak 1 tahun yang lalu dan sudah pernah diperbaiki oleh dokter gigi

yang lama serta masih sulit untuk mengunyah (longgar) dan pasien merasa tidak puas dengan

gigi tiruannya yang lama. Pada pemeriksaan intra oral RA/RB odontolus, tinggi linggir sisa

sedang, linggir alveolar anterior RB terdapat mukosa yang bergerak, palpasi pada ridge alveolar

anterior atas terasa menonjol dan tidak sakit, retromilohyoid sedang. Pemeriksaan ekstra oral

profil wajah pasien lurus, angular cheilitis, adaptasi basis pada daerah peripheral seal tidak rapat,

perluasan basis distal ridge alveolaris RA pendek. Dokter gigi akan membuatkan gigi tiruan yang

baru dengan memperhatikan retensi dan stabilisasi yang baik sesuai dengan kondisi pasien.

Pertanyaan:

Bagaimana dokter gigi menjelaskan pada pasien rencana perawatan yang dilakukan?

1.3 Tujuan

Adapun tujuan penyusunan bahan ini adalah untuk membuka jendela pengetahuan tentang

pemakaian gigi tiruan cekat berdasarkan masalah pada kasus. Harapan tim penulis adalah agar

makalah ini tidak hanya bermanfaat bagi tim ini yang menyusun saja, akan tetapi bermanfaat

juga bagi mereka yang membutuhkan untuk referensi maupun bahan bacaan semata.

1.4 Manfaat

Adapun manfaat dari pembuatan makalah ini adalah:

- Sebagai bahan pendukung dan referensi bagi pembaca tentang GTL

- Untuk memahami dan lebih mengetahui mengenai GTL

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi GTL

Gigi Tiruan Lengkap adalah gigi tiruan yang menggantikan kehilangan seluruh gigi pada

rahang atas dan bawah (edontolus) serta jaringanpendukung atau mukosa serta memperbaiki

system stomatogonatik.Gigitiruan lengkap merupakan pengganti gigitiruan asli yang sudah

hilangdan hilangnya jaringan lunak dan tulang, yang dibuat untuk merestorasifungsi yang tidak

seimbang dan hilang serta untuk penampilan. Pembuatangigitiruan penuh mencakup prosedur

klinis dan labor, dimana penghitungancermat merupakan hal sangat penting untuk mencapai

keberhasilan padapembuangan gigitiruan. Keberhasilan juga sangat dipengaruhi oleh

profilpsikososial pasien.

2.2 Gigi tiruan pada rahang atas dan rahang bawah

GTL perlu digunakan untuk mencegah pengkerutan tulang alveolar,berkurangnya vetikal

dimensi disebabkan turunnya otot-otot pipi karena tidak adanya penyangga, dan hilangnya oklusi

sentrik. Pada orang yang kehilanganseluruh giginya, vertikal dimensi oklusi alami akan hilang

dan mulutcendurung overclosure. Hal ini akan menyebabkan pipi berkerut dan masuk kedalam

serta membentuk commisure.Selain itu, lidah sebagai kumpulan ototyang sangat dinamis karena

hilangnya gigi akan mengisi ruang selebarmungkin sehingga lidah akan membesar dan nantinya

dapat menyulitkanproses pembuatan gigi tiruan lengkap.Selama berfungsi rahang bawah

berusahaberkontak dengan rahang atas sehingga dengan tidak adanya gigi-gigi rahangatas dan

rahang bawah akan menyebabkan hilangnya oklusi sentrik sehinggamandibula menjadi protrusi

dan hal ini menyebabkan malposisi temporo-mandibular joint.

3

2.3 Fungsi Gigi Tiruan Penuh

1.Memperbaiki fungsi bicara

2.Memperbaiki fungsi pengunyahan

3.Memperbaiki estetis

4.Memperbaiki fungsi stomatognatik 

5. Mempertahankan jaringan pendukung

2.4 Indikasi pembuatan GTL

1.Individu yang seluruh giginya telah tanggal atau dicabut.

2.Individu yang masih punya beberapa gigi yang harus dicabut karenakerusakan gigi yang masih

ada tidakmungkin diperbaiki.

3.Bila dibuatkan GTS gigi yang masih ada akan mengganggukeberhasilannya.

4.Keadaan umum dan kondisi mulut pasien sehat.

5.Ada persetujuan mengenai waktu, biaya dan prognosis yang akandiperoleh.

2.5 Identitas Pasien

1. Nama penderita

Hal ini perlu diketahui untuk membedakan seorang penderita dari yang lainnya di

samping mengetahui asal suku atau rasnya. Hal terakhir ini penting, karena ras antara lain

berhubungan dengan penyusunan gigi depan, contohnya: orang eropa (kas kaukakus)

mempunyai profil yang lurus, sedangkan orang Asia (ras Mongoloid)cembung.

2. Jenis kelamin

Secara jelas sebetulnya tidak terdapat karakteristik konkrit yang berlaku  untuk

pria dan wanita. Namun demikian hal-hal berikut ini sebaiknya diperhatikan. Wanita

pada umumnya cenderung lebih memperhatikan faktor estetik dibanding pria. Sebaliknya

pria membutuhkan protesa yang lebih kuat, sebab merekan menunjukkan kekuatan

mastikasi yang lebih besar. Pria juga lebih mementingkan rasa enak/nyaman, di samping

faktor fungsional geligi tiruan yang dipakainya.

4

3. Usia

Pengaruh lanjutnya usia pada perawatan prostodontik harus selalu menjadi bahan

pertimbangan. Proses menua mempengaruhi toleransi jaringan, kesehatan mulut,

koordinasi otot, mengalirnya saliva, ukuran pulpa gigi serta panjang mahkota klinis. Usia

juga menentukan bentuk, warna, serta ukuran gigi seseorang. Pada lanjut usia, lebih

sering pula dijumpai pelbagai penyakit seperti hipertensi, jantung dan diabetes

melitus.Bila pada orang usia muda lebih sering dijumpai karies dentis, maka pada

kelompok usia lanjut penyakit periodontalah yang lebih sering dijumpai. Kemampuan

adaptasi penderita usia muda terhadap geligi tiruan biasanya lebih tinggi dibanding

penderita usia lanjut. Pada usia di atas empat puluh tahun, adapatasi biasanya mulai

berkurang dan akan menjadi sukar setelah usia enampuluhan.

2.6 Anamnesis

Anamnesis adalah riwayat yang lalu dari suatu penyakit atau kelainan,

berdasarkan pada ingatan penderita pada waktu dilakukan wawancara dan pemeriksaan

medic/dental. (Lusiana K.B., 1995)

Pada saat anamnesis biasanya ditanyakan hal-hal sebagai berikut :

1. Nama penderita. Hal ini perlu diketahui untuk membedakan seseorang penderita dari

yang lainnya, di samping untuk mengetahui asal suku dan rasnya. Hal terakhir ini

penting, karena ras antara lain berhubungan dengan penyusunan gigi depan. Contohnya,

orang eropan(ras kaukasus) mempunyai profil yang lurus, sedangkan orang asia (ras

mongoloid) cembung.

2. Jenis Kelamin. Secara jelas sebenarnya tidak terdapat karakteristik konkrit yang berlaku

untuk pria dan wanita. Namun demikian hal-hal beikut ini sebaiknya diperhatikan.

Wanita pada umumnya cenderung lebih memperhatikan factor estetik disbanding pria.

Sebaliknya pria membutuhkan protesa yang lebih kuat, sebab mereka menunjukkan

kekuatan mastikasi yang lebih besar. Pria juga lebih mementingkan rasa enak/nyaman,

disamping factor fungsional geligi tiruan yang dipakainya.

5

3. Usia. Pengaruh lanjutnya usia pada perawatan prostodontik harus selalu menjadi bahan

pertimbangan. Proses menua mempengaruhi toleransi jaringan, kesehatan mulut,

koordinasi otot, mengalirnya saliva, ukuran pulpa igi, serta panjang mahkota klinis. Usia

juga menentukan bentuk, wa rna, serta ukuran gigi seseorang.Kemampuan adaptasi

penderita usia muda terhadap geligi tiruan biasanya lebih tinggi disbanding penderita usia

lanjut. Pada penderita usia lebih dari empat puluh tahun, adaptasi biasanya mulai

berkurang dan akan menjadi sukar setelah usia enampuluhan.

4. Pengalaman Memakai Geligi Tiruan. Seorang penderita yang pernah memakai geligi

tiruan sudah mempunyai pengalaman, sehingga adaptasinya terhadap geligi tiruan baru

akan lebih mudah dan cepat. Ia juga sudah mengalami prosedur pembuatannya.

Sebaliknya, penderita semacam ini juga sering membanding-bandingkan protesa barunya

dengan yang pernah dipakai sebelumnya.Mereka yang belum pernah memakai geligi

tiruan, biasanya membutuhkan masa adatasi lebih panjang karena kesulitannya

menyesuaikan diri. Kelompok ini belum berpengalaman dalam prsedur pembuatan

protesa; seperti pada waktu pencetakan, penentuan gigitan, maupun pada saat awal

pemakaian, yang sering kali menimbulkan rasa sakit. Itulah sebabnya penerangan yang

diberikan kepada penderita sebelum pembuatan geligi tiruan dilaksanakan menjadi

penting sekali.

5. Tujuan Pembuatan Geligi Tiruan. Penderita perlu ditanyai mengenai tujuan pembuatan

geligi tiruannya, apakah dia lebih mementingkan pemenuhan factor estetik atau

fungsional. Biasanya konstruksi disesuaikan dengan kebutuhan penderita.

6. Keterangan Lain. Penderita ditanyai apakah penderita mempunyai kebiasaan buruk dsb.

Kadang-kadang kebiasaan tersebut sulit ditentukan tanpa suatu pengamatan yang

intensif. 

6

2.7 SKEMA:

7

KASUS

Pemeriksaan subjektif:

Anamnesa, keluhan utama,keluhan tambahan.

Pemeriksaan objektif:

Intra oral dan ekstra oral.

DIAGNOSA

Rencana Perawatan

R.P Awal R.P Akhir

KEBERHASILAN PROGNOSIS

BAB 3

PEMBAHASAN

SKENARIO:

Pak Amir 64 tahun datang ke praktek dokter gigi dengan keluhan gigi palsu tidak nyaman

digunakan ingin dibuatkan gigi palsu yang baru. Dari anamnesa diketahui pasien sudah

menggunakan gigi tiruan sejak 1 tahun yang lalu dan sudah pernah diperbaiki oleh dokter gigi

yang lama serta masih sulit untuk mengunyah (longgar) dan pasien merasa tidak puas dengan

gigi tiruannya yang lama. Pada pemeriksaan intra oral RA/RB odontolus, tinggi linggir sisa

sedang, linggir alveolar anterior RB terdapat mukosa yang bergerak, palpasi pada ridge alveolar

anterior atas terasa menonjol dan tidak sakit, retromilohyoid sedang. Pemeriksaan ekstra oral

profil wajah pasien lurus, angular cheilitis, adaptasi basis pada daerah peripheral seal tidak rapat,

perluasan basis distal ridge alveolaris RA pendek. Dokter gigi akan membuatkan gigi tiruan yang

baru dengan memperhatikan retensi dan stabilisasi yang baik sesuai dengan kondisi pasien.

3.1 Terminologi

1. Odontolus: adalah suatu keadaan dimana kehilangan gigi / terlepasnya gigi dari soket

yang diakibatkan oleh faktor mekanis dan fisiologis.

2. Angular cheilitis : Cheilitis angular juga dikenal dengan nama atau cheilosis atau sudut

stomatitis. Kondisi ini mempengaruhi kulit di sekitar bibir yang menyebabkan retakan

yang menyakitkan paling sering di sudut mulut. Pada kasus yang parah, retak-retak dapat

menjadi meradang, dapat berdarah dan kadang-kadang infeksi yang dikembangkan di

dalam mereka retak, yang dapat membuat tindakan normal dan dangkal, seperti berbicara

atau makan, mimpi buruk yang menyakitkan bagi penderitanya.

3. Palpasi : pemeriksaan dengan jalan meraba

4. Retensi : daya tahan gigi tiruan thdp gaya yang menyebabkan pergerakan kearah yg

berlawanan dg arah pemasangannya ; kekuatan menahan gigi tiruanthdp daya lepas saat

gigi tiruan dlm keadaan diam

8

5. Stabilisasi : kemampuan gigi tiruan utk tetap stabil pd saat posisi digunakan;suatu

tahanan utk melawan pergerakan horisontal dan gaya yang cenderungmerubah

kedudukan basis gigi tiruan.

6. Periperal seal: adalah daerah kontak antara mukosa dan tepi serat permukaan gigi tiruan

yang dipolis yang mencegah keluar masuk udara yang biasanya dikelilingi tepi gigi tiruan

yaitu pada permukaan bukal gigi tiruan atas ,pada permukaan bukal dan lingual gigi

tiruan bawah.

7. Retromilohyoid: adalah ruang distal dari sulkus lingualis ,ruang ini dibatasi oleh

ototmilohyoid di anterior,retromolar pad di lateral,otot kontrikstor superior di postero

lateral dan otot palatoglossus di postero medial dan lidah di medial.

8. Ridge alveolaris: adalah resorbsi alveolaris setelah pencabutan gigi dapat terbentuk sisa

alveolar terjadi absorbsi secara progresif pada sisa alveolar menjadi tidak sempit dan

lebih pendek,sedangkan sisa alveolar yg ideal lebar dan lereng yang sejajar.

3.2. Identifikasi masalah

a. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan yang baru dan apa penyebab gigi tiruan yang

lama longgar?

b. Bagaimana cara pemeriksaan dan diagnosa pada kasus di atas?

c. Bagaimana rencana perawatan awal dan akhir pada kasus di atas?

d. Apakah ada pengaruh atau kendala pada dokter gigi terhadap perawatan selanjutnya?

e. Apa saja kekurangan dari resin akrilik dan adakah pengaru bahan terhadap gigi tiruan

tersebut?

f. Apa yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan?

g. Bagaimana prognosis dari kasus di atas?

9

3.3 Analisis Masalah:

a. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan yang baru dan apa penyebab gigi tiruan yang

lama longgar?

karena Kondisi pasien odontolus dan pasien menginginkan retensi dan stabilisasi yang baik dan

ingin memperoleh kenyamanan untuk pengunyahan. Faktor yang mempengaruhi retensi dari

kasus adala karena basis daerah periperal seal yang tidak rapat sehingga udara gampang untuk

masuk dan menyebabkan gigi tiruan longgar.

Berdasarkan stabilisasinya di pengaruhi oleh:

1. linggir alveolar anterior RB ada mukosa yang bergerak atau fluby sehingga gigi tiruan tidak

pas dan tepat dan menyebabkan gigi tiruan longgar.

2.pasien lansia mempengaruhi kedudukan jaringan mulutnya

3. perluasan basis distal ridge alveolaris RA pendek ,dan itu disebabkan faktor usia.

3.3.1 Pemeriksaan

b. Bagaimana cara pemeriksaan dan diagnosa pada kasus di atas?

pemeriksaan subjektif

• Identitas pasien:laki-laki umur 64 tahun

• Keluhan utama : gigi palsu yang lama tidak nyaman digunakan.

• Keluhana tambahhan : ingin dibuatkan gigi palsu yang baru.

• Anamnesa: pasien sudah menggunakan gigi tiruan sejak 1 tahun yang lalu dan sudah

pernah diperbaiki oleh dokter gigi yang lama serta masih sulit untuk mengunyah

makanan dan pasien merasa tidak puas dengan gigi tiruan yang lama.

10

2. Pemeriksaan objektif

a. Pemeriksaan ekstra oral : - profil wajah pasien lurus (kelas 1)

- Angular cheilitis

b. Pemeriksaan intra oral:

1. Rahang atas dan rahang bawah tampak Odontolus : Diketahui dari pemeriksaan visual/dilihat.

2. Tinggi linggir sisa sedang : Jaringan lunak di linggir alveolar > dilakukan palpasi. 

3. Linggir alveolar anterior RB terdapat mukosa yang bergerak : ini bisa dilakukan dengan

pemeriksaan palpasi, atau dengan cutton bud yg ditekan pada daerah yang bergerak.  

4. Ada tonjolan tulang pada prossesus alveolaris yang berbentuk membulat seperti tonus

palatinus, torus mandibula serta tajam akibat pencabutan gigi bila diraba, terasa sakit dan tidak

dapat digerakkan. Cara pemeriksaannya dengan melakukan palpasi, bila terdapat eksostosis dan

mengganggu fungsi gigi tiruan maka dilakukan tindakan pembedahan (alveolektomi) atau di

relief. Fungsi diadakannya pemeriksaan ini untuk mengetahui ada atau tidaknya tulang menonjol

dan terasa sakit akibat pencabutan yang tidak beraturan dan dapat mempengaruhi pemakaian gigi

tiruan.

5.Retromilohyoid sedang merupakan perlekatan otot didaerah antara  molar 2 dan molar 3

disebelah lingual. Daerah ini penting untuk penting untuk daerah retensi gigi tiruan.

Pemeriksaannya dilakukan pada daerah lingual didaerah gigi M2 dan M3 rahang bawah dengan

kaca mulut. Kaca mulut yang terbenam lebih setengahnya menunnjukkan daerah retro yang

dalam, retro dangkal: kaca mulut terbenam kurang dari setengahnya, retro sedang : kaca mulut

terbenam kira-kira setengahnya.

3. Diagnosa

1. edontolus

2. tinggi linggir sisa sedang

3. fluby

4. eksostosis

11

3.3.2 Rencana perawatan

c. Bagaimana rencana perawatan awal dan akhir pada kasus di atas?

1. Rencana perawatan awal:

RA : - Eksostosis dilakukan tindakan bedah alveolektomi.

RB : - fluby dilakukan eksisi.

- Angular chelitis diberi obat antijamur karena disebabkan gigi tiruan lama vertikal

dimensinya rendah sehingga terjadi penumpukan saliva yang disebabkan oleh jamur

kandida albican.

2. Rencana perawatan akhir:

-gigi tiruan lengkap konvesional dengan bahan resin akrilik.

d. Apakah ada pengaruh atau kendala pada dokter gigi terhadap perawatan selanjutnya?

Ada, dimana pasien yang telah dibuatkan gigi tiruan akan menuntun kita sebagai dokter gigi

yang di percayainya untuk berkerja membuatkaan gigi tiruan yang lebih baik dari dokter gigi

sebelumnya.

e. Apa saja kekurangan dari resin akrilik dan adakah pengaru bahan terhadap gigi tiruan

tersebut?

- Kekurangan resin akrilik ini adalah kemungkinan terjadinya peningkatan

elastisitas yang berlebihan sehingga menjadi terlalu fleksibel dan harganya

yang lebih mahal dari resin akrilik konvensional

- Pengaruh nya terhadap gigi tiruan adalah

12

f. Apa yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan?

- Faktor Keberasilan GTL antara lain:

1. pengetahuan serta kemahiran op untuk tahap klinis.

2. Retensi yang dapat menimbulkan efek pada dukungan jaringan sekitar sehingga dapat

mempertahankan jaringan yg normal. Hal ini mencangkup:

a. Kondisi edontolus: proc.alveolaris, saliva, batas mukosa bergera dan tidak

bergerak, kompisibilitas jar mukosa, bentuk, dan gerakan otot muka, dan

gerakan lidah.

b. Ukuran, warna, bentuk gigi, gusi yang cocok

c. Sifat dan material yang sama dengan kondisi muut

d. Penempatan dan pengaturan gigi yang benar

e. Posisi dan bentuk lengkung deretan gigi

f. Posisi individual gigi

- Faktor kegagalan:

Kesalahan-Kesalahan dan Kegagalan Pembuatan Gigitiruan Penuh

Pada tahap pemasangan gigi tiruan penuh, sering timbul masalah- masalah yang meliputi

evaluasi dan perawatan terhadap estetis, fonetik, iritasi, dan kurangnya retensi dan stabilisasi.

a. Estetis

seperti:

Kesempurnaan di bawah hidung

Bibir atas konkaf  

Gigi dan basis terlihat berlebihan

13

b.Fonetik,

untuk sesaat cara berbicara akan berubah

c.Iritasi Jaringan Lunak

 Iritasi merata pada daerah pendukung gigi tiruan

. Hal ini disebabkan oleh:

Dimensi vertikal oklusi yang tinggi

Disharmoni antara oklusi sntrik dan relasi sentrik  

Gangguan oklusi pada posisi eksentrik  

Kebiasaan jelek, bruksisim, xerostomia

Iritasi pada puncak linggir alveolus

Tulang yang tajam

Kontak oklusal yang defleksi

Tidak teratur permuakaan gigi tiruan

Puncak linggir yang tajam

Penekanan basis gigi tiruan

  

d.Hilangnya Retensi dan StabilisasiRahang Atas

Gigi tiruan jatuh saat mulut dibuka lebar 

Basis posterior kurang luas

Kurang post. Palatal seal

Perluasan berlebihan pada bukkal, labial, hamular notch

Gigi tiruan jatuh saat bernyanyi atau berbicara

Kesalahan oklusi

Kurang posterior palatal seal

Perluasan kurang

Perluasan berlebihan

 

14

3.4 Prognosa g. Bagaimana prognosis dari kasus di atas?

a.

15

BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Gigi Tiruan Lengkap adalah gigi tiruan yang menggantikan kehilangan seluruh gigi pada

rahang atas dan bawah (edontolus) serta jaringanpendukung atau mukosa serta memperbaiki

system stomatogonatik.Gigitiruan lengkap merupakan pengganti gigitiruan asli yang sudah

hilangdan hilangnya jaringan lunak dan tulang, yang dibuat untuk merestorasifungsi yang tidak

seimbang dan hilang serta untuk penampilan. Pembuatangigitiruan penuh mencakup prosedur

klinis dan labor, dimana penghitungancermat merupakan hal sangat penting untuk mencapai

keberhasilan padapembuangan gigi tiruan. Keberhasilan juga sangat dipengaruhi oleh

profilpsikososial pasien.

4.2 SARAN

Dengan selesainya makalah ini merupakan tanggung jawab kami sebagai mahasiswa

FKG Baiturrahmah untuk dapat mengambil dan menyerap yang ada dalam makalah ini. Mungkin

dengan adanya makalah ini dapat membantu penlis serta teman-teman untuk bisa membangun di

masa yang mendatang. Dalam pembuatan makalah ini pasti masih banyak kekurangannya, Maka

dari pada itu penulis memohon dan meminta agar pembaca dapat mengkritik dan memberi saran

dalam karya tulis ini. Agar karya tulis ini bermanfaat bagi pembaca dan dapat membantu dalam

pembangunan di masa yang mendatang.

16

DAFTAR PUSTAKA

17