KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU

PENGETAHUAN, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan Raya Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan , Jakarta 10270

Telepon : (021) 57946100, Faksimile : (021) 57946052

Laman : http://www.sumberdaya.ristekdikti.go.id

Yth. 1. Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri

2. Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (LLDIKTI) Wilayah I-XIV

di lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Sehubungan dengan surat kami nomor : B/458/D.D3/KP.01.01/2019 tanggal 11 Februari 2019 perihal

Tawaran Beasiswa Dikti - Fulbright Tahun anggaran 2019 dan menindaklanjuti hasil seleksi administrasi

berkas pelamar beasiswa Dikti - Fulbright jenjang S3 tahun 2019/2020, Ditjen Sumber Daya Iptek dan

Dikti bersama AMINEF akan melaksanakan seleksi wawancara bagi pelamar dari Perguruan Tinggi

Saudara sebagaimana terlampir.

Demi kelancaran dan efektivitas wawancara, kami mohon agar peserta membawa dokumen- dokumen

sebagai berikut :

1. Surat izin mengikuti wawancara dari Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri bagi dosen PTN atau Kepala

Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi (LLDIKTI) bagi dosen PTS (asli);

2. Bukti NIDN/SK PNS;

3. Daftar Riwayat Hidup / Curriculum Vitae (CV) dalam Bahasa Inggris;

4. Ijazah dan transkrip nilai S1 dan S2 dalam Bahasa Inggris yang telah dilegalisasi;

5. Usulan penelitian (research proposal) dan rencana publikasi;

6. Sertifikat penguasaan Bahasa Inggris (IELTS/IBT/TOEFL ITP) yang masih berlaku (asli);

7. Kontrak kerja sebagai dosen tetap dari Yayasan Penyelenggara atau Pemimpin Perguruan Tinggi bagi

Dosen Perguruan Tinggi Swasta;

8. Surat pernyataan sedang tidak menerima beasiswa lain, ditandatangani di atas materai Rp 6.000,-

(format terlampir)

Nomor : T/1/D3/KP.06.02/2019 Jakarta, 9 April 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Panggilan Wawancara Pelamar Beasiswa

Dikti - Fulbright jenjang S3 tahun 2019/2020

Lampiran IDaftar Nama Peserta Wawancara Dikti - Fulbright Scholarship Tahun 2019/2020Sentra Wawancara : SurabayaLokasi : Best Western Papilio HotelAlamat : Jl. Ahmad Yani No.176-178, Gayungan, Kota SBY, Jawa Timur 60235No Waktu Pelaksanaan Wawancara Jadwal Wawancara NIDN Nama Peserta Perguruan Tinggi Asal Bidang Ilmu1 Senin, 22 April 2019 08.30 - 09.00 0011128801 Gita Widi Bhawika Institut Teknologi Sepuluh Nopember Manajemen Industri2 Senin, 22 April 2019 09.00 - 09.30 0719068004 Silfia Asningtias Universitas Negeri Surabaya Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris3 Senin, 22 April 2019 09.30 - 10.00 0704028601 Widhayani Puri Setioningtyas Universitas PGRI Adi Buana Manajemen4 Senin, 22 April 2019 10.00 - 10.30 0014128104 Hujuala Rika Ayu Universitas Negeri Surabaya Sastra Inggris5 Senin, 22 April 2019 10.30 - 11.00 0717077201 Lily Eka Sari Universitas Kristen Petra Pendidikan Khusus6 Senin, 22 April 2019 11.00 - 11.30 0723078802 Arfiyan Ridwan Stkip PGRI Bangkalan Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris7 Senin, 22 April 2019 11.30 - 12.00 0021088102 Iqbal Nurul Azhar Universitas Trunojoyo Sastra (dan Bahasa) Inggris8 Senin, 22 April 2019 13.00 - 13.30 0706037905 Dian Eka Indriani Stkip PGRI Bangkalan PGSD9 Senin, 22 April 2019 13.30 - 14.00 0726018504 Taufik Hidayah Universitas Muhammadiyah Jember Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris10 Senin, 22 April 2019 14.00 - 14.30 0717078601 Agita Risma Nurhikmawati Universitas PGRI Madiun Ilmu Linguistik11 Selasa, 23 April 2019 08.30 - 09.00 0828059201 I Putu Ade Andre Payadnya Universitas Mahasaraswati Denpasar Fisika12 Selasa, 23 April 2019 09.00 - 09.30 0024058005 I Made Putrama Universitas Pendidikan Ganesha Teknik Informatika13 Selasa, 23 April 2019 09.30 - 10.00 0002078501 M. Muchson Universitas Negeri Malang Fisika14 Selasa, 23 April 2019 10.00 - 10.30 0723038802 Sari Cahyaningtias Universitas Pgri Adi Buana Matematika15 Selasa, 23 April 2019 10.30 - 11.00 0017098902 Abhimata Paramanandana Universitas Airlangga Farmasetika dan Teknologi Farmasi16 Selasa, 23 April 2019 11.00 - 11.30 0018028801 Ibnu Febry Kurniawan Universitas Negeri Surabaya Ilmu Komputer17 Selasa, 23 April 2019 11.30 - 12.00 0029108401 Hanim Maria Astuti Institut Teknologi Sepuluh Nopember Sistem Informasi18 Selasa, 23 April 2019 13.00 - 13.30 0711088404 Astri Anindya Sari Universitas Negeri Malang Teknik Arsitektur 19 Selasa, 23 April 2019 13.30 - 14.00 0005088701 Firmansyah Tri Saputra Universitas Brawijaya Ilmu Peternakan20 Selasa, 23 April 2019 14.00 - 14.30 0723058705 Nurita Thiasari Universitas Tribhuwana Tungga Dewi Nutrisi dan Makanan Ternak21 Rabu, 24 April 2019 08.30 - 09.00 0027048102 Hapipi Universitas Mataram Pendidikan Matematika22 Rabu, 24 April 2019 09.00 - 09.30 0812049002 Lia Rosida Stp Mataram Studi Pembangunan (Perencanaan Pembangunan, Wilayah, Kota)23 Rabu, 24 April 2019 09.30 - 10.00 0809057501 Marianus Roni Universitas Flores Ilmu Linguistik24 Rabu, 24 April 2019 10.00 - 10.30 1224038201 Rolland Alexander Samson Universitas Kristen Indonesia Maluku Agama Kristen dan Teologia25 Rabu, 24 April 2019 10.30 - 11.00 8876440017 Saban Rahim Universitas Halu Oleo Geografi26 Rabu, 24 April 2019 11.00 - 11.30 0821039101 Asywendi Rukini Universitas Teknologi Sumbawa Teknik Material (Ilmu Bahan)27 Rabu, 24 April 2019 11.30 - 12.00 0004048502 Andi Arjuna Universitas Hasanuddin Farmasi Umum dan Apoteker28 Rabu, 24 April 2019 13.00 - 13.30 0024047607 Sabaria Manti Battung Universitas Hasanuddin Ilmu Gizi29 Rabu, 24 April 2019 13.30 - 14.00 0012058104 Jason Sriwijaya Universitas Hasanuddin Farmakologi dan Farmasi Klinik30 Rabu, 24 April 2019 14.00 - 14.30 0026057607 Firman Nasiu Universitas Halu Oleo Ilmu Peternakan

Lampiran IIDaftar Nama Peserta Wawancara Dikti - Fulbright Scholarship Tahun 2019/2020Sentra Wawancara : YogyakartaLokasi : Grand Ambarrukmo YogyakartaAlamat : Jl. Laksda Adisucipto No.82, Ambarukmo, Caturtunggal, Kec. Depok, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281No Waktu Pelaksanaan Wawancara Jadwal Wawancara NIDN Nama Peserta Perguruan Tinggi Asal Bidang Ilmu1 Kamis, 25 April 2019 08.30 - 09.00 0009128904 Aldiena Bunga Fadhila Universitas Gadjah Mada Akuntansi2 Kamis, 25 April 2019 09.00 - 09.30 0011038501 Nanang Erma Gunawan Universitas Negeri Yogyakarta Bimbingan dan Konseling3 Kamis, 25 April 2019 09.30 - 10.00 0026068803 Yunizar Adiputera Universitas Gadjah Mada Hubungan Internasional4 Kamis, 25 April 2019 10.00 - 10.30 0011098703 Ayu Diasti Rahmawati Universitas Gadjah Mada Hubungan Internasional5 Kamis, 25 April 2019 10.30 - 11.00 0312098702 Muhammad Fariz Universitas Gadjah Mada Manajemen6 Kamis, 25 April 2019 11.00 - 11.30 0015127706 Utami Dewi Universitas Negeri Yogyakarta Ilmu Administrasi (Niaga, Negara, Publik, Pembangunan, Dll)7 Kamis, 25 April 2019 11.30 - 12.00 0017088109 Agustina Kustulasari Universitas Gadjah Mada Manajemen dan Kebijakan Publik8 Kamis, 25 April 2019 13.00 - 13.30 0014049004 Mala Hernawati Universitas Gadjah Mada Literatur Amerika & Inggris9 Kamis, 25 April 2019 13.30 - 14.00 0624078902 Alvama Pattiserlihun Universitas Kristen Satya Wacana Pendidikan Fisika10 Kamis, 25 April 2019 14.00 - 14.30 0004048805 Fatona Suraya Universitas Negeri Semarang Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris11 Jumat, 26 April 2019 08.30 - 09.00 0616108901 Azizul Ghofar Candra Wicaksono Universitas Pgri Semarang Pendidikan Biologi12 Jumat, 26 April 2019 09.00 - 09.30 0027067804 Muhammad Taufiq Al Makmun Universitas Sebelas Maret Kajian Budaya13 Jumat, 26 April 2019 09.30 - 10.00 0008099102 Matin Nuhamunada Universitas Gadjah Mada Biologi (dan Bioteknologi Umum)14 Jumat, 26 April 2019 10.00 - 10.30 0001098704 Muhfizaturrahmah Universitas Negeri Yogyakarta Teknik Elektro15 Jumat, 26 April 2019 10.30 - 11.00 0014068602 Susana Endah Ratnawati Universitas Gadjah Mada Pengolahan Hasil Perikanan16 Jumat, 26 April 2019 11.00 - 11.30 0013068903 Widiatmoko Adi Putranto Universitas Gadjah Mada Ilmu Informasi17 Jumat, 26 April 2019 13.00 - 13.30 3514098601 Silvya Yusnica Agnesty Stem Akamigas Teknik Kimia18 Jumat, 26 April 2019 13.30 - 14.00 0603098901 Arum Adita Universitas Muhammadiyah Purwokerto Fisika19 Jumat, 26 April 2019 14.00 - 14.30 0021038901 Fardzanela Suwarto Universitas Diponegoro Teknologi Sipil

Lampiran IIIDaftar Nama Peserta Wawancara Dikti - Fulbright Scholarship Tahun 2019/2020Sentra Wawancara : JakartaLokasi : Hotel Best Western Premier The HiveAlamat : Jl. DI. Panjaitan No.Kav. 3-4, RT.7/RW.11, Cipinang Cempedak, Jatinegara, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13340No Waktu Pelaksanaan Wawancara Jadwal Wawancara NIDN Nama Peserta Perguruan Tinggi Asal Bidang Ilmu1 Senin, 6 Mei 2019 08.30 - 09.00 0325048302 Nurrokhmah Rizqihandari Universitas Indonesia Geografi2 Senin, 6 Mei 2019 09.00 - 09.30 0021088604 Adriana Rahajeng Mintarsih Universitas Indonesia Sastra (dan Bahasa) Inggris3 Senin, 6 Mei 2019 09.30 - 10.00 0405037803 Martino Wibowo Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Gici Ekonomi Pembangunan4 Senin, 6 Mei 2019 10.00 - 10.30 0317128902 Erwin Bramana Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Ekonomi Pembangunan5 Senin, 6 Mei 2019 10.30 - 11.00 0322108402 Olivia Hadiwirawan Universitas Kristen Krida Wacana Psikologi6 Senin, 6 Mei 2019 11.00 - 11.30 0031108005 Deddy Stevano Halomoan Tobing Politeknik Negeri Media Kreatif Jakarta Desain Grafis7 Senin, 6 Mei 2019 11.30 - 12.00 0325078802 Omar Rasya Joenoes Sekolah Tinggi Pariwisata Sahid Usaha Perjalanan Wisata8 Senin, 6 Mei 2019 13.00 - 13.30 0330047906 Ratna Ariyanti Universitas Multimedia Nusantara Jurnalistik9 Senin, 6 Mei 2019 13.30 - 14.00 0418049101 Imam Fitri Rahmadi Universitas Pamulang Teknologi Pendidikan10 Selasa, 7 Mei 2019 08.30 - 09.00 0013098501 Tryanti R Abdulrahman Universitas Islam As-Syafiiyah Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris11 Selasa, 7 Mei 2019 09.00 - 09.30 0413058101 Heri Yusup Universitas Islam 45 Ilmu Linguistik12 Selasa, 7 Mei 2019 09.30 - 10.00 0027128005 Desy Anisya Farmaciawaty Institut Teknologi Bandung Bisnis & Manajemen13 Selasa, 7 Mei 2019 10.00 - 10.30 0424079001 Arry Purnama Universitas Al-Ghifari Sastra (dan Bahasa) Inggris14 Selasa, 7 Mei 2019 10.30 - 11.00 0021088302 Siti Aliyuna Pratisti Universitas Padjadjaran Hubungan Internasional15 Selasa, 7 Mei 2019 11.00 - 11.30 0016108203 R Nadia Hanoum Universitas Pendidikan Indonesia Kurikulum dan Teknologi Pendidikan16 Selasa, 7 Mei 2019 11.30 - 12.00 0016048705 Egi Arvian Firmansyah Universitas Padjadjaran Manajemen17 Selasa, 7 Mei 2019 13.00 - 13.30 0401098405 Asep Suparman Institut Pendidikan Indonesia Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris18 Rabu, 8 Mei 2019 08.30 - 09.00 0327128801 Rezi Riadhi Syahdi Universitas Indonesia Analisis Farmasi dan Kimia Medisinal19 Rabu, 8 Mei 2019 09.00 - 09.30 0316127901 Christine Natalia Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya Teknik Industri20 Rabu, 8 Mei 2019 09.30 - 10.00 0020098601 Ardilasunu Wicaksono Institut Pertanian Bogor Kedokteran Hewan21 Rabu, 8 Mei 2019 10.00 - 10.30 0024048603 Karina Aprilia Sujatmiko Institut Teknologi Bandung Oseanografi 22 Rabu, 8 Mei 2019 10.30 - 11.00 0019049003 Arif Satria Wirakusuma Universitas Padjadjaran Biologi Farmasi23 Rabu, 8 Mei 2019 11.00 - 11.30 0015119202 Hanif Santyabudhi Sutiyoso Institut Teknologi Bandung Oceanograpi (Oceanologi)24 Rabu, 8 Mei 2019 11.30 - 12.00 0028119001 Adrian Rizqi Irhamna Institut Teknologi Bandung Teknik Mesin (dan Ilmu Permesinan Lain)25 Rabu, 8 Mei 2019 13.00 - 13.30 0016118803 Rano Kurnia Sinuraya Universitas Padjadjaran Farmakologi dan Farmasi Klinik26 Rabu, 8 Mei 2019 13.30 - 14.00 0022059203 Wildan Trusaji Institut Teknologi Bandung Teknik Industri27 Rabu, 8 Mei 2019 14.00 - 14.30 0003088804 Farrah Hanifah Institut Teknologi Bandung Fisika28 Rabu, 8 Mei 2019 14.30 - 15.00 0008098011 Firmansyah Institut Teknologi Bandung Teknik Material (Ilmu Bahan)29 Rabu, 8 Mei 2019 15.00 - 15.30 0021079301 Insani Abdi Bangsa Universitas Singaperbangsa Karawang Teknik Biomedika

No Waktu Pelaksanaan Wawancara Jadwal Wawancara NIDN Nama Peserta Perguruan Tinggi Asal Bidang Ilmu30 Kamis, 9 Mei 2019 08.30 - 09.00 0023128903 Salam Mairi Universitas Negeri Padang Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris31 Kamis, 9 Mei 2019 09.00 - 09.30 0019108003 Charoline Cheisviyanny Universitas Negeri Padang Akuntansi32 Kamis, 9 Mei 2019 09.30 - 10.00 0002117504 Novia Murni Institut Seni Indonesia Padang Panjang Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris33 Kamis, 9 Mei 2019 10.00 - 10.30 1010128602 Adri Nofrianto Stkip Ydb Lubuk Alung Pendidikan Matematika34 Kamis, 9 Mei 2019 10.30 - 11.00 0213038901 Maria Puspa Sari Politeknik Akamigas Palembang Pendidikan Bahasa (dan Sastra) Inggris35 Kamis, 9 Mei 2019 11.00 - 11.30 1103099101 Mohamad Dziqie Aulia Al Farauqi Universitas Muhammadiyah Kalimantan TimurHubungan Internasional36 Kamis, 9 Mei 2019 11.30 - 12.00 0007088802 Irma Suryani Universitas Syiah Kuala Manajemen37 Kamis, 9 Mei 2019 13.00 - 13.30 0015107409 Dina Safitri Universitas Lampung Manajemen38 Kamis, 9 Mei 2019 13.30 - 14.00 0205068002 Yenni Rosana Universitas Dehasen Bengkulu Humaniora39 Kamis, 9 Mei 2019 14.00 - 14.30 0013108302 Raja Sharah Fatricia Universitas Jambi Pemasaran40 Kamis, 9 Mei 2019 14.30 - 15.00 0029128102 Budi Kurniawan Universitas Lampung Ilmu Politik41 Jumat, 10 Mei 2019 08.30 - 09.00 0218108404 Shofia Islamia Ishar Universitas Bandar Lampung Teknik Arsitektur 42 Jumat, 10 Mei 2019 09.00 - 09.30 0208049102 Aditya Mahatidanar Hidayat Universitas Bandar Lampung Teknik Sipil43 Jumat, 10 Mei 2019 09.30 - 10.00 0219128301 Nur Annis Hidayati Universitas Bangka Belitung Biologi44 Jumat, 10 Mei 2019 10.00 - 10.30 0010128702 Wahyu Sasongko Putro Institut Teknologi Sumatera Meteorologi45 Jumat, 10 Mei 2019 10.30 - 11.00 0006028005 Muhammad Shubhi Yuda Wibawa Universitas Lampung Teknik Arsitektur 46 Jumat, 10 Mei 2019 11.00 - 11.30 1117079101 Riovan Styx Roring Stmik Balikpapan Teknik Informatika47 Jumat, 10 Mei 2019 13.00 - 13.30 0027068101 Yunita Politeknik Negeri Pontianak Teknik Telekomunikasi48 Jumat, 10 Mei 2019 13.30 - 14.00 0024018403 Willy Handoko Universitas Tanjungpura Ilmu Biomedik49 Jumat, 10 Mei 2019 14.00 - 14.30 0024127905 Diana Natalia Universitas Tanjungpura Ilmu Biomedik50 Jumat, 10 Mei 2019 14.30 - 15.00 0016088002 Tien Rahayu Tulili Politeknik Negeri Samarinda Teknik Informatika51 Jumat, 10 Mei 2019 15.00 15.30 0015029002 Anggriani Profita Universitas Mulawarman Teknik Industri

LAMPIRAN IV SURAT PERYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ............................................................................................................................... Identitas diri (KTP) : ............................................................................................................................... NIDN/NIP : ………………………………………………………………………………………….. Perguruan Tinggi : ............................................................................................................................... /Institusi Asal Bidang Keilmuan : ………………………………………………………………………………………….. Alamat lengkap : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................. Kode Pos : ............................ Nomor Mobile-­­phone : ............................................................................................................................... Alamat e-­­mail : ............................................................................................................................... Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya sedang tidak menerima beasiswa dari pihak lain selain beasiswa Dikti – Fulbright Kemenristekdikti. Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double funding) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hokum. …………………….., ……………………… 9 Mengetahui, Yang Menyatakan, Kasubdit Kualifikasi Diktendik (.........................................................................) (............................................................................................) Materai Rp. 6.000