diagnosis dan penatatalaksanaan covid-19 di ruang intensif

Diagnosis dan Penatatalaksanaan

COVID-19 di Ruang Intensif

PRASENOHADI

• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

• Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI – RSUP Persahabatan

JAKARTA

Pendahuluan(1)

• Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome-Corona Virus-2 (SARS-CoV-2) → RNA virus yang sangat menular.

• Transmisi diperkirakan didominasi oleh penyebaran droplet dan kontak langsung dengan pasien.

• Belum ada terapi spesifik untuk infeksi COVID-19 → terapisuportif termasuk tatalaksana respirasi, terutama pada kasus berat.

• Sekitar 15% pasien COVID-19 derajat sedang–berat→oksigenasi dan perawatan RS, 5% membutuhkan ICU dan terapi suportif (intubasi dan ventilasi mekanis).

• Komplikasi tersering pasien COVID-19 berat→ pneumonia berat.

• Komplikasi lain : ARDS, sepsis dan syok septik, kegagalanmulti organ, acute kidney injury dan cardiac injury yang sering terjadi pada kelompok risiko, seperti usia lanjut (> 50 tahun) dan komorbid.

Pendahuluan(2)

• Pada jumlah yang sedikit, penyakit ini dapat menjadi berat

dan mengakibatkan kematian.

• Data yang ada memperkirakan bahwa penyakit yang berat

sedikit dijumpai pada dewawa muda.

• Pasien COVID-19 yang membutuhkan perawatan di RS →

pneumonia (bilateral patchy shadows atau ground-glass

opacity).

Pendahuluan(3)

The World Health Organisation outlines the following Clinical Syndromes associated with COVID-19(1)

• Mild Illness

• Pneumonia

• Severe Pneumonia

• (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Severe Pneumonia

• Adolescent or Adult: fever or suspected respiratory infection, plus one of the following: high respiratory rate > 30 breaths/min; severe respiratory distress; or SpO2 ≤ 93% (room air).

• Child: with a cough or difficulty in breathing, plus at least one of the following: central cyanosis or SpO2 < 90%; severe respiratory distress (e.g. grunting, very severe chest indrawing); signs of pneumonia with a general danger sign (inability to breastfeed or drink, lethargy or unconsciousness, or convulsions).

• While the diagnosis is made on clinical grounds, chest imaging may identify or exclude some pulmonary complications.


Onset:• New or worsening respiratory symptoms within one week of known clinical

insult.Chest imaging (radiograph, CT scan, or lung ultrasound):• Bilateral opacities, not fully explained by effusions, lobar or lung collapse, or

nodules.Origin of edema:• Respiratory failure not fully explained by cardiac failure or fluid overload. • Need objective assessment (e.g. echocardiography) to exclude hydrostatic

cause of edema if no risk factor present.


Acute Respiratory Distress Syndrome (WHO)

Oxygenation (adults)

• Mild ARDS: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (with PEEP or CPAP ≥ 5 cmH2O, or non-ventilated)

• Moderate ARDS: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg with PEEP ≥ 5 cmH2O, or non-ventilated)

• Severe ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg with PEEP ≥ 5 cmH2O, or non-ventilated)

• When PaO2 is not available, SpO2/FiO2 ≤ 315 suggests ARDS (including in non-ventilated patients)




Oxygenation (children; OI = Oxygenation Index and OSI = Oxygenation Index using SpO2)

• Bilevel NIV or CPAP ≥5 cmH2O via full face mask: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg or SpO2/FiO2 ≤ 264

• Mild ARDS (invasively ventilated): 4 ≤ OI < 8 or 5 ≤ OSI < 7.5

• Moderate ARDS (invasively ventilated): 8 ≤ OI < 16 or 7.5 ≤ OSI < 12.3

• Severe ARDS (invasively ventilated): OI ≥ 16 or OSI ≥ 12.3


Alur Pasien yang Membutuhkan Bantuan Respirasi

Terapi suportif awal dan monitoring(1)

• Berikan terapi tambahan O2 segera pada pasien dengan SARI dan gangguan pernapasan, hipokesmia, atau syok.

• Berikan tatalaksana cairan konservatif pada pasien SARI jikatidak ada tanda syok.

• Berikan antibiotik empiris untuk mengatasi pathogen yang mungkin menyebabkan SARI.

• Berikan antibotik dalam waktu satu jam pertama untukpasien dengan sepsis.

Terapi suportif awal dan monitoring(2)

• Hindari pemberian kortikosteroid sistemik secara rutin untukterapi pneumonia viral atau ARDS di luar uji klinis, kecuali jikadiindikasikan untuk alasan lain.

• Monitor ketat pasien SARI untuk menilai perburukan klinis(gagal napas yang progresif, sepsis) → berikan perawatan suportifsecepatnya.

• Pahami kondisi komorbid pasien untuk menyesuaikan tatalaksanapenyakit kritis dan untuk perkiraan prognosis.

• Komunikasi awal dengan pasien dan keluarga pasien.

Tatalaksana gagal napas hipoksemia dan ARDS(1)

Kenali gagal napas hipoksemia berat pada pasien dengangangguan pernapasan yang mengalami perburukan dengan terapiO2 standar.

• Pasien dapat terjadi peningkatan work of breathing atauhipoksemia meskipun dengan pemberian O2 via face mask denganreservoir bag (laju O2 10–15 L/menit, laju minimum yang dibutuhkan untuk mempertahankan pengembangan reservoir bag; FiO2 0,60–0,95).

• Gagal napas hipoksemia pada ARDS umumnya terjadi akibatintrapulmonary ventilation-perfusion mismatch atau shunt yang umumnya membutuhkan ventilasi mekanis.


• High-flow nasal oxygen (HFNO) atau non-invasive ventilation (NIV) → pasien tertentu dengan gagal napas hipoksemia.

• Monitor (harus) ketat untuk menilai perburukan klinis.

• Sistem HFNO dengan aliran sampai 60 L/menit dapat mencapaiFiO2 sampai 1,0. HFNO mengurangi kebutuhan intubasi.

• NIV tidak direkomendasikan untuk kasus gagal napas hipoksemiaatau penyakit viral pandemik.

• Sistem HFNO dan NIV terbaru (interface yang baik), tidakmeningkatkan penyebaran udara ekspirasi→menurunkan risikotransmisi airborne.


• Intubasi endotrakeal hanya boleh dilakukan oleh operator yang terlatih dan berpengalaman dengan menggunakan APD terhadapairborne.

• Gunakan ventilasi mekanis dengan lower tidal volumes (4–8 ml/kg predicted body weight, PBW) dan lower inspiratory pressures (plateau pressure <30 cmH2O).

• ARDS berat, direkomendasikan ventilasi dengan posisi telungkup(prone position) lebih dari 12 jam.

• Gunakan strategi manajemen cairan konservatif untuk pasienARDS tanpa gangguan hipoperfusi jaringan.

• Pasien dengan ARDS sedang–berat→ (dianjurkan) PEEP* tinggi

• Pasien dengan ARDS sedang–berat (PaO2/FiO2 <150) → pelumpuhotot (blockade neuromuscular) tidak boleh digunakan secararutin.

• Pada keadaaan yang membutuhkan extra corporeal life support (ECLS) → pertimbangkan merujuk pasien dengan hipoksemiarefrakter, meskipun dengan ventilasi mekanis.

• Hindari penghentian ventilasi mekanis→menurunkan PEEP dan atelektasis.

*PEEP: Positive end-expiratory pressure


Alur Penentuan Alat Bantu Napas Mekanik

• PDPI

• PERKI

• PAPDI

• PERDATIN

• IDAI

Referensi

• Rachael Moses, Consultant Respiratory Physiotherapist. COVID-19 Respiratory Physiotherapy On Call Information and Guidance. Lancashire Teaching Hospitals. March 2020.

• World Health Organisation. Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection (SARI) when COVID-19 Disease is Suspected – Interim Guidance. WHO, 13 March 2020.

• O’Driscoll BR, et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Resp Res 2017;4:e000170. doi:10.1136/bmjresp-2016-000170.

• The Italian Thoracic Society (AIPO - ITS) and Italian Respirarory Society (SIP/IRS). Managing the Respiratory Care of Patients with COVID-19. Version - March 08, 2020.

• Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lancet Respir Med 2020. Published online April 9, 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30176-4.

• Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med 2020.

• Protokol Tatalaksana COVID-19. April 2020.• Understanding pathways to death in patients with COVID-19. Published online April 6, 2020

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30165-X.• Grasselli G , Zangrillo A , Zanella A , et al; the COVID-19 Lombardy ICU Network. Baseline

characteristics and outcomes of patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA. Published online April 6, 2020.

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30176-4

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30165-X

Thank You

diagnosis dan penatatalaksanaan covid-19 di ruang intensif

Documents