diagnosis dan tatalaksana pasien dengan neuropati diabetik

8/19/2019 Diagnosis Dan Tatalaksana Pasien Dengan Neuropati Diabetik

1/12

Diagnosis dan Tatalaksana Pasien dengan Neuropati Diabetik

Mohamed Ikmal Bin A.Wahab

10201!1"

ikmal#ahab$%ahoo.&o.id

Pendahuluan

Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada

diabetes mellitus. 'isiko %ang dihadapi pasien diabetes mellitus dengan neuropati diabetes

adalah in(eksi berulang) ulkus %ang tidak kun*ung sembuh) dan amputasi *ari+kaki.,ondisi

inilah %ang men%ebabkan bertambahn%a angka kesakitan dan kematian.-ang berakibat

meningkatn%a bia%a pengobatan pasien deiabetes melitus dengan neuropati.

ingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhn%a diketahui dengan

*elas.Namun demikian dianggap bah#a hiperglikemia persisten merupakan (aktor primer./aktor metaboli& ini bukan satusatun%a %ang bertanggung *a#ab terhadap ter*adin%a

neuropati diabetik) tetapi beberapa teori lain %ang diterima ialah teori as&ular) autoimun) dan

nerve growth factor .

Mani(estasi neuropati diabetik bisa sangat berariasi) mulai dari tanpa ge*ala dan han%a bisa

terdeteksi dengan pemeriksaan elektro(isiologis) hingga keluhan n%eri %ang hebat.Bisa *uga

keluhan dalam bentukneuropati lo&al atau sistemik) %ang semua itu bergantung pada lokasi

dan *enis sara( %ang terkena.

Dengan demikian) memahami mekanisme ter*adin%a neuropati diabetik dan (aktor (aktor

%ang berperan) merupakan landasan penting dalam pengelolaan dan pen&egahan neuropatidiabetik %ang lebih rasional.Dalam makalah ini akan dibahas lebih lan*ut tentang diagnosis

dan tatalaksana pada pasien diabeti& neuropati.

Skenario

eorang perempuan berusia 30 tahun) datang ke poliklinik dengan keluhan se*ak tiga bulan

terakhir pasien mengeluh kedua tangan dan kakin%a baal.

Pembahasan

Definisi

Neuropati Diabetik adalah istilah deskripti( %ang menun*ukkan adan%a gangguan) baik klinis

maupun subklinis) %ang ter*adi pada diabetes melitus tanpa pen%ebab neuropati peri(er %ang

lain.4angguan neuropati ini termasuk mani(estasi somati& dan atau autunom dari sistem sara(

peri(er.1

Prevalensi

ebuah studi besar di Amerika memperkirakan bah#a 5"6 pasien dengan diabetes terkena

neuropati peri(er. ekitar ")!6 pada pasien %ang a#al didiagnosis diabetes telah terkena

neuropati. 7ebih dari setengah kasus adalah polineuropati distal simetris.indrom (o&al

seperti &arpal tunnel s%ndrome 815069) radi&ulopati+ ple:opati) dan neuropati &ranialsisan%a.


2/12

Dalam &ohort 5500 pasien di Belgia) Pirart et al menemukan bah#a ")!6 dari pasien %ang

sudah memiliki neuropati pada a#al didiagnosis dengan diabetes. etelah 2! tahun) neuropati

naik men*adi 5!6. Di Inggris) prealensi neuropati diabetes di antara populasi pasien di

rumah sakit ter&atat sekitar 2;6.

Pada neuropati diabetes) tidak ada predileksi ras tertentu %ang terkena neuropatidiabetes.Namun) pada anggota kelompok ras miroritas seperti ispanik) A(rika Amerika

memiliki komplikasi %ang berat dari neuropati diabetes) seperti sampai amputasi ekstremitas

ba#ah) dibandingkan dengan kulit putih.,elompok tersebut *uga sering sampai dira#at inap

karena komplikasi dari neuropati diabetes.

Pasien laki laki dengan diabetes mellitus tipe 2 sering terkena polineuropati lebih a#al

dibandingkan dengan pasien perempuan) dan n%eri neuropati men%ebabkan angka morbiditas

pada pasien perempuan lebih tinggi dibandingkan dengan pada pasien laki laki.

Neuropati diabetes dapat ter*adi pada semua usia tetapi umumn%a bergantung pada

bertambahn%a usia dan tingkat keparahan) serta durasi atau lama terkena diabetes.2

Etiologi

/aktor resiko %ang terkait dengan simtom %ang lebih parah termasuklah<

• ,ontrol gula darah %ang buruk

• =sia lan*ut

• ipertensi

• 'i#a%at menderita DM %ang lama

• Dislipidemia

• Merokok • Pengambilan minuman berakohol %ang berlebihan

• 7AD'+5 phenotipe

• Tinggi badan

Pengembangan ge*ala bergantung pada ban%akn%a (aktor risiko) seperti hiperglikemia dan

(aktor risiko lain seperti lipid) tekanan darah) merokok) peningkatan tinggi badan) dan

eksposur %ang tinggi pada agen %ang berpotensi neurotoksik lainn%a seperti ethanol. /aktor

genetik berperan sebagai (aktor utama.

Neuropati peri(er telah di*elaskan pada pasien dengan DM primer 8tipe 1 dan 29 dan DM

sekunder) menun*ukkan bah#a etiologi tersering %aitu hiperglikemia kronik.

Patogenesis

Proses ke*adian ND bera#al dari hiperglikemia berkepan*angan %ang berakibat ter*adin%a

peningkatan aktiitas *alur poliol) sintesis advance glycosilation end products 8A4>s9)

pembentukan radikal bebas dan aktiasi protein kinase ? 8P,?9. Aktiasi berbagai *alur

tersebut beru*ung padakurangn%a asodilatasi) sehingga aliran darah ke sara( menurun dan

bersama rendahn%a mioinositol dalam sel ter*adilah ND.Berbagai penelititan membuktikan

bah#a ke*adian ND berhubungan sangat kuat dengan lama dan beratn%a DM.


3/12

1. Teori as&ular

Pada pasien diabetes dapat ter*adi penurunan aliran darah ke endoneurium %ang disebabkan

oleh resistensi pembuluh darah oleh akibat hiperglikemia.Biopsi nerus suralis pada pasien

diabetes mengalami penebalan pembuluh darah) agregasi trombosit) hiperplasia endothelial

dan pembuluh darah) %ang semuan%a dapat men%ebabkan iskemia. Iskemia *uga dapatmen%ebabkan terganggungn%a transpor aksonal) akti(asi Na@+, @ ATPase %ang akhirn%a

men%ebabkan degenerasi akson.

2. Teori Metabolik

alur Pol%ol

Teori *alur pol%ol berperan dalam beberapa perubahan dengan metabolism ini. Pada status

%ang normoglikemik) keban%akan glukosa intraseluler di (os(orilasi ke glukosa3phosphate

oleh he:okinase) han%a sebagian ke&il dari glukosa masuk *alur pol%ol. Pada kondisikondisi

hiperglikemia) he:okinase %ang disaturasi) maka akan ter*adi in(luks glukosa ke dalam *alur

pol%ol. Aldose reduktase %ang se&ara normal mempun%ai (ungsi mengurangi aldehid bera&un

di dalam sel ke dalam alkohol non akti() tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel

men*adi terlalu tinggi) aldose reduktase *uga mengurangi glukosa ke dalam *alur sorbitol)

%ang mana kemudian dioksidasi men*adi (ruktosa. Dalam proses mengurangi glukosa

intraseluler tinggi ke sorbitol) aldose reduktase mengkonsumsi &o(aktor NADP

8ni&otinamide adenine dinu&leotide phosphat h%drolase9. NADP adalah &o(aktor %ang

penting untuk memperbaharui intra&elluler &riti&al anti o:idant) dan pegurangan glutathione.

Dengan mengurangi *umlah glutathione) *alur pol%ol meningkatkan kepekaan stress oksidati(

intraseluler. tres oksidati( berperan utama di dalam patogenesis neuropati diabetika peri(er.

Ada bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan peningkatan beberapa penanda stres

oksidati( seperti malondialdehide dan lipid h%droksiperoksida pada penderita neuropati

diabetika. Indikator kuat untuk membuktikan oleh beberapa penelitian mengenai penggunaan

antioksidan baik pada binatang per&obaan maupun pada pasien.

4ambar 1 alur Pol%ol.

orbitol sesudah dioksidasi sorbitol deh%drogenase men*adi (ruktosa) mengalami degradasise&ara perlahan dan tidak &ukup menebus ke membran sel. Akumulasi sorbitol intraseluler


4/12

mengakibatkan perubahan osmotik %ang berpotensi ke arah kerusakan sel. Adan%a

peningkatan osmolalitas intraseluler) dalam kaitan aliran glukosa kedalam *alur pol%ol dan

akumulasi sorbitol) sebagai akibatn%a akan ter*adi kompensasi pengurangan endoneural

osmolit taurine dan mioinositol untuk memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit

intraseluler) seperti mioinositol men*adi berkurang dan mendorong ke arah kerusakan sel

sara(.Pada per&obaan binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan penurunan aktiitas

Na@+ , @ATPase dan memperlambat elositas konduksi sara(.

Teori A4>s

Peningkatan glukosa intraseluler men%ebabkan pembentukan adan&ed gl%&osilation

produ&ts 8A4>s9 melalui glikosilasi nonen%matik pada protein seluler. 4likosilasi dan

protein *aringan men%ebabkan pembentukan A4>s.4likosilasi nonenimatik ini merupakan

hasil interaksi glukosa dengan kelompok amino pada protein.1 Pada hiperglikemia kronis

beberapa kelebihan glukosa berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein

*aringan. Proses ini pada a#aln%a membentukproduk glikosilasi a#al %ang reersibel dan

selan*utn%a membentuk A4>s %ang ireersibel. ,onsentrasi A4>s meningkat pada penderita

DM. Pada endotel mikroaskular manusia ) A4>s menghambat produksi prostasiklin dan

menginduksi PAI18Plasminogen A&tiator Inhibitor19 dan akibatn%a ter*adi agregasi

trombosit dan stabilisasi (ibrin) memudahkan trombosis. Mikrotrombus %ang dirangsang oleh

A4>s berakibat hipoksia lokal dan meningkatkan angiogenesis dan akhirn%a mikroangiopati.

Teori aktiasi protein kinase ?

Aktiasi Protein ,inase ? 8P,?9 *uga berperan dalam patogenesis neuropati peri(er

diabetika. iperglikemia didalam sel meningkatkan sintesis atau pembentukan dia&%lgl%serol

8DA49 dan selan*utn%a peningkatan Protein kinase ?. Protein kinase *uga diakti(kan oleh

stres oksidati( dan adan&ed gl%&osilation produ&ts 8A4>s9.

Aktiasi protein kinase ? men%ebabkan peningkatan permeabilitas askular)gangguan

sintesis nitri& o:%de 8NC9 dan perubahan aliran darah.,etika P,?diakti(kan oleh

hiperglikemia intraseluler) mempun%ai e(ek pada beberapa ekspresigenetik. asodilator %ang

memproduksi endothelial nitri& o:%de s%nthase 8eNC9 berkurang) sedangkan

asokonstriktor endothelin1 8>T19 akan meningkat. Trans(ormasi 4ro#th /aktor E 8T4/E9

dan plasminogen inhibitor 1 8PAI19 *uga meningkat.Dalam endothelial sel) P,? *uga

mengakti(kan nu&lear (aktor 8N/kB9) suatu (aktor transkripsi %ang dirin%a sendiri

mengakti(kan ban%ak gen proin(lamasi di dalam pembuluh darah.

Mekanisme imun

uatu penelitian menun*ukkan bah#a 226 dari 120 pen%adang DM tipe 1 memiliki

complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 2!6 DM tipe 2 memperlihatkan hasil

%ang positip. al ini menun*ukkan bah#a antibodi tersebut berperan pada patogenesis ND.

Bukti lain %ang men%okong peran antibodi dalam mekanisme patogenik ND adalah adan%a

anti neural anti bodies pada serum sebagiam pen%andang DM. Autoantibodi %ang beredar ini

se&ara langsung dapat merusak struktur sara( motorik dan sensorik %ang bisa dideteksi

dengan imuno(loresens indirek. Disamping itu adan%a penumpukan antibodi dan komplemen

pada berbagai komponen sara( suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada

pathogenesis ND.2


5/12

Peran Nere 4ro#th /a&tor 8N4/9

N4/ diperlukan untuk memper&epat dan mempertahankan pertumbuhan sara(. Pada

pen%andang diabetes) kadar N4/ serum &enderung turun dan berhubungan dengan dera*at

neuropati. N4/ *uga berperan dalam regulasi gen substan&e P dan &al&itoningenregulated

peptide 8?4'P9. Peptida ini mempun%ai e(ek terhadap asodilatasi) motilitas intestinal dannosisepti() %ang kesemuan%a itu mengalami gangguan pada ND.2

Diagnosis

Diagnosis neuropati diabetik dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan (isik) tetapi

terkadang perlu dikon(irmasi dengan pen%elidikan 8noninasi(+inasi(9. Neuropati diabetik

sangat penting didiagnosis pada #aktu %ang tepat karena menun*ang interensi %ang e(ekti(

han%a selama (ase subklinis atau (ase a#al dis(ungsi. Ada dua pendekatan untuk

mendiagnosis neuropati diabetik %aitu se&ara tradisional dan baru.5

Pendekatan Tradisional

1. Pemeriksaan klinis

Pendekatan tradisional untuk mendiagnosa neuropati diabetik memerlukan penilaian

klinis %ang teliti terhadap tanda dari kerusakan sensorik) motorik) dan (ungsi otonom.

Pemeriksaan klinis menghasilkan FalidF index of Diabetic Neuropathy dengan &epat)

tetapi ariabilitas antarpemeriksa membatasi reproduksibilitas dan keandalan dari

hasil u*i.

2. =*i (ungsi sensorik

Pemeriksaan sensorik %ang mendalam diperlukan karena pemeriksaan klinis rutin

han%a akan mendeteksi kelainan pada tahap %ang relati( tinggi dan tidak *arang

terdapat keterlibatan serat %ang selekti(. ,er*asama dari pasien sangat diperlukanuntuk pemeriksaan klinis.

. Persepsi getaran threshold 8PT9

al ini biasan%a diu*i dengan garpu tala 12G . an%a serat %ang besar diu*i oleh tes.

Persepsi getaran biasan%a diu*i pada u*ung *ari kaki besar atau di atas maleolus lateral.

aat ini instrumen %ang lebih &anggih tersedia untuk penilaian persepsi getaran am

bang batas misaln%a) biosthesiometer) ibrameter. Biosthesiometer menggunakan

elektromagnet untuk mengakti(kan pegas %ang dimuat stimulator) menurut skala

se#enang#enang 0!0 olt. 'isiko ulserasi kaki meningkat 5 kali lipat *ika

persepsi getaran melebihi ambang batas 2! olt. ibrameter *uga didasarkan pada

prinsip biosthesiometer namun hasil %ang diberikan langsung dalam berapa besar perubahan probe dalam satuan mm.

5. ensasi sentuhan ringan

ensasi ini diba#a oleh m%elinated besar A N%lon emmes Weintein mono(ilamen

digunakan untuk pengu*ian sentuhan ringan. erangkaian (ilamen %ang tebaln%a

meningkat diu*i) dan batas dimana pertama kali bisa dirasakan ketika tekuk di&atat.

,etidakmampuan untuk merasakan 10 gm (ilamen menun*ukkan bah#a pasien rentan

terhadap ulserasi kaki.

!. Ambang thermal

ensasi hangat dan dingin harus diu*i se&ara terpisah. Dulu dimediasi oleh serat ?

unm%elinated terke&il dan %ang terakhir oleh serat AH ke&il. Peralatan %ang

digunakan untuk penilaian batas termal sangat mahal dan sering kali digunakan untuk


6/12

penelitian. Batas sakit dapat ditentukan dengan baik suhu tinggi atau rendah atau

dengan menggunakan FPin&hometerF atau serangkaian *arum tertimbang.

3. Pengu*ian (ungsi otonom

Tes kardioaskular Bedside telah dikembangkan untuk mengealuasi neuropati

kardioaskular otonom. Tes ini sangat sensiti( dan seban%ak seperlima dari semua

pasien diabetes memiliki satu atau lebih kelainan sementara sedikit %ang lainmenderita ge*ala neuropati otonom) ketika ge*ala nonspesi(ik seperti diare atau

gastroparesis ter*adi) tes otonom harus abnormal. /ungsi otonom lainn%a seperti

respon tekanan darah terhadap genggaman tangan %ang berkelan*utan dan (ungsi pupil

membutuhkan peralatan %ang lebih &anggih dan lebih sering digunakan sebagai alat

penelitian dibandingkan alat praktek klinis rutin.

". >lektro(isiologi

Metode el&tro(isiologis standar *uga telah digunakan se&ara luas untuk mendiagnosa

dan mengikuti perkembangan neuropati diabetik. >lektro(isiologi) terutama pada

ke&epatan konduksi sa*a) mungkin memberikan pengukuran %ang buruk dari dis(ungsi

a#al pada beberapa pasien) karena ada sedikit demielinasi di tahap a#al. Meskipunrespon amplitudo dapat dikorelasikan dengan kepadatan populasi) ter*adin%a

perubahan dalam pengukuran mereka mungkin tidak terlihat pada pasien indiidu

karena ariabilitas %ang &ukup besar dalam ukuran amplitudo.!

Pendekatan baru dalam diagnosis ND

1. Biopsi *arum kulit dan immunohistokimia pe#arnaan

Pukulan ,ulit spesimen biopsi 85 mm diameter9 diperoleh dari pasien %ang di

ba#ah anestesi lidokain lokal di ba#ah teknik aseptik tetap dalam (ormalin) dipotong

men*adi !0 mm bagian beku dan diproses untuk immunohistokimia menggunakan

antibodi poliklonal tersedia se&ara komersial ditu*ukan terhadap produk gen proteinmanusia ;.!. sehingga kepadatan serat ini dapat segera diukur) dilaporkan dengan

per*an*ian interobserer setinggi ;36 50.

Tingkat dari kedua substansi P dan gen kalsitonin peptida terkait 8?4'P9 berkurang

pada biopsi kulit dari pasien diabetes sebelum bukti klinis atau neuro(isiologis

neuropati. ,etika sub%ek normal dibandingkan dengan pasien diabetes dengan bukti

klinis neuropati terdapat kerugian progresi( dalam *umlah dan daerah diinerasi oleh

serabut sara( %ang positi( ?4'P.

,ombinasi pukulan biopsi kulit dan immuno pe#arnaan dengan antibodi spesi(ik

memiliki keuntungan %aitu trauma minimal untuk pasien) keandalan) Juanti(iabilit%)

dan korelasi %ang diperlihatkan dengan keparahan pen%akit %ang dide(inisikan se&araklinis.K

,lasik biopsi *arum kulit lebih berguna pada diabetes karena insult klasik dalam

neuropati diabetes somatik sedang sekarat kembali dari akson. Distal ini untuk

gradien proksimal patologi aksonal bisa lebih baik diealuasi dengan pemeriksaan

biopsi beberapa. aat ini) beberapa pusat memiliki pengalaman langsung dengan

prosedur ini) sehingga data %ang tersedia kurang.K

2. Pengu*ian kuantitati( sensorik 8LT9

Ini mem(asilitasi diagnosis dini dan penilaian %ang akurat neuropati diabetes. Dalam

LT) alat u*i sensorik standar digunakan untuk mengontrol dan memberikan

rangsangan dengan intensitas tertentu untuk mengu*i batas sensorik. al ini

dide(inisikan sebagai energi stimulus minimum %ang terdeteksi !06 dari #aktu.


7/12

Pengu*ian sensoris kuantitati( dapat diukur dengan <

1 ,omputer dibantu ealuasi sensorik 8,asus I9.

2 Ph%sitemp NT>2a tester termal.

Ta&tile diskriminator melingkar.

LT memberikan pengukuran parametrik (ungsi sensorik %ang dapat menargetkan

akson dari diameter serat tertentu. ,elainan pada LT men&erminkan aksonal patologi atau perubahan transduksi sensorik. >(ek %ang kemudian mun&ul mungkin

menarik karena hasil terbaru menun*ukkan bah#a kelainan pada tingkat peptida

neurotransmitter distal dapat ter*adi pada serabut sara( peri(er pasien diabetes sebelum

kerugian aksonal terdeteksi. Dais et al menun*ukkan bah#a ambang batas getaran

dari LT dapat mendeteksi neuropati subklinis pada anakanak dan rema*a dengan

diabetes tipe 1. Namun) ada dua masalah penting dalam LT) pertama) LT han%a

pengukuran semiob%ekti() dan dapat dipengaruhi oleh perhatian dan motiasi dari

pasien. ,edua) hasil abnormal dari LT dapat hasil dari patologi sumsum tulang

belakang serta kortikal lesi. Dengan demikian) meskipun LT sensiti( untuk neuropati

peri(er) tidak spesi(ik untuk kondisi ini.!3

Klasifikasi

Neuropati diabetik merupakan kelainan %ang heterogen) sehingga ditemukan berbagai ragam

klasi(ikasi. e&ara umum ND %ang dikemukakan bergantung pada 2 hal) pertama menurut

per*alanan pen%akitn%a 8lama menderita DM9 dan kedua) menurut *enis serabut sara( %ang

terkena lesi.

• Menurut per*alanan pen%akitn%a) ND dibagi men*adi<

Neuropati (ungsional+ subklinis) %aitu ge*ala %ang mun&ul sebagai akibat

perubahan biokimia#i.Pada (ase ini belum ada kelainan patologik sehinggamasih reersible.

Neuropati struktural+ klinis) %aitu ge*ala timbul sebagai akibat kerusakan

struktural serabut sara(. Pada (ase ini masih ada komponen %ang reersible.

,ematian neuron+ tingkat lan*ut) %aitu ter*adi penurunan kepadatan serabut

sara( akibat kematian neuron. Pada (ase ini sudah irreersible. ,erusakan

serabut sara( pada umumn%a dimulai dari distal menu*u ke proksimal)

sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Cleh kerana itu

lesi distal paling ban%ak ditemukan) seperti polineuropati simetris distal.

• Menurut *enis serabut sara( %ang terkena lesi<

Neuropati di(us Polineuropati sensorimotor simetris distal.

Neuropati otonom< Neuropati sudomotor) Neuropati otonom

kardioaskular) Neuropati gastrointestinal) Neuropati genitourinaria.

Neuropati lo#er limb motor simetris proksimal 8amiotropi9.

Neuropati (okal

Neuropati kranial

'adikulopati+ pleksopati

>ntrapment neuropath%

,lasi(ikasi ND diatas berdasarkan anatomi serabut sara( peri(er %ang se&ara umum dibagi

atas sistem %aitu sistem motorik) sensorik) dan autonom. Mani(estasi klinis ND bergantung


8/12

dari *enis serabut sara( %ang mengalami lesi. Mengingat *enis serabut sara( %ang terkena lesi

bisa %ang ke&il atau besar) lokasi proksimal atau distal) (okal atau di(us) motori& atau sensorik

atau autonom%)maka mani(estasi klinis ND men*adi berariasi)mulai kesemutan kebas tebal

mati rasa rasa terbakar seperti ditusuk) disobek) ditikam."

Diagnosis Banding

Neuropati et causa defisiensi vitamin

Neuropati dapat ter*adi akibat dari kekurangan gii) %ang mempun%ai ban%ak

pen%ebab termasuk gii buruk disebabkan oleh diet %ang tidak seimbang dan + atau

alkoholisme. elain itu) hubungan %ang *elas telah dibentuk antara kekurangan

itamin B12 dan neuropati peri(er.

De(isiensi itamin B12

,ekurangan itamin B12 adalah umum di Amerika erikat) terutama di kalangan

orang tua. Diperkirakan bah#a antara 106 dan 2!6 dari orangorang lebih dari G0tahun mungkin memiliki kekurangan B12. Ada beberapa pen%ebab de(isiensi B12.

Diet egetarian %ang ketat dapat meningkatkan kekurangan B12 karena makanan

he#ani seperti daging merah) produk susu) ikan) unggas dan telur adalah satusatun%a

sumber %ang mempun%ai itamin B12. ,urangn%a B12) atau ketidak mampuan asam

lambung untuk membantu dalam pen%erapan) *uga men%ebabkan de(isiensi B12.

Akibatn%a) obat %ang mengurangi asam lambung harus diambil dengan suplemen

itamin B12. e*umlah kondisi lain) prosedur) dan obatobatan %ang berhubungan

dengan berkurangn%a kemampuan untuk men%erap B12. Ini termasuk pen%akit

autoimun) anemia pernisiosa atau di*elaskan) pen%akit pankreas) reseksi ileum)

pen%akit ?rohn) in(eksi I) gastritis) lambung atau usus ke&il operasi) sindrommalabsorpsi) multiple s&lerosis) dan penggunaan antagonis reseptor histamine2 atau

inhibitor pompa proton.G

Neuropati et causa autoimun

,erusakan sara( %ang disebabkan oleh pen%akit autoimun. Pen%akit autoimun adalah

kerusakan respon kekebalan tubuh %ang men%ebabkan antibod% tubuh men%erang

dirin%a sendiri. Dalam pen%ebab neuropati autoimun) sistem kekebalan tubuh

men%erang sara( %ang mengakibatkan kerusakan sara(. 'heumatoid arthritis dan lupus

adalah gangguan autoimun %ang dapat men%ebabkan neuropati autoimun.;

Penatalaksanaan

trategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetik dibagi men*adi

tiga bagian.

1. Diagnosis neuropati diabetik sedini mungkin.

2. ,endali glukosa darah

. Pera#atan kaki sebaik baikn%a.trategi pera#atan kaki dilakukan setelah

pengendalian glukosa darah.

Pengendalin 4lukosa Darah


9/12

Berdasarkan patogenesisn%a) maka langkah a#al %ang harus dilakukan ialah

pengendalian glukosa darah dan monitor bA1& se&ara berkala.elain itu

pengendalian (aktor metabolik lainn%a seperti hemoglobin) albumin) dan lipid sebagai

komponen tak terpisahkan *uga perlu dilakukan.

Tiga studi epidemiologi besar) diabetes &ontrol and &ompli&ation trial 8D??T9)

kumamoto stud% dan united kingdom prospe&tie diabetes stud% 8=,PD9

membuktikan bah#a dengan mengendalikan glukosa darah) komplikasi kronik

diabetes termasuk neuropati diabetik dapat dikurangi. Pada D??T) kelompok pasien

dengan terapi intensi( %ang berhasil menurunkan kadar bA1& dari ; ke "6) telah

menurunkan risiko timbul dan berkembangn%a komplikasi mikroaskular) termasuk

menurunkan risiko neuropati diabetik sebesar 306 dalam ! tahun. Pada studi

kumamoto) suatu penelitian mirip D??T tetapi pada DM tipe 2) *uga membuktikan

bah#a dengan terapi intensi( mampu menurunkan risiko komplikasi) termasuk

perbaikan ke&epatan konduksi sara( dan ambang rangsang ibrasi. Demikian *uga

dengan =,PD %ang memberikan hasil serupa dengan 2 studi sebelumn%a.10

Pera#atan ,aki

Pera#atan kak sangat penting pada pasien dengan neuropati diabetik.Pasien harus diberikan

instruksi untuk selalu memeriksa kakin%a pada setiap malam untuk melihat ada atau tidakn%a

ulkus baru) le&et atau luka pada kakin%a.Mengenangkan sepatu *uga daoat mengurangi

potensi untuk ter*adin%a ulkus atau luka baru.Pemasangan orthoti& mungkin *uga dapat

membantu mengurangi ulserasi lebih lan*ut dan menstabilkan kaki.

Terapi Medika mentosa

Terapi untuk n%eri neuropati diabetik

Cbat obatan %ang digunakan untuk n%eri neuropatik seperti opioid dan tramadol)

serta agen antidepressant dan antiepelepsi.Biasan%a pasien memerlukan dosis besar pada

penggunaan opioid untuk menghilangkan rasa n%eri dan pemberian long acting opioid %ang

utama digunakan.Namun untuk menghindari e(ek adikti( pada penggunaan opioid) sehingga

penggunaan%a tidak di*adikan sebagai lini pertama pada penanganan n%eri neuropati diabetik.

Me:iletine merupakan Na ?hannel Blo&ker dan agen antiaritmia *uga terbukti memiliki e(ek

analgesik.

Alpha2delta inhibitor) gabapentin dan pregabalin adalah obatobatan %ang digunakan

untuk antiepilepsi. ,euntungan penggunaan gabapentin dan pregabalin adalah ekskresimelalui gin*al dan mengurangi interaksi dengan obat lain. >(ek samping utama meliputi

mengantuk) pusing) edema peri(er) penambahan berat badan) dan ke*ang mioklonik pada

penggunaan besar. 4abapentin biasan%a dimulai pada dosis 00mg sampai tiga kali sehari

dan dapat ditingkatkan sampai 5G00mg dengan dosis terbagi.,arena paruh #aktu %ang

pendek) sehingga dibutuhkan pemakaian tiga sampai empat kali dalam sehari.Pregabalin

memiliki paruh #aktu %ang pan*ang dan biasan%a pemberian dua kali sehari) namun pada

beberapa pasien baru mendapatkan e(ek dari obat tersebut pada pemberian tiga kali

sehari.Pregabalin biasan%a dimulai dengan dosis "!mg dua kali sehari dan dititrasi hingga

00mg setiap dua kali sehari.Pada pasien dengan ketergantungan dial%sis sebaikn%a

dikonsultasikan dengan ahli gin*al untuk ekskresi gin*aln%a) tetapi tidak menghalangi penggunaan terapi pada pasien tersebut. Biasan%a ahli gin*al akan mengelola satu dosis


10/12

setelah dialisis. Penggunaan antikonulsan %ang digunakan utuk n%eri neuropati antara

lain&arbamaepine) o:&arbaepine) asam alproik) lamotrigin) la&osamide) dan (enitoin.

Antidepresan beker*a pada norepine(rin antidepresan trisiklik dan selekti( serotonin)

serta norepinefrin reuptake inhibitor dulo:etine *uga membantu dalam mengobati n%eri

neuropati. Dulo:etine dapat ditoleransi dengan baik) dengan e(ek samping %angsedikit.Pasien dengan insu(isiensi gin*al harus diamati ada atau tidakn%a peningkatan darah

sistolik. >(ek samping mual dapat dirasakan pada a#al pemakaian) namun dapat dihindari

dengan pemakaian a#al 200mg dan dititrasi lambat hingga 30mg. >(ektiitas pada

penggunaan 120mg se&ara statisti& tidak ada perbedaan dengan penggunaan 30mg dalam

studi klinis) #alaupun pada beberapa pasien memiliki man(aat %ang meningkat pada

penggunaan dosis besar. Antidepresan trisiklik terdapat e(ek menenangkan sehingga memiliki

man(aat pasien pasien %ang mengalami kesulitan untuk memulai tidur. Biasan%a

menggunakan dosis 2!100mg pada dua *am sebelum tidur. Pada penggunaan dosis tinggi

pada lan*ut usia harus dilakukan >,4 terlebih dahulu) karena e(ek trisiklik dapat

memperpan*ang gelombang LT dan blok *antung. >(ek samping penggunaan trisiklik antaralain mengantuk) perasaan ingin buang air ke&il) konstipasi) hipotensi ortostatik dan dis(ungsi

ereksi.

Penggunaan krim topi&al tidak memilik khasiat pada pasien neuropati

diabetik.?apsai&in &ream+Pat&h telah menun*ukkan khasiat) tetapi tidak ditoleransi dengan

baik pada a#al penggunaan saat n%eri.arung mata harus digunakan dan hindari kontak pada

mata. Terkadang 16 lidokain pat&h dapat membantu pada pasien dengan mononeuropati

(o&al seperti meralgia parestheti&a 8kompresi lateral sara( kutan (emoralis9. ,rim topikal %ang

mengandung gabapentin) amitript%line) dan ketamine telah digunakan tetapi tidak ada laporan

%ang menun*ukkan pada keberhasilan dalam studi plasebo terkontrol.11

Edukasi

Memberikan pen*elasan tentang baha%a kurang atau hilangn%a senasi rasa di kaki) sehingga

perlu dilakukan pemeriksaan kaki pada setiap pertemuan ke dokter) serta pentingn%a ealuasi

se&ara teratur terhadap kemungkinan timbuln%a neuropati diabetik pada pasien diabetes

mellitus.

Kesimpulan

Diabetes merupakan pen%ebab utama Polineuropati. indrome dari Diabeti& Neuropath%

sangat berariasi) %ang tersering adalah Distal Sensoric Polyneurophaty 8DPN9. Terapi %ang

terbaik adalah dengan kontrol kadar gula darah.


11/12

Daftar Pustaka

1. Mayo clinic staff. Definisi neuropati diabetic. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-neuropathy/basics/definition/con-2003333. Diunduh pada: Dec201!.

2. "mam #.$u%u a&ar ilmu penya%it dalam: neuropati diabeti%."nterna'ublishing(200)( edisi *( &ilid """( 1)+,-!1.

3. arrington itchfield . he aldose reductase pathway and nonen4ymaticglycation in the pathogenesis of diabetic neuropathy: a critical re5iew for the end of the 20th century. Diabetes 6e5iews. 200!. ,:2,!-)).

+. 7ochodne D8. Diabetic polyneuropathy: an update. urr 9pin eurol. 200; 9ct.21

!. 'er%ins $ 9laleye D 7inman $ $ril *. #imple screening tests for peripheralneuropathy in the diabetes clinic. Diabetes are. 2010 >eb. 2+


12/12

diagnosis dan tatalaksana pasien dengan neuropati diabetik

Documents