DIDI SUKANDI ................................................... ADAR

No 1 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ADAR

ADAR

ADAR

ADAR

-

MIMIN

AI SUMARNI

ANI SURYANI

ANI SUMARNI

ANI SURYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7695 ADAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ADAR

321115 010961 0003

LAKI-LAKI

BANDUNG

01/09/1961 - -

Islam

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

2 ANI SURYANI 321115 440672 0019 PEREMPUAN SUMEDANG 04/06/1972 O Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 BUDIMAN 321115 110589 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 11/05/1989 - O Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta

4 RUDIMAN 321115 290393 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 29/03/1993 O Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

5 ELFA JULIANI 321115 690799 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 29/07/1999 - - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

6 RIZKI ZAELANI 321115 090106 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 09/01/2006 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AFIT SUPRIATNA

No 2 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

48/20/II/2011

48/20/II/2011 17/02/2011

17/02/2011 -

-

-

-

-

-

MUSLIH

ADE SUPARMAN

AFIT SUPRIATNA

ENIH ROHAENIH

NANI MULYANI

ERNA HERNAWATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 281111 0002 AFIT SUPRIATNA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AFIT SUPRIATNA

2 ERNA HERNAWATI

321115 081279 0010

321115 530386 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

08/12/1979

13/03/1986

O Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 SASTA AMELIA 321115 701111 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 30/11/2011 3211-LT-30082012-0026 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AGUNG LUGINA

No 3 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

ELI RUSLIHAT

SUTRISNO

AGUNG LUGINA

ANI MULYANI

MUSTIANI

SHELLA RISNI SANTI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 111213 0003 AGUNG LUGINA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AGUNG LUGINA

2 SHELLA TRISNI SANTI

3 ALTAF IBRAHIM

321115 131081 0018

317405 510380 0003

15200 227314 1156

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

JAKARTA

SUMEDANG

13/10/1981 0 B

11/03/1980 0 -

27/03/2014 0 -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AGUS

No 4 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ROKIB

EUMUS

AGUS

AGUS

ENTING

ENGKAR

TATI

TATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7709 AGUS

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AGUS

321115 250583 0029

LAKI-LAKI

SUMEDANG

25/05/1983 - O

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

2 TATI 321115 530283 0020 PEREMPUAN SUMEDANG 13/02/1983 O Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

3 RIHAN FAUZI RAMDANI 321115 071201 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 07/12/2001 - - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

4 ADJIE TUBAGUS RAMADHAN 321115 240810 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 24/08/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AGUS SUHERMAN

No 5 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

LILI SUHERMAN

OBAN

AUS SUERMAN

- ETI

RKMIN'

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2159 AGUS SUHERMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN. CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AGUS SUHERMAN

2 RUKMINI

3 WAHYUDIN

321115 230870 0002

321115 520669 0005

321115 190196 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

BANDUNG

23/08/1970 0 A

12/06/1969 0 B

19/01/1996 0 B+

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AHMAD

No 6 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

GAMI

AJAT

AHMAD

AHMAD

AHMAD

RATA TATI

KOMALASARI

KOMALASARI

KOMALASARI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7699 AHMAD

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AHMAD

2 KOMALASARI

3 LALAN SAEPUDIN

4 OFIK TAUFIK

5 ACEP IMRON JAELANI

321115 010767 0073

321115 660469 0004

321115 200292 0004

321115 100695 0009

321115 201099 0010

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

01/07/1967 0 -

26/04/1969 0 O

20/02/1992 0 -

10/06/1995 0 -

20/10/1999 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AMAR

No 7 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

AMAR

ERUM (ALM)

ESIH

SUKANAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 8724 AMAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AMAR

2 SUKANAH

3 LINDA FITRIYANI

321115 180346 0003

321115 450358 0001

321115 690497 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

18/03/1946 0 O

05/03/1958 0 -

29/04/1997 0 O

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... AMAR

No 8 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

JUHRIA

IRIN

AMAR

AMAR

ANAH

EROH

MIMI

MIMI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2150 AMAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 AMAR

2 MIMI

3 ENI NURAENI

4 RAMDAN SAWALUDIN

321115 210970 0010

321115 551270 0009

321115 430994 0003

321115 141104 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

21/09/1970

15/12/1970

03/09/1994

14/11/2004

O Islam

O Islam

O Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ANDI KUSW ANDI KOSASIH

No 9 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Cerai Hidu Kepala Keluarga WNI 0 - - AHMAD KOSASIH HERNIWATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

1520 028514 1118 ANDI KUSWANDI KOSASIH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ANDI KUSWANDI KOSASIH

321115 220165 0002

LAKI-LAKI

SUMEDANG

22/01/1965 0 -

Islam

Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas

SEDANG PROSES

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ANDI SUKANDI, SPd.

No 10 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

-

-

-

-

-

-

SANJUM

M SARI

ANDI SUKANDI

AYUSIH

EPO ASMAYA

LISNANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7698 ANDI SUKANDI, SPd.SD

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN. CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ANDI SUKANDI, SPd.SD

321115 110562 0003

LAKI-LAKI

SUMEDANG

11/05/1962

O Islam

Diploma I/Ii Pegawai Negeri Sipil

2 LISNANI

3 RIAN DWI APRIANSYAH

321115 410864 0002

321115 040493 0009

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

01/08/1964 0 AB

04/04/1993 0 O

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ANIH

No 11 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - SUHARI (ALM) IMI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 090710 0009 ANIH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ANIH

321115 440352 0001

PEREMPUAN

SUMEDANG

04/03/1952

O Islam

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ASE

No 12 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

IRIN

ASE

ASE

ICI ERO

KATINI

KARTINI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2149 ASE

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASE

2 KARTINI

3 MIAWATI

4 MILA JULIANTI

321115 311269 0030

321115 570274 0008

321115 570298 0009

321115 660306 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

31/12/1969 0 -

17/02/1974 0 -

17/02/1998 0 -

26/03/2006 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ASE SUJANA

No 13 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

ENDANG

UCUP

ASE SUJANA

ASE SUJANA

ACIH

ONIH

NINING

AD SOPIA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2137 ASE SUJANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASE SUJANA

2 ADE

3 FITRIANINGSIH

4 DEDEH WIDANINGSIH

321115 170856 0013

321115 600765 0001

321115 660190 0003

321115 571096 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

17/08/1956

20/07/1965

26/01/1990

17/10/1996

O Islam

- Islam

O Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ASEP ARIFIN

No 14 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

22/07/2008

-

-

-

-

-

-

AMAR

PUJIANTO

ASEP ARIPIN

SUKAMAH

SITI NURBAYATI

RESTU MARYA SAPUTRI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 220708 0015 ASEP ARIFIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASEP ARIFIN

2 RESTU MARYA SAPUTRI

3 RAFHI RAIKAL RAMADAN

321115 250583 0012

321115 560987 0007

321115 201006 0005

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

BANDUNG

SUMEDANG

25/05/1983 0 O

16/09/1987 0 B

20/10/2006 0 -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ASEP IWAN MARTANA

No 15 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0 02/07/2007

-

-

-

-

-

-

-

-

ENGKOS KOSIM

ARIP HIDAYAT

ASEP IWAN MARTANA

ASEP IWAN MARTANA

UUN NURHAYATI

NENAH

KRISNI PITRIA

KRISNI PITRIA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 040608 0005 ASEP IWAN MARTANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASEP IWAN MARTANA

2 KRISNI PITRIA

321115 010480 0016

321115 410490 0006

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

GARUT

01/04/1980 0 -

01/04/1990 0 AB

Islam

Islam

Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 RIDHO ASEP HELMI

4 ROBBY RAHMADHANY

321115 030907 0003

321115 150811 0004

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

GARUT

GARUT

03/09/2007

15/08/2011

- Islam

- Islam

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ASEP SUPRIATNA

No 16 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

02/07/2007

02/07/2007 -

-

-

-

-

-

-

-

ASEP SUPRIATNA

ETI S

IDA

AI JUBAEDAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3220 ASEP SUPRIATNA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ASEP SUPRIATNA

2 AI JUBAEDAH

3 FAHMI ABDUL DARIZ

321115 260579 0004

321115 500881 0026

321115 080308 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

GARUT

SUMEDANG

26/05/1979 0 B

10/08/1981 0 O

08/03/2008 0 -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Pegawai Negeri Sipil

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... BUDI SAMHUDI

No 17 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Suami

Istri

Istri

Anak

Anak

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BUSRO SAMAUN

A. SUKRI

BUDI SAMHUDI

BUDI SAMHUDI

BUDI SAMHUDI

atik

RINI SUSANTI

rini susanti

rini susanti

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 210613 0001 BUDI SAMHUDI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUDUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 BUDI SAMHUDI

2 RINI SUSANTI

3 M. RIZKI DINI FAUZI

4 M. NAUFAL DINILLAH

5 RAYSHA DINI AISYAH

6 KIKI HAMEHA

360438 071173 0001

360438 590877 0001

368438 280888 0001

15200 231102 1112

1520 021408 1116

1520 022982 1143

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

JAKARTA

JAKARTA

JAKARTA

jakarta

jakarta

bandung

07/11/1973 0 -

19/08/1977 0 -

28/08/1988 0 -

31/01/2002 0 -

01/04/2008 0 -

02/09/1982 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... BUDIMAN

No 18 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

ELEP (ALM)

ADE KARIM

BUDIMAN

ANIH

ANAH

RATNA WULANDARI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 110811 0002 BUDIMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 BUDIMAN

2 RATNA WULANDARI

321115 301182 0006

321115 480693 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

30/11/1982

08/06/1993

O Islam

- Islam

Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 MUHAMMAD DAFFA FAADIHILAH 321115 010612 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 01/06/2012 3211-LU-12062012-0006 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... BUDIYANTO WASITO

No 19 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

RUKIYAT

KARTOTIOSO

BUDIYANTO WASITO

-

-

LASMI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 010807 0024 BUDIYANTO WASITO

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 BUDIYANTO WASITO

2 LASMI

3 MUAMAR ANDRIANTO

321115 010169 0031

321115 680566 0001

321115 120404 0005

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

TEGAL

TEGAL

TEGAL

01/01/1969

28/05/1966

12/04/2004

AB Islam

AB Islam

- Islam

Sltp/Sederajat Pedagang

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... CACAH

No 20 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - AYA ENTING

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2175 CACAH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CACAH

321115 550550 0004

PEREMPUAN

SUMEDANG

15/05/1950

AB Islam

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... CACU HIDAYAT

No 21 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

20/01/2010

20/01/2010 -

-

-

-

-

-

ANDI SUANDI

ENTIS SUTISNA

CACU HIDAYAT

HANI

AAH

EVI HARYANI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 200110 0006 CACU HIDAYAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CACU HIDAYAT

2 EVI HARYANI

3 IRNA OKTAPIA

321115 191176 0004

321115 571274 0006

321115 501005 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

19/11/1976 0 B

17/12/1974 0 O

10/10/2005 0 -

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... CECEP MULYANA

No 22 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

19/12/2007

10/05/2010 -

-

-

-

-

-

EMAY S

JUKIN

CECEP MULYANA

UUNG K

EULIS

ROSMAYANTI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 100510 0005 CECEP MULYANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CECEP MULYANA

2 ROSMAYANTI

3 ILHAM DIKA RAMADHAN

4

321115 060482 0016

321115 420583 0019

321115 011105 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

GARUT

SUMEDANG

06/04/1982 0 O

02/05/1983 0 O

01/11/2005 0 -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Guru

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

ANAK BELUM TERCATAT 1

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... CEPY KUSUMAYADI

No 23 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

ACENG SUHARDI

SUJANA

CEPY KUSUMAYADI

CEPY KUSUMAYADI

CACAH

IDA ROHAENI

IDA ROHAENI

RT/RW : 4/7 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Kode Pos : 45363 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 070611 0009 CEPY KUSUMAYADI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

No Nama Lengkap Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CEPY KUSUMAYADI

2 IDA ROHAENI

3 NASYA NURULLAH KUSUMA PUTRI

4 YASFA MUHAMMAD AL FARIJ KUSUMA PU

321115 180478 0007

321115 500284 0013

321115 700305 0004

321115 310311 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

18/04/1978 0 -

10/02/1984 0 -

30/03/2005 0 -

31/03/2011 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Diploma Iv/Strata I Guru

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DADAN HAMDANI

No 24 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

-

-

-

-

-

-

OO RAHMANA

ELEP SUTISNA

DADAN

AAH ANIH

ERNAWATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7710 DADAN HAMDANI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DADAN HAMDANI

321115 160678 0012

LAKI-LAKI

SUMEDANG

16/06/1978

AB Islam

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

2 ERNAWATI 321115 450580 0035 PEREMPUAN SUMEDANG 05/05/1980 0 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 HANNA NURFAIDAH 321115 710703 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 31/07/2003 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DADANG ISKANDAR

No 25 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

EMAN SULAEMAN

OMAN MANSUR

DADAG ISKANDAR

DADANG ISKANDAR

RASMANAH

UUN

IDA MARYATI

IDA MARYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7702 DADANG ISKANDAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DADANG ISKANDAR

2 IDA MARYATI

3 FITRI YANI

4 NENG SHANTIKA YULIAWATI

321115 080470 0009

321115 490470 0002

321115 460400 0006

321115 491206 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

08/04/1970

09/04/1970

06/04/2000

09/12/2006

A Islam

O Islam

- Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DEDE SUHENDAR

No 26 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

EMAN

AHRIA

DEDE SUHENDAR

DEDE SUHENDAR

MAMAH. K

ADE. E

LILIS HARYATI

LILIS HARYATI

RT/RW : 4/7 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Kode Pos : 45363 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2161 DEDE SUHENDAR

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

No Nama Lengkap Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DEDE SUHENDAR

2 LILIS HARYATI

3 YOFAN SEPTIAN AWALUDIN

321115 110769 0005

321115 710777 0006

321115 290998 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

11/07/1969 - O

31/07/1977 - O

29/09/1998 - -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

4 CHINTIA MOZA 321115 620709 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 22/07/2009 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DEDE SUHERMAN

No 27 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Cerai Hidu

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

DEDE SUHERMAN

DEDE SUHERMAN

AMINAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 310709 0009 DEDE SUHERMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DEDE SUHERMAN

2 DESTIAMAN DENI ADIANSYAH

3 FERI SAPUTRA

321115 210878 0017

321115 171000 0008

321115 260503 0002

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

21/08/1978 0 O

17/10/2000 0 O

26/05/2003 0 -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

DATA BELUM MASUK DAN ANAK

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DIDIN

No 28 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

USMA

USUP

DIDIN

DIDIN

DIDIN

IKAR

ONIH

IDAH HDMIDAH

IDAH HAMIDAH

IDAH HAMIDAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2160 DIDIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DIDIN

2 IDAH HAMIDAH

321115 050366 0004

321115 481269 0008

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

05/03/1966

08/12/1969

O Islam

A Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangg

3 SITI NURAENI

4 WINDA NURHASANAH

321115 660396 0004

321115 411004 0005

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

26/03/1996

01/10/2004

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... DINDIN ROSIDIN

No 29 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Belum Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

MISBAH

DIDIN

DINDIN ROSIDIN

KURNAESIH IDAH

HAMIDAH CUCU

WIDANINGSIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 280512 0009 DINDIN ROSIDIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 DINDIN ROSIDIN

2 CUCU WIDANINGSIH

321115 251182 0028

321115 520989 0011

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

25/11/1982

12/09/1989

B Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 ALFA HUDA 321115 141212 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 14/12/2012 3211-LU-28122012-0128 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... EJEB JAENUDIN

No 30 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

SAPEI

IYE

EJEB JAENUDIN

EJEB JAENUDIN

EJEB JAENUDIN

EJEB JAENUDIN

EPON

MIMIN

N. ENUNG RODIAH

N. ENUNG RODIAH

N. ENUNG RODIAH

N. ENUNG RODIAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7694 EJEB JAENUDIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EJEB JAENUDIN

2 N. ENUNG RODIAH

3 YAYAT RODIYANA

4 RANI NURANI

5 ANGGA NUGRAHA

6 RENDI KURNIAWAN

321115 220766 0004

321115 640769 0002

321115 301188 0007

321115 561094 0006

321115 250201 0006

321115 690306 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

CIANJUR

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

22/07/1966 - O

24/07/1969 - O

30/11/1988 - -

16/10/1994 - O

25/02/2001 - -

29/03/2006 - -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Tidak/Belum Sekolah Wiraswasta

Tidak/Belum Sekolah Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ELI RUSLIHAT

No 31 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

02/07/2007

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

NARIP

ELI RUSCIHAT

ELI RUSLIHAT

ELI RUSLIHAT

-

ICI

ANI MULYANI

ANI MULYANI

TATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2152 ELI RUSLIHAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ELI RUSLIHAT

2 ETI SUGESTI

3 KARSA GUNARI

4 ASRI ANI

5 YOGANTARA

321115 010750 0085

321115 551166 0001

321115 010778 0181

321115 410783 0293

321115 010796 0062

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

MAJALENGKA

SUMEDANG

SUMEDANG

BANDUNG

01/07/1950 0 B

15/11/1966 0 A

01/07/1978 0 -

01/07/1983 0 -

01/07/1996 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ELLY SAGITARIUS

No 32 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

- 31/03/2009

-

-

-

-

-

-

MAMAT

ASE SUJANA

ELLY SAGITARIUS

EPON YULIAWATI

NINING ROHAENINGSIH

TINI SUHARTINI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 310309 0004 ELLY SAGITARIUS

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ELLY SAGITARIUS

2 TINI SUHARTINI

321115 211275 0009

321115 530882 0023

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

21/12/1975 - -

13/08/1982 - -

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

3 FAJAR RIZKI FAHREZA 321115 140410 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 14/04/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... EMAN SULAEMAN

No 33 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Cucu

Cucu

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

UJANG SUTISNA

ROHANAH

-

IIS

LILIS SUMARNI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7703 EMAN SULAEMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 EMAN SULAEMAN

3 ANDRI SUPRIATNA

321115 080346 0002

321115 201295 0002

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

08/03/1946 - -

20/12/1995 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

4 ADITIA MUKHAROM 321115 190400 0011 LAKI-LAKI SUMEDANG 19/04/2000 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ENDEY

No 34 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

-

-

-

-

-

-

IRIN

AAN

ENDEY

EROH

ASIH

NINING NINGSIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2151 ENDEY

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ENDEY

321115 120356 0004

LAKI-LAKI

SUMEDANG

12/03/1956

O Islam

Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

2 NINING NINGSIH 321115 460160 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 06/01/1960 0 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 YADI RUSMAYADI 321115 250987 0007 LAKI-LAKI SUMEDANG 25/09/1987 O Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ENGKOS KOSIM

No 35 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

7

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

SAURI

EME

ENGKOS KOSIM

ENGKOS KOSIM

ENGKOS KOSIM

ENGKOS KOSIM

EGKS KOSIM

ESAH

AAH

UUN NURHAYATI

UUN NURHAYATI

UUN NURHAYATI

UUN NURHAYATI

UUM NRHAYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 8728 ENGKOS KOSIM

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ENGKOS KOSIM

2 UUN NURHAYATI

3 LILIS SUMARNI

4 IMAN NURJAMAN

5 ELIN MARLINA

6 NURYADI WAGE

7 EGI NURJANI

321115 040156 0004

321115 570462 0002

321115 500382 0017

321115 021184 0008

321115 510187 0004

321115 210589 0006

321115 460693 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

GARUT

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

04/01/1956 0 -

17/04/1962 0 -

10/03/1982 0 A

02/11/1984 0 A

11/01/1987 0 A

21/05/1989 0 A

06/06/1993 0 A

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Petani/Pekebun

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... H. MOCHAMAD MUCHLIS

No 36 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- APANG

SAKB MIRAH .

ASMANA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2135 H. MOCHAMAD MUCHLIS

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 H. MOCHAMAD MUCHLIS

2 HJ. E.SUPRIATIN

321115 080840 0002

321115 590346 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

TASIKMALAYA

TASIKMALAYA

08/08/1940 0 B

19/03/1946 0 -

Islam

Islam

Slta/Sederajat Pensiunan

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... H.MANANG SUMANANG

No 37 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

DUDU

H ASEP SYAFUDIN

MAMANG S

-

EDIH H

ASIAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2139 H.MANANG SUMANANG

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 H.MANANG SUMANANG

2 AI ASIAH

3 ADAM

321115 141150 0005

321115 450858 0009

321115 281288 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

GARUT

BANDUNG

JAKARTA

14/11/1950

05/08/1958

28/12/1988

B Islam

B Islam

B Islam

Akademi/Diploma Iii/S.Muda Pensiunan

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... IRIN

No 38 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- -

- -

ICIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2148 IRIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 IRIN

2 MIMIN

321115 311228 0010

321115 420652 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

31/12/1928 0 -

02/06/1952 0 B

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ISYAK MULYANA

No 39 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

7

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

Famili Lain

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

E.KSASI

-

ISYAK MULYANA

ISYAK MULYANA

ISYAK MULYANA

SANUAR PARUTANG

AO MAOLUDIN

TTI S

MOMO (ALM)

TITIM HOTIMAH

TITIM HOTIMAH

TITIM HOTIMAH

OTHA MANIKA

-

RT/RW : 4/7 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Kode Pos : 45363 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2136 ISYAK MULYANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

No Nama Lengkap Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ISYAK MULYANA

321115 241258 0004

LAKI-LAKI

BANDUNG

24/12/1958 0 O

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

2 TITIM HOTIMAH 321115 450765 0008 PEREMPUAN GARUT 05/07/1965 A Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 MELGA RAHAYU PUTRI 321115 700391 0004 PEREMPUAN MELBOURNE 30/03/1991 0 A Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

4 ADI SAFARDIAN MULYANA 321115 030893 0005 LAKI-LAKI TANGERANG 03/08/1993 A Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

5 MUHAMMAD HOERUL IHSAN

321115 051200 0005 LAKI-LAKI

BANDUNG 05/12/2000 0 -

Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... IWAN IRWANTO

No 40 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 473/05/IX/2012

473/058IX/2012 02/09/2012

02/09/2012 -

- -

- YAMAN

MUSLIH DEDEH

ENIH ROHAENIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 140313 0005 IWAN IRWANTO

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45336

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 IWAN IRWANTO

2 IDA NURHALIMAH

321115 121287 0015

321115 601092 0006

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

12/12/1987

20/10/1992

- Islam

A Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... JAJANG DIDI

No 41 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

16/04/2010

-

-

-

-

-

-

ICANG

II ISKANDAR

JAJANG DIDI

DEDE

YEYET SUHARTI

MIA RUSMIATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 160410 0010 JAJANG DIDI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 JAJANG DIDI

2 MIA RUSMIATI

3 REVAN AGUSTIAN

321115 270185 0002

321115 660988 0008

321115 040809 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

27/01/1985 0 B

26/09/1988 0 O

04/08/2009 0 -

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... JEJE SUDRAJAT

No 42 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

7

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

WAHRO

JAHAR

JEJE SUDRAJAT

JEJE SUDRAJAT

JEJE SUDRAJAT

JEJE SUDRAJAT

JEJE SUDRAJAT

EMEH

MARYAM

AIDA

LINDA LISNIATI

AIDA MARIA ULFA

LINDA LISNIATI

LINDA LISNIATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 091009 0015 JEJE SUDRAJAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 JEJE SUDRAJAT

2 LINDA LISNIATI

3 BUDI RAHMAN

4 HERU MULIANA

5 OKKI PERMADI

6 BOBY RIDWAN HAKIM

7 NOVA SABILA

321115 100560 0015

321115 410572 0002

321115 200192 0001

321115 130792 0003

321115 100294 0004

321115 220101 0013

321115 471106 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/05/1960

01/05/1972

20/01/1992

17/07/1992

10/02/1994

22/01/2001

07/11/2006

B Islam

- Islam

A Islam

- Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... JENURI

No 43 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

TAPSIR

RUKIAT

JENURI BIN TAPSIR

JENURI BIN TAPSIR

SATRI

RINI

TARIMAH

TARIMAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2179 JENURI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 JENURI

2 TARIMAH

3 MUHAMAD FAIZAL ROFIK

4 SITI NUR AZIZAH

321115 210463 0001

321115 521075 0008

321115 300694 0007

321115 490599 0005

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

TEGAL

TEGAL

TEGAL

TEGAL

21/04/1963

12/10/1975

30/06/1994

09/05/1999

- Islam

A Islam

A Islam

- Islam

Sltp/Sederajat Pedagang

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... JULAEHA

No 44 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Cerai Hidu

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ROKIB

YAKUB USMAN

YAKUB USMAN

YAKUB USMAN

ENTING

JULAEHA

JULAEHA

JULAEHA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 8723 JULAEHA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 JULAEHA

321115 521169 0008

PEREMPUAN

SUMEDANG

12/11/1969 - -

Islam

Sltp/Sederajat Karyawan Honorer

2 RIDWAN EFENDI WAHID 321115 020588 0018 LAKI-LAKI SUMEDANG 02/05/1988 O Islam Diploma Iv/Strata I Wiraswasta

3 ISNAN EFENDI RAHMAT

4 PANI SELASWATI ROAIN

321115 170495 0004

321115 580698 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

17/04/1995 - -

18/06/1998 - -

Islam

Islam

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... KOMALAWATI

No 45 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Cerai Hidu

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

0

-

-

-

-

-

-

-

-

MARGA (ALM)

HANA

HANA

CARMI

KOMALAWATI

KOMALAWATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 090609 0001 KOMALAWATI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 KOMALAWATI

2 ADE BASIR

3 MINA JUARIAH

321115 691074 0001

321115 260692 0001

321115 710197 0014

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

TASIKMALAYA

TASIKMALAYA

SUMEDANG

29/10/1974 0 -

26/06/1992 - -

31/01/1997 - -

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... KW EE SAUW YEN (HAUN LING)

No 46 Dari79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

KWEE PEK HOA

EDWARD HADIJANTO

KWEE SAUW YEN (HAUN LING)

KWEE SAUW YEN (HAUN LING)

LANIWATI

HERAWATI

HILDA HADIJANTO

HILDA HADIJANTO

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 110412 0011 KWEE SAUW YEN (HAUN LING)

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 KWEE SAUW YEN (HAUN LING)

2 HILDA HADIJANTO

3 LEONIE KASSANDRA

4 MARIEL KASSANDRA

320409 190861 0002

320409 550261 0004

320409 670894 0002

321115 680597 0009

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

19/08/1961

15/02/1961

27/08/1994

28/05/1997

- Kristen

- Kristen

- Kristen

- Kristen

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MAMAN SUDARMAT

No 47 Dari79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

O. WIJAYA

L. MULYANA

MAMAN SUDARMAT

MAMAN SUDARMAT

E. SUSANAH

RD. RIATIN

SUSI SULASTRI

SUSI SULASTRI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230807 0036 MAMAN SUDARMAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MAMAN SUDARMAT

2 SUSI SULASTRI, S.Pd

3 ADI MUHAEMIN

4 MAULANA SALEH

321115 170157 0002

321115 430359 0008

321115 300193 0007

321115 160894 0010

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

17/01/1957

03/03/1959

30/01/1993

16/08/1994

AB Islam

A Islam

A Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil

Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil

Diploma Iv/Strata I Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MAMAN SUDIRMAN

No 48 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

0

16/07/2010

-

-

-

-

-

-

IRIN

JUJU JUHAERI

MAMAN SUDIRMAN

MIMIN

-

RITA JUANENGSIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 160710 0003 MAMAN SUDIRMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MAMAN SUDIRMAN

2 RITA JUANENGSIH

3 SAFA AMELIA

321115 100584 0016

321115 501191 0011

321115 421209 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/05/1984 0 O

10/11/1991 0 -

02/12/2009 0 -

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MAMAN SUHERMAN

No 49 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

- -

-

-

-

-

-

ENGKOS

PADMI

SUGANDI

-

-

-

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7692 MAMAN SUHERMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MAMAN SUHERMAN

321115 311251 0019

LAKI-LAKI

SUMEDANG

31/12/1951 - -

Islam

Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta

2 AMINAH

3 MIN ROSMINAH

321115 440655 0002

321115 430777 0001

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

CIANJUR

04/06/1955

03/07/1977

A Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MIMID KOSW ARA

No 50 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Belum Kawin Kepala Keluarga

Famili Lain WNI

WNI 0

0 -

- -

- AAN

DEDE JUHANA ATIT RATIAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 160208 0026 MIMID KOSWARA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : CISALADAH, KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

0

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MIMID KOSWARA

2 DEWI JUWITA

321115 230675 0010

321115 460395 0008

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

23/06/1975 0 -

06/03/1995 0 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ROBI

No 51 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Cerai Mati

Belum Kawin Kepala Keluarga

Cucu WNI

WNI 0

0 -

- -

- -

- ENGKAR (ALM)

RODIAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7690 ROBI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ROBI

321115 080794 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG

08/07/1994 0 A

Islam

Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MULYANA

No 52 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

02/07/2007 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ELEP. S (ALM)

ENDANG R

MULYANA

MULYANA

MULYANA

ANIH

RUSMIATI

LESTARI DEWI

LESTARI DEWI

LESTARI DEWI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3221 MULYANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MULYANA

2 LESTARI DEWI

3 CHIKA NADYA SALSABILA

4 CANTIKA AURA RAMADANI

5 CINTA APRILIA

321115 050575 0041

321115 471277 0010

321115 430300 0018

321115 581005 0003

321115 570410 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

BANDUNG

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

05/05/1975 0 -

07/12/1977 0 A

03/03/2000 0 -

18/10/2005 0 -

17/04/2010 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MULYANA

No 53 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ROKIB

NANA SUMPENA

MULYANA

DADAN SANTANA

MULYANA

ENTING

YAYAH ROKAYAH

RINA RAHAYU

RITA ROSITA

RITA ROSITA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 171011 0004 MULYANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MULYANA

2 RITA ROSITA

3 INTAN ROSDIANA

4 FARHAN FATHURRAHMAN

321115 020481 0021

321111 620581 0004

321115 580603 0007

321115 041008 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

02/04/1981

22/05/1981

18/06/2003

04/10/2008

- Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

5 AKBAR MAULANA 15200 222914 1056 LAKI-LAKI SUMEDANG 22/09/2014 0 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MUMU MUHARAM

No 54 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0

02/07/2007 -

-

-

-

-

-

EDI

ENDAY

MUMU MUHARAM

MUPLIHAH

NINING

ROSMINI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3260 MUMU MUHARAM

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MUMU MUHARAM

321115 071181 0012

LAKI-LAKI

TASIKMALAYA

07/11/1981 0 -

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

2 ROSMINI 321115 500981 0023 PEREMPUAN SUMEDANG 10/09/1981 O Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 MUHAMAD RISMAN 321115 251106 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 25/11/2006 0 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... MUSLIH

No 55 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- -

- IMOH (ALM)

ACIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2138 MUSLIH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MUSLIH

2 ENIH ROHAENIH

321115 150449 0001

321115 590751 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

15/04/1949 0 -

19/07/1951 0 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Pedagang

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... NENAH SUMARTINAH

No 56 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

6

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Cerai Mati

Belum Kawin Kepala Keluarga

Anak WNI

WNI -

- -

- SUMARNA

MAMAN TARMAN SITI HABSAH

NENAH SUMARTINAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 031210 0011 NENAH SUMARTINAH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 NENAH SUMARTINAH

2 RIZZAL MUTTAQIN

321115 571171 0008

321115 071190 0007

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BOGOR

BANDUNG

17/11/1971

07/11/1990

B Islam

- Islam

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... OBAN

No 57 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Cucu

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

JAJANG RUKMANA

-

ONASIH

NIA NURAENI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2158 OBAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 OBAN

2 SUHAETI

3 NURFITRI RUFAIDAH ASY SHAFFA

321115 010539 0002

321115 440351 0004

321115 451295 0008

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

TASIKMALAYA

01/05/1939 0 B

04/03/1951 0 O

05/12/1995 0 -

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ORKA SAPUTRA

No 58 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

OMAN MANSUR

DADANG ISKANDAR

ORKA SAPUTRA

UUN

IDA MARYATI

IRA MIRAWATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 090211 0005 ORKA SAPUTRA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ORKA SAPUTRA

2 IRA MIRAWATI

3 HESTI AIRA RAHMADANI

321115 101086 0030

321115 520390 0008

321115 640809 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SOLOK

SUMEDANG

SUMEDANG

10/10/1986

12/03/1990

24/08/2009

O Islam

B Islam

- Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... RAHMAT ARIPUDIN

No 59 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MAMAN SUHERMAN

MIS'AN

RAHMAT ARIPUDIN

RAHMAT ARIPUDIN

AMIMAH

AWAT

NENG DIAH

CUNAYAH SARI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 261010 0013 RAHMAT ARIPUDIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 RAHMAT ARIPUDIN

321115 200181 0012

LAKI-LAKI

SUMEDANG

20/01/1981 - A

Islam

Sltp/Sederajat Transportasi

2 CUNAYAH SARI 321115 511184 0012 PEREMPUAN SUMEDANG 11/11/1984 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

3 NOVI DIYANTI

4 RAMDANI

321115 670800 0009

321115 201004 0004

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

27/08/2000 - -

20/10/2004 - -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... RANDEG B IDRIS

No 60 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Cerai Mati

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Mertua

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

IDRIS

IRI (ALM)

MOMON

ENDANG

SAWEN

INIK

OSIH ROSITA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 2183 ROBIB IDRIS

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 RANDEG B IDRIS

2 OSIH ROSITA

3 RISWAN ABDUL HOLIK

4 INIK

321115 060344 0002

321115 410268 0008

321115 030397 0004

321115 520335 0001

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

MAJALENGKA

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

06/03/1944 0 B

01/02/1968 0 -

03/03/1997 0 -

12/03/1935 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Pensiunan

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... RIBUT

No 61 Dari79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Anak

Anak

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

WIROMEJO

SALIMAN

SALIMAN

SALIMAN

SALIMAN

SALIMAN

MISEM

RIBUT

RIBUT

RIBUT

RIBUT

RIBUT

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 040912 0003 RIBUT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 RIBUT

321115 450262 0006

PEREMPUAN

KEBUMEN

05/02/1962

B Islam

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

2 SETIONO

3 POPO HARIANTO

321115 040484 0033

321115 120391 0011

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

BANDUNG

BANDUNG

04/04/1984 0 -

12/03/1991 0 -

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

4 BAMBANG

5 BEJO MUHAJIR

321115 231198 0007

321115 290301 0005

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

23/11/1998

29/03/2001

- Islam

- Islam

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

6 SITI NURHALIMAH 321115 600604 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 20/06/2004 0 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ROKIB

No 62 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- SUMATA

SAFEI SUTIAH

EPON

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7707 ROKIB

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ROKIB

2 YUYUN YUNARSIH

321115 070738 0004

321115 700152 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

CIANJUR

07/07/1938 0 O

30/01/1952 0 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... ROMANA

No 63 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

BADI

AJAT

ROMANA

ROMANA

CIAH TATI

SUHARYATI

SUHARYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7701 ROMANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ROMANA

2 SUHARYATI

3 KUSNANDAR

4 BELA SALSABILA

321115 100869 0008

321115 660369 0002

321115 170390 0013

321115 691104 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

10/08/1969 0 -

26/03/1969 0 O

17/03/1990 0 -

29/11/2004 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... RUCHIYAT

No 64 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ACHMAD

SULAEMAN

RUCHIYAT

RUCHIYAT

RUCHIYAT

USTIAMAH

WIRAHMAH

LILIS ROKAYAH

LILIS ROKAYAH

LILIS ROKAYAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 230310 0011 RUCHIYAT

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 RUCHIYAT

2 LILIS ROKAYAH

3 PANJI SUKMANA

4 ARIA YUDA ADITIA

5 PUTRI RACHMI AMALIA

321115 100254 0016

321115 660364 0001

321115 241084 0018

321115 210188 0018

321115 411193 0006

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

BANDUNG

10/02/1954

26/03/1964

24/10/1984

21/01/1988

01/11/1993

O Islam

O Islam

- Islam

O Islam

O Islam

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Pegawai Negeri Sipil

Diploma Iv/Strata I Karyawan Swasta

Diploma Iv/Strata I Karyawan Swasta

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SAMAN SUHERMAN

No 65 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 19/12/2007

19/12/2007 -

- -

- ATIT RATIAH

IPIK KARTIKAH (ALM)

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 110608 0007 SAMAN SUHERMAN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SAMAN SUHERMAN

2 EMI ROSITA

321115 100169 0010

321115 420676 0014

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

10/01/1969 0 B

02/06/1976 0 B

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SARW ALI

No 66 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

BANO

GAOS SUPARMA

SARWALI

SARWALI

SARWALI

DANI

ENGKAY

EPON

NINING SUPARTINI

NINING SUPARTINI

NINING SUPARTINI

NURHAYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7697 SARWALI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SARWALI

2 NINING SUPARTINI

3 IRFAN ABDULHAMID

4 MUHAMAD ZAKI

5 RAFIKAH SRI RIZKI

6 SITI KHOPIPAH

321115 130871 0009

321115 520472 0009

321115 171094 0004

321115 130602 0004

321115 560708 0005

321115 550299 0007

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

13/08/1971

12/04/1972

17/10/1994

13/06/2002

16/07/2008

15/02/1999

- Islam

AB Islam

- Islam

- Islam

- Islam

- Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SOBANA

No 67 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- IRIN EROH

INIK

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

15200 223114 1023 SOBANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SOBANA

2 JUBAEDAH

152002 3550

1 520024 2248

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

03/05/1950 0 -

02/02/1948 0 -

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Peternak

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SOLIHIN

No 68 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

0

0 24/03/2009 -

-

-

-

-

-

KUSNA

MOMON

SOLIHIN

SUKAESIH

OSIH

MAYA PUSPITA DEWI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 240309 0019 SOLIHIN

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SOLIHIN

2 MAYA PUSPITA DEWI

321115 190384 0012

321115 590288 0006

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

MAJALENGKA

SUMEDANG

19/03/1984 0 A

19/02/1988 0 O

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Karyawan Swasta

3 DZAKWAN PRATAMA 321115 250510 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 25/05/2010 A Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... SUJANA

No 69 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0

0 -

- -

- EDUN

MADI ANIH

ICIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7705 SUJANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SUJANA

2 CACAH

321115 060751 0004

321115 480354 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

06/07/1951 0 O

08/03/1954 0 O

Islam

Islam

Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

Belum Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... RATNASIH.SPD

No 70 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

Kawin Cerai

Mati Belum

Kawin Belum

Kawin Belum

Kawin Belum

Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Anak

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

INA

ENDAN

SUTRISNA

SUTRISNA

SUTRISNA

YANUAR

ANAH

UNAH

RATNASIH

RATNASIH

RATNASIH

ADENA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7689 SUTRISNA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 SUTRISNA

2 RATNASIH SPd

3 BAMBANG SUHENDAR

4 ALAN MEIDAN SUHENDAR

5 WULAN NUR FAIZAN

6 MUHAR DONI

321115 270466 0002

321115 621066 0002

321115 310790 0002

321115 070596 0005

321115 640402 0005

321115 010787 0059

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

27/04/1966 0 A

22/10/1966 0 O

31/07/1990 0 A

07/05/1996 0 -

24/04/2002 0 -

01/07/1987 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Islam

Diploma I/Ii Pegawai Negeri Sipil

Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil

Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

AkseDptor

ESA ----Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... TATANG ABDULLOH

No 71 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

Famili Lain

WNI

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

02/07/2007

02/07/2007 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MUSLIH

CINO

TATANG ABDULLOH

TATANG ABDULLOH

ALIT

ENIH ROHAENIH

ALIT

YANTI PURWANTI

YANTI PURWANTI

-

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3265 TATANG ABDULLOH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 TATANG ABDULLOH

2 YANTI PURWANTI

3 ADITYA SAEFUROHMAN

4 MOHAMAD KEMALLUDIN

321115 010174 0023

321115 480878 0024

321115 110100 0008

321115 150406 0002

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

01/01/1974 0 O

08/08/1978 0 B

11/01/2000 0 -

15/04/2006 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

5 DONI HERMANSYAH 321115 190489 0011 LAKI-LAKI SUMEDANG 19/04/1989 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... TATI

No 72 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI 0 - - GANDA (ALM) SAEMAH (ALM)

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7700 TATI

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 TATI

321115 610552 0004

PEREMPUAN

SUMEDANG

21/05/1952 0 -

Islam

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... UJANG MAHMUD

No 73 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

MUSLIH

UJANG MAHMUD

-

ENIH

ELA NURLELA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 261011 0011 UJANG MAHMUD

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 UJANG MAHMUD

2 ELA NURLELA

3 NURULYA INSANI

321115 050682 0011

321115 580982 0017

321115 610108 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

05/06/1982

18/09/1982

21/01/2008

- Islam

- Islam

- Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... UJANG ROHANA

No 74 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

-

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

ADUNG

MAMAN SUHEHMAN

UJANG ROHANA

UJANG ROHANA

ETI .

AMINAH

TITA NURHAYATI

TITA URHAYATI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 7691 UJANG ROHANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 UJANG ROHANA

2 TITA NURHAYATI

3 ASEP RUDIYANA

4 DEVI KURNIAWATI

321115 041268 0005

321115 520472 0008

321115 130392 0006

321115 571298 0006

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

04/12/1968 0 O

12/04/1972 - B

13/03/1992 0 O

17/12/1998 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... YAN HIDAYATULLAH

No 75 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

69/29/II/2010

69/29/II/2010

0

0

28/02/2010

28/02/2010 -

-

-

-

-

-

-

-

DRS. HARTONO WNP

MANANG S. H.

YAN HIDAYATULLAH

YAN HIDAYATULLAH

TETI KUSMIATI

ASIAH

CEMPAKA SARI LESTARI

CEMPAKA SARI LESTARI

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 090611 0001 YAN HIDAYATULLAH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7 KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 YAN HIDAYATULLAH

2 CEMPAKA SARI LESTARI

360406 070185 0006

321115 451185 0005

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

SERANG

JAKARTA

07/01/1985

05/11/1985

B Islam

B Islam

Diploma Iv/Strata I Wiraswasta

Akademi/Diploma Iii/S.Muda Guru

3 SYAMSA HASNA MUFIDA

4 RAISA EL FIKRIYYAH

1520 023711 1112

15200 213814 1116

PEREMPUAN

PEREMPUAN

BANDUNG

BANDUNG

03/07/2011 63770396907 -

13/08/2014 0 -

Islam

Islam

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... YAYAN MULYANA

No 76 Dari79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

02/07/2007

02/07/2007 -

-

-

-

-

-

-

-

CECEP

ASE

YAYAN MULYANA

YAYAN MULYANA

-

-

RATNA NENGSIH

RATNA NENGSIH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3256 YAYAN MULYANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DSN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 YAYAN MULYANA

2 RATNA NENGSIH

3 YANTI RAHMAWATI

4 YANDI MAULANA

321115 220780 0009

321115 660584 0010

321115 550104 0001

321115 230410 0003

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

BANDUNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

22/07/1980 0 AB

26/05/1984 0 O

15/01/2004 0 -

23/04/2010 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... YUDIANA

No 77 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

-

-

-

-

-

-

-

-

ENDEY

MAMAT

YUDIANA

YUDIANA

NINING

KARTINAH

SURYAMAH

SURYAMAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 180306 3259 YUDIANA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 YUDIANA

2 SURYAMAH

3 DIKKIYANSYAH

321115 120378 0015

321115 680880 0028

321115 261100 0007

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

12/03/1978

28/08/1980

26/11/2000

O Islam

O Islam

- Islam

Tamat Sd/Sederajat Pedagang

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

4 SITI AULIYA FEBRIANA 321115 540212 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 14/02/2012 3211-LU-07032012-0065 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... YUSUF SAEFULLOH

No 78 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2 Kawin

Kawin Kepala Keluarga

Istri WNI

WNI 0560/10/X/2013

0560/10/X/2013 06/10/2013

06/10/2013 -

- -

- ANANG

MOMON IDAH

OSIH ROSITA

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

15200 217314 1142 YUSUF SAEFULLOH

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 YUSUF SAEFULLOH

321111 120190 0015

LAKI-LAKI

SUMEDANG

12/01/1990 0 -

Islam

Slta/Sederajat Wiraswasta

2 DEWI SITI ROHMAH 321115 530593 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 13/05/1993 O Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,

DIDI SUKANDI ................................................... YUYU SUTARYA

No 79 Dari 79 KK => RT. 4 RW. 7

DATA KELUARGA MISKIN

TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

1. Pra KS 2. KS I 3. KS II 4. KS III 5. KS III+

JamKes : 1. Ya 2. Tidak

BLT : 1. Ya 2. Tidak

PKH : 1. Ya 2. Tidak

Lainnya : .......................................

No

Status Perkawinan

Dalam Keluarga

negaraan

Cacat

Kel. Berencana

No Akta Kawin/SN Tanggal Nama Ayah Nama Ibu

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

Kawin

Kawin

Belum Kawin

Belum Kawin

Kepala Keluarga

Istri

Anak

Anak

WNI

WNI

WNI

WNI

0

0

0

0

-

-

-

-

-

-

-

-

IMM MIMARJA

SUJAA

YYU SUTARYA

YUY SUTARYA

TASRIAH

CACAH

KOMRIAH

KOMARIAH

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2014 :. Nomor KK : Nama Kepala Keluarga :

321115 170306 8725 YUYU SUTARYA

DESA

: 2002 HEGARMANAH

Alamat : DUSUN CISALADAH KECAMATAN : 15 JATINANGOR

RT/RW :

Kode Pos :

4/7

45363

KABUPATEN

PRIOVINSI

: 11

: 32

SUMEDANG

JAWA BARAT

No Nama Lengkap

Nomor Induk

Kependudukan

Jenis

Kelamin

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Nomor

Akta Kelahiran GD

Agama Pendidikan Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 YUYU SUTARYA

2 KOMARIAH

3 FIRMANSYAH SADU-.UKA

4 YUDA SUTANSYAH

321115 040469 0002

321115 500377 0013

321115 230597 0007

321115 270602 0004

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI

BANDLNG

SUMEDANG

SUMEDANG

SUMEDANG

04/04/1969 0 -

10/03/1977 0 O

23/05/1997 0 -

27/06/2002 0 -

Islam

Islam

Islam

Islam

Sltp/Sederajat Wiraswasta

Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

Stat-us H-ubun-gan--

Kew-arga---

Do-kumen ALain

RPSenyandan

Ig P

Akseptor RW 07 ----

Nam-

a O-rang-

Tua---

Mengetahui, Kepala Desa Hegarmanah

Petugas Registrar,

Ketua RT. 4 RW. 7

Sumedang, 11 - 10 - 2014

Kepala Keluarga,