diare riwayat kdk

BAB I

CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama anak: An. MUmur

: 1 tahun

Agama

: Islam

Nama bapak: Tn. AUmur

: 37 tahunAgama

: IslamPekerjaan : swastaAlamat

: Patukangan RT.01/VIII Kutoarjo KaliwunguNama ibu: Ny. EUmur

: 28 tahunAgama

: IslamPekerjaan : SwastaAlamat

: Patukangan RT.01/VIII Kutoarjo KaliwunguNo RM

: 449361Tgl masuk bangsal: 11 November 2014

II. ANAMNESEAnamnese dilakukan secara alloanamnesis pada Ibu Pasien tanggal 11 November 2014 jam 13.30 WIB.Keluhan Utama

: DiareRiwayat Penyakit Sekarang:

Diare sejak 2 hari ini, penyebab awalnya tidak diketahui. BAB >5x sehari cair (+), ampas (+), darah(-), lendir (-), bau (-). Demam langsung tinggi 3 hari seluruh tubuh. Batuk berdahak 2 hari ini. BAK lebih sering ganti popok dari biasanya warna bening.

Pasien tidak muntah, tidak pilek, minum susu dan makan semau bayi. menangis kuat terdapat air mata, anak tidak lemes.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien sudah pernah di rawat inap di PICU dengan kejang saat usia 6 bulan, sebelum kejang pasien menangis, saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar, kejang >15 menit, dan lebih dari 1 kali. Pasien menyangkal terdapat asma, alergi, batuk lama.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien menyangkal keluarga mempunyai riwayat kejang, diare, batuk lama, asma, dan alergi obat.

Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial

Orangtua pasien merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakek neneknya. Pembayaran menggunakan biaya BPJSKesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup

Data Khusus1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal : An.M adalah anak kedua dari Ny.E saat berusia 26 tahun. Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4 kali di bidan. Waktu hamil tidak pernah sakit, mengkonsumsi obat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidan,tidak mengkonsumsi alkohol, maupun rokok. Suntik TT sebanyak dua kali. kehamilan cukup bulan.2. Riwayat persalinan/natal:Lahir spontan di Rumah Sakit, langsung menangis kuat, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir 2900gram, panjang badan tidak ingat.3. Riwayat pasca persalinan/ post natal : Tidak ada perdarahan post partumRiwayat ImunisasiMacam imunisasiFrekuensiUmurKeterangan

Imunisasi dasar

BCGDPTHepatitis B

Polio

Campak

Imunisasi ulangan1 kali

3 kali

1 kali

4 kali

-0 bulan

1,2,3 bulan

0,2,3,4 bulan

1,2,3,4 bulan

-Dilakukan di Bidan

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Lengkap

Tidak lengkap

Tidak Dilakukan

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat makan dan minum

UmurMakanan dan MinumanJumlahFrekuensi

0 2 bulanASI sajaSemau anakSemau anak

2 6 bulan

ASI

ditambah susu formulaSemau anak

2 sdm diencerkan 60 cc air matang

Selalu habisSemau anak

2 kali/ hari

6 bulan sekarang

ASI

Susu formula

Nasi tim, sayur wortel,bayam, kacang + buah (pisang, pepaya)Semau anak

2 sdm diencerkan 60 cc air matang

Selalu habis

1 piring kecil

Selalu habisSemau anak

2 kali/ hari

2kali /hari

Kesan : ASI eksklusif dan pemberian MPASI sesuai umur

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anakUmurPerkembangan

0-3 bulanMotorik Kasar :

Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :


Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :


Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :


Motorik Halus :

Bahasa :

Sosial :

Kesan

Pertumbuhan : Pertambahan BB dan PB tiap bulan tidak ingat

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 November 20141. Keadaan Umum

Kurang aktif2. KesadaranCompos mentis

3. Status Gizi

BB

: 8 kg

PB

: 75 cmZ Skore:Status gizi: kesan cukup4. Tanda Vital

Nadi : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 26 x/menitSuhu

: 37,3 C5. Status Internusa) KepalaKesan mesocephalb) Mata

Mata cowong (-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) c) Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-)d) HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),septum deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-)e) Mulut

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)f) Leher

Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

g) ThoraxDextraSinistra

Depan

1. Inspeksi

Bentuk dadaHemitorak

Dinamis

2. Palpasi

Stem fremitus

Pelebaran ICS

Arcus Costa

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan Lateral >Antero posterior

Simetris

Simetris

Dextra = sinistra(-)

Normal

Sonor diseluruh lapang paru

Vesikuler

Wheezing(-),

ronki (-/-) Lateral >Antero posterior

Simetris

Simetris


Normal

Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler

Wheezing(-),

ronki (-/-)

Belakang

1. Inspeksi

Bentuk dada

Hemitorak2. Palpasi

Stem fremitus

Pelebaran ICS

3. Perkusi

Suara lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahanDalam batas normal

Simetris


Sonor di seluruh lapang paru

Vesikuler

Wheezing(-), ronki (-)Dalam batas normalSimetris


Sonor di seluruh lapang paruVesikuler

Wheezing(-), ronki (-)

Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SD : vesikuler

SD : vesikuler

ST : ronki (-/-), wheezing (-) ST : ronki (-/-), wheezing (-)

Cor

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba, tidak kuat angkatPerkusi:

Batas atas

: ICS II parasternal sinsitra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextra

kiri bawah : ICS V linea midclavicula

sinistra 1 cm kearah medialkonfigurasi jantung : dalam batas normal

Auskultasi : reguler

Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)h) Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di

sekitar Auskultasi: Bising usus 5x / menit, bruit hepar (-), bruit aorta

abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit

A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit

A.iliaca sinistra (-).

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)

normal, pekak alih (sulit dinilai)Palpasi

: turgor cukup, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

i) Ekstremitas

SuperiorInferior

Akral dingin-/--/-

Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-

Capilary refill

diare riwayat kdk

Documents