Differensial Diagnosis MARASMIK-KWASHIORKORa. DefenisiMarasmus adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan tampak sangat kurus, iga gambang, perut cekung, wajah seperti orang tua dan kulit keriput. Kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wajah membulat dan sembab, perut buncit, otot mengeci, pandanganmata sayu dan rambut tipis/kemerahan. Marasmik-kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda gabungan dari marasmus dan kwashiorkor.

b. EtiologyUNICEF (1988) telah mengembangkan kerangka konsep ang ditujukan bahwa masalah gizi dapat disebabkan oleh :1. Penyebab langsungMakanan dan penyakit secara langsung menyebabkan gizi kurang. Timbulnya gizi kurang tidak hanya dikarenakan asupan makanan yang kurang tetapi juga penyakit. Anak yang mendapat cukup makanan tetapi sering menderita sakit, pada akhirnya dapat menderita gizi kurang. Demikian pula pada anak yang tidak memperoleh cukup makan, maka daya tahan tubuhnya akan maternal dan akan mudah terserang penyakit.2. Penyebab tidak langsungAda 3 penyebab tidak langsung yang menyebabkan gizi kurag yaitu : Ketahanan pangan keluarga yang kurang memadahi. Setia keluarga diharapkan mampu untuk memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota keluarganya dalam jumlah yang cukup baik jumlah maupun mutu gizinya. Pola pengasuhan anak yang kurang memadahi. Setiap keluarga dan masyarakat diharapkan dapat menyediakan waktu, perhatian dan dukungan terhadap anak agar dapat tumbuh kembang baik fisik maupun mental dan sosial. Pelayanan kesehatan dan lingkungan kurang memadahi. Sistem pelayanan kesehatan yang ada diharapkan dapat menjamin penyediaan air bersih dan sarana pelayanan kesehatan dasar yang terjangkau oleh setiap keluarga yang membutuhkan.

Ketiga faktor tersebut berkaitan dengan tingkat pendidikan, pengetahuan dn keterampilan keluarga. Makin tinggi tingkat pendidikan,pegetahuan dan keterampilan, makin baik tingkat ketahanan pangan keluarga makin baik pola pengasuhan maka akan makin banyak keluarga yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.Hasil penelitian menunjukkan bahwa banyak fakto resiko terjadinya KEP pada balita diantaranya : penyakit infeksi, jenis kelamin, umur, berat badan laihr rendah, tidak diberi ASI eksklusif, imunisasi tidak lengkap, nomor urut anak, pekerjaan ayah dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah, ibu pekerja, tingkat pendidikan orang tua yang rendah, jumlah anggoa keluarga yang besar dll.

Hal ini berarti bahwa penyebab terjadinya KEP pada balita adalah sebagai berikut :1. Penyakit infeksi2. Tingkatan pendapatan orang tua yang rendah3. Konsumsi energi yang kurang4. Perolehan imunisasi yang kurang5. Konsumsi protein yang kurang6. Kunjungan ibu ke posyandu, hal ini berkaitan dengan pengetahuan ibu

c. PatogenesisMakanan yang tidak adekuat akan menyebabkan mobilisasi sebagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamat hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi diatas -3SD (-2 SD 3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrsi akut /decompensated malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan antioksidan. Bila stress katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka terjadilah marasmik kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah 3 SD maka akan terjadi marasmik (malnutrisi kronik/ compensated malnutrition). Dengan demikian pada KEP dapat terjadi gangguan pertumbuhan,atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan Hb, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.Penyakit marasmik-kwashiorkor memperlihatkan gejala campuran antara penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari-harinya tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian, disamping menurunnya berat badan dibawah 60% dari normal, memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimia juga terlihat. Pada KEP terdapat perubahan nyata dari komposisi tubuhnya, seperti jumlah dan distribusi cairan, lemak, mineral, dan protein, terutama protein otot.Kurangnya protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis albumin sehingga terjadi hipoalbuminemia dan edema. Anak dengan marasmik kwashiorkor juga sering menderita infeksi multipel seperti tuberkulosis dan gastroenteritis. Infeksi akan mengalihkan penggunaan asam amino ke sintesis protein fase akutyang semakin memperparah berkurangnya sintesis albumin di hepar. Penghancuran jaringan akan semakin lanjut untuk memenuhi kebutuhan energi, memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya seperti asam amino. Kurangnya kalori dalam diet akan meningkatkan kadar kortisol dan menurunkan kadar insulin. Hal ini akan menyebabkan atrofi otot dan menghilangnya lemakdi bawah kulit. Pada awalnya kelainan ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup, jaringan tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang diberikan, jika hal ini tidak terpenuhi maka harus didapat dari tubuh sendiri sehingga cadangan protein digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi. Tubuh akan mengandung lebih banyak cairan sebagai akibat menghilangnya lemak dan otot sehingga tampak edema.

d. Manifestasi klinisCampuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor dan marasmus dengan BB/U