DIAGNOSIS STROKE HEMORAGIK DENGAN ALGORITMA STROKE GAJAH MADADibuat oleh: Indah Widyasmara,Modifikasi terakhir pada Mon 23 of Aug, 2010 [00:17 UTC]

ABSTRAK stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah. Stroke terbagi dua, yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke hemoragik dibagi lagi menjadi 2, yaitu perdarahan intraserebral serta perdarahan subarachnoid. Untuk menentukan penyebab stroke dapat menggunakan penilaian siriraj stroke score atau algoritma stroke gajah mada . Pada kasus ini, seorang laki-laki berusia 61 tahun jatuh serta kepala membentur tembok. Terdapat kelemahan anggota gerak, nyeri kepala, serta muntah. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien ini, didiagnosis dengan stroke hemoragik. Pasien ini diberikan terapi neuroprotektan, antihipertensi, manitol untuk mengurangi edema serebri serta asam tranexamat Keyword : stroke, hemoragik, hipertensi, algoritma stroke gajah mada, siriraj stroke score HISTORI Seorang laki-laki berusia 61 tahun datang ke Rumah Sakit setelah jatuh dan kepalanya terbentur tembok. Setelah jatuh, bagian kanan tubuh pasien mengalami kelemahan. Pasien juga mengeluh kepalanya sakit serta muntah sebanyak 1 kali. Setelah jatuh, pasien tidak dapat berbicara dan sesak nafas. Pasien mempunyai riwayat hipertens, trauma kepala, serta stroke sebelumnya. Pasien juga adalah seorang perokok dan mempunyai riwayat suka makan makanan berlemak dan kolesterol tinggi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum apatas, GCS E3 V afasia M, tekanan darah 180/120 mmHg, nadi 76 kali/menit, respirasi 28 kali/menit, suhu afebris. Status. Orientasi, jalan pikiran, kecerdasan, daya ingat sulit dinilai. Kepala bentuk simetris, kaku kuduk (-), gerakan leher terbatas. Pada pemeriksaan saraf kranialis, N.V (Trigeminal), saat pasien membuka mulut tidak maksimal, sensibilitas muka atas, tengah dan bawah normal, pada N.VII (fasialis), pasien dapat mengerutkan alis, menutup mata, mengedip namun tidak maksimal (mengalami penurunan) pada sisi kanan dan kiri. N.X (vagus), suara pasien ada perubahan dan agak sukar untuk menelan. Sedangkan pada N.XII (hipoglosus), lidah pasien melengkung ke kanan, tidak terdapat trofi, artikulasi menurun, kekuatan untuk menjulurkan lidah berkurang, tremor (-). Pemeriksaan kekuatan motorik ekstremitas atas sebelah kanan didapatkan skor 333, kiri 555, sedangkan ekstremitas bawah sebelah kanan 333, kiri 455. Sensibilitaas pada ekstremitas atas mauoun bawah normal. Tonus otot pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan meningkat, reflek fisiologis pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan

meningkat (hiperreflek). Clonus (-) pada semua ekstremitas. Reflek patologis babinski dan chaddock (+) untuk ekstremitas bawah kanan. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap dalam batas normal. DIAGNOSIS Stroke hemoragik TERAPI Saat pasien tiba di Rumah Sakit, dilakukan pemasangan nasal oksigen, NGT, infuse serta cateter. Setelah itu, diberikan terapi neuroprotektan berupa piracetam 3 gram yang diberikan 3 kali dalam sehari intravena. Selain itu juga diberikan antihipertensi berupa captopril 25 mg yang diberikan 3 kali dalam sehari, asam tranexamat 500 mg 3 kali dalam sehari untuk mengurangi perdarahan, serta manitol untuk mencegah peningkatan tekanan intracranial dengan mengurangi edema serebri..

DISKUSI Pada kasus ini, pasien tiba-tiba jatuh dan pada saat jatuh kepala terbentur tembok. Pasien juga mengalami kelemahan tangan dan kaki kanan, serta nyeri kepala. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi serta stroke sebelumnya. Reflek patogi yang muncul adalah babinski dan chaddock. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang, pasien ini didiagnosis stroke hemoragik. stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah. Stroke terbagi dua, yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Berdasarkan gejala klinis yang tampak, stroke non hemoragik dibagi menjadi, Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan deficit neurologi yang bersifat akutterjadi kurang dari 24 jam dan dapat pulih seperti semula dalam waktu kurang dari 24 jam, Stroke In Evolution (SIE) deficit neurologinya terus bertambah, Reversible Ischemic Neurology Deficit (RIND) terjadi perbaikan dalam waktu beberapa hari tetapi tidak lebih dari satu minggu, complete stroke ischemic deficit neurologi sudah menetap. Stroke hemoragik disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak yang dibedakan menurut anatominya, dibedakan menjadi 2, yaitu : a. Perdarahan intraserebral

Biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisme (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi didaerah subkortikal, serebelum, pons dan batang otak. Perdarahan didaerah korteks lebih sering disebabkan oleh sebab lain misalnya tumor otak yang berdarah, malformasi pembuluh darah otak yang pecah atau penyakit pada dinding pembuluh darah otak primer misalnya Congophilic angiopathy, tetapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi lebih kecil daripada perdarahan subkortikal. b. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan terjadi biasanya akibat pecahnya aneurisma congenital yang sering terjadi di a. komunikans anterior, a. serebri media (dekat pangkalnya), a. serebri anterior, dan a. komunikans posterior. Gejala timbul sangat mendadak berupa sakit kepala hebat dan muntahmuntah. Darah yang masuk keruang subarakhnoid dapat menyebabkan komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorpsi cairan otak di Granulatio Pacchioni. Perdarahan subarakhnoid sering bersifat residif selama 24-72 jam pertama, dan dapat menimbulkan vasospasme serebral hebat disertai infark otak. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang memberikan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak, disertai dengan pemeriksaan penunjang seperti cairan serebrospinal, CT scan kepala atau MRI serta arteriografi bila perlu. CT scan merupakan gold standar pemeriksaan penunjang untuk membedakan stroke perdarahan dan stroke infark. Untuk mengetahui faktor resiko yang ada dilakukan pemeriksaan laboratorium darah yang dapat mendukung ke arah tersebut. Selain itu, untuk menetapkan diagnosis stroke serta penyebabnya dapat digunakan penilaian : a. Siriraj Stroke Score

SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) (3 x A) 12 Keterangan : C V H = Kesadaran = Vomitus/ muntah = Nyeri kepala

BPD = Tekanan diastolic A 12 = Atherom (DM, penyakit jantung) = Konstanta Bila SS > 0, 5 : Stroke Hemoragik SS < -1 Penilaian Derajat kesadaran : Sadar penuh : 0 Somnolen Koma Nyeri Kepala : :1 : 2 : Stroke Non Hemoragik.

Ada : 1, Tidak ada : 0 Vomitus : Ada : 1, Tidak ada : 0

Arteroma : Terdapat penyakit jantung dan DM : 1 Tidak terdapat penyakit jantung dan DM : 0

b.

Algoritma Stroke Gajah Mada Penderita stroke akut

Dengan Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski + TIDAK Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski TIDAK Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski TIDAK Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski + TIDAK Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski + TIDAK Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski YA stroke perdarahan YA stroke perdarahan YA stroke perdarahan YA stroke perdarahan YA stroke perdarahan YA stroke perdarahan

TIDAK Penurunan kesadaran -, sakit kepala -, refleks Babinski + TIDAK Penurunan kesadaran -, sakit kepala -, refleks Babinski (Lamsudin, 1997) Berdasarkan Siriraj score dan Algoritma Stroke Gajah Mada, pada pasien ini awal datang ke Rumah sakit ditemukan nyeri kepala dan muntah, akan tetapi tidak ada penurunan kesadaran. Reflek Babinski (+), sehingga ditarik kesimpulan bahwa pasien ini terkena stroke hemoragik. Pada pasien ini terdapat gejala hemiparesis dextra, disartria, disfagia,dengan nyeri kepala dan muntah-muntah sehingga dapat ditarik kesimpulan pasien ini mengalami perdarahan di daerah subarachnoid. Penatalaksanaan a. Terapi Umum, dengan menggunakan 5 B : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luar. : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan pengontrolan tekanan darah pasien Brain : Menurunkan tekanan intrakranial dan menurunkan edema serebri. YA stroke iskemik YA stroke iskemik

Breath Blood

Bladder : Dengan pemasangan DC Bowel b. : Saluran pencernaan dan pembuangan

Terapi khusus, bertujuan untuk :

Melindungi jaringan otak dan melancarkan peredaran darah mikrosirkuler Otak : Piracetam Anti udema otak : Manitol, Furosemid, Dexamethasone Mengurangi local fibrinolysis dan membantu menghentikan perdarahan : asam transenamat. c. d. Pengendalian faktor resiko yang mendasari kejadian stroke Rehabilitasi medik

Evaluasi stroke dari segi rehabilitasi medis meliputi 4 hal : a. Neuromuskuloskeletal, meliputi pemeriksaan neurologi

b. c. d. KESIMPULAN

Evaluasi keadaan umum Evaluasi penampilan fungsi Evaluasi psikososial vokasional

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi serta pemeriksaan penunjang, pasien laki-laki berusia 61 tahun didiagnosis stroke hemoragik. Untuk menentukan apakah stroke tersebut termasuk stroke hemoragik atau non hemoragik dapat menggunakan penilaian siriraj stroke score atau algoritma gajah mada stroke. CT scan merupakan gold standart pemeriksaan penunjang untuk membedakan stroke hemoragik dan non hemoragik. Pada pasien ini, awalnya diberi nasal oksigen, pasang NGT, infus serta cateter. Setelah itu, diberikan neuroprotektan berupa piracetam, antihipertensi berupa captopril, asam tranexamat untuk mengurangi perdarahan serta manitol untuk menurunkan tekanan intracranial. REFERENSI Lamsudin, R., 1997, Algoritma Stroke Gadjah Mada Penerapan Klinis Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral dengan Stroke Iskemik Akut atau Stroke Infark, Berkala Ilmu Kedokteran, vol.29, no.1: 11 16. Mansjoer, 2000 , Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed 3, Media Aeuculapius, Jakarta, hal : 17-26. Sidharta, 2004, Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5, Dian Rakyat, Jakarta, hal : 260-275. PENULIS Indah Widyasmara. Bagian Ilmu Penyakit Saraf. RSUD Panembahan Senopati Bantul.