Diagnosis dan Manajemen dari Osteomielitis

JOHN HATZENBUEHLER, MD, dan Thomas J. menarik, MD, Maine Medical Center, Portland, Maine

Osteomyelitis umumnya dikategorikan sebagai akut atau kronis

berdasarkan temuan histopatologi, bukan durasi

infeksi. Osteomyelitis akut terkait dengan perubahan tulang inflamasi yang disebabkan oleh

bakteri patogen, dan gejala biasanya hadir dalam waktu dua minggu setelah infeksi.

Tulang nekrotik hadir dalam osteomyelitis kronis, dan gejala mungkin tidak terjadi sampai

enam minggu setelah onset infection.1 lebih lanjut klasifikasi osteomyelitis didasarkan pada mekanisme infeksi dianggap

(Misalnya, inokulasi hematogen atau langsung bakteri menjadi tulang dari lembut bersebelahan

jaringan infeksi atau kronis atasnya terbuka luka) .2 Semakin kompleks Cierny-Mader

sistem klasifikasi dikembangkan untuk membantu panduan manajemen operasi, tetapi pada umumnya

tidak digunakan dalam care.3 primer Etiologi

Yang paling umum patogen dalam osteomielitis tergantung pada usia pasien. Staphylococcus

Staphylococcus adalah penyebab paling umum dari akut dan kronis hematogenous osteomielitis di

dewasa dan anak-anak. Kelompok A streptokokus, Streptococcus pneumoniae, dan Kingella

kingae merupakan patogen berikutnya yang paling umum pada anak-anak. Infeksi streptokokus grup B

terjadi terutama pada newborns.4 Pada orang dewasa, S. aureus merupakan patogen yang paling umum di

infeksi tulang dan sendi prostetik. Semakin, methicillin-resistant S. aureus (MRSA)

diisolasi dari pasien dengan osteomielitis. Dalam beberapa penelitian, MRSA menyumbang lebih

dari satu-sepertiga dari staphylococcal isolates.5 Dalam kasus kronis lebih yang mungkin disebabkan oleh infeksi berdekatan, Staphylococcus epidermidis,

Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, dan Escherichia coli dapat diisolasi.

Jamur dan infeksi mikobakteri telah dilaporkan pada pasien dengan osteomielitis,

tapi ini jarang dan umumnya ditemukan pada pasien dengan gangguan

kekebalan function.6 Fitur klinis

Osteomielitis hematogen akut hasil dari penyemaian bacteremic tulang. Anak-anak yang paling sering terkena karena metaphyseal

(Tumbuh) daerah tulang panjang sangat vaskular dan rentan bahkan

trauma ringan. Lebih dari satu-setengah dari kasus osteomyelitis hematogen akut pada anak

terjadi pada pasien yang lebih muda dari lima years.7 Anak-anak biasanya hadir dalam waktu dua

minggu onset penyakit dengan gejala sistemik, termasuk demam dan mudah tersinggung, serta

sebagai eritema lokal, pembengkakan, dan nyeri tekan selama bone.8 terlibat Osteomielitis kronis

pada anak-anak uncommon.9 Osteomielitis kronis umumnya sekunder

untuk membuka patah tulang, bakteremia, atau Insiden infeksi ini meningkat karena prevalensi kondisi predisposisi seperti diabetes

mellitus dan penyakit pembuluh darah perifer. Peningkatan ketersediaan tes pencitraan yang sensitif, seperti magnet

resonansi imaging dan skintigrafi tulang, telah meningkatkan akurasi diagnostik dan kemampuan untuk mengkarakterisasi infeksi.

Radiografi polos adalah penyelidikan awal yang berguna untuk mengidentifikasi diagnosis alternatif dan komplikasi potensial.

Sampling langsung dari luka untuk kultur dan sensitivitas antimikroba sangat penting untuk menargetkan pengobatan. Meningkat

kejadian methicillin-resistant Staphylococcus aureus osteomielitis mempersulit pemilihan antibiotik. Bedah

debridement biasanya diperlukan dalam kasus-kasus kronis. Tingkat kekambuhan tetap tinggi meskipun intervensi bedah

dan jangka panjang terapi antibiotik. Osteomielitis hematogen akut pada anak biasanya dapat diobati dengan fourweek suatu

antibiotik. Pada orang dewasa, durasi pengobatan antibiotik untuk infeksi ini biasanya beberapa

minggu lagi. Dalam kedua situasi, bagaimanapun, cakupan empirik antibiotik untuk S. aureus ditunjukkan. (Am Fam Physician.

2011; 84 (9) :1027-1033. Copyright © 2011 American Academy of Family Physicians.) ▲

Pasien informasi: Sebuah handout pada osteomyelitis,

ditulis oleh penulis dari artikel ini, disediakan

pada halaman 1034. Download dari situs web Dokter Keluarga Amerika di www.aafp.org / AFP. Copyright ©

2011 American Academy of Family Physicians. Untuk itu, swasta non-komersial penggunaan salah satu pengguna individu dari situs Web. Semua hak-hak lain dilindungi.

Hubungi copyrights@aafp.org untuk pertanyaan hak cipta dan / atau permintaan izin. Osteomyelitis

1028 American Family Physician www.aafp.org / AFP Volume 84, Nomor 9 ◆ November 1, 2011

bersebelahan masalah infeksi lembut. Insiden

infeksi yang signifikan dalam waktu tiga bulan setelah patah tulang terbuka telah dilaporkan setinggi 27 percent.10 kejadian ini muncul

menjadi independen dari panjang waktu dari cedera untuk surgery.10 Hanya 1 sampai 2 persen dari

sendi prostetik menjadi infected.11 Hematogenous osteomielitis jauh lebih sedikit

umum pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Ini biasanya melibatkan tulang belakang, tetapi dapat terjadi

pada tulang panjang, pelvis, atau klavikula. Pasien osteomielitis vertebral dengan sering memiliki

yang mendasari kondisi medis (misalnya, diabetes melitus, kanker, penyakit ginjal kronis) atau riwayat nyeri obat intravena use.12 Kembali

adalah gejala yang utama. Osteomielitis kronis dari lembut bersebelahan

infeksi jaringan menjadi lebih umum karena peningkatan prevalensi diabetes kaki infeksi dan pembuluh darah perifer

penyakit. Sampai satu-setengah dari pasien dengan diabetes mengembangkan neuropati perifer, yang

dapat mengurangi kesadaran mereka tentang luka dan meningkatkan risiko infections.13 belum diakui

Vaskular perifer penyakit, yang juga umum pada pasien dengan diabetes, mengurangi

penyembuhan tubuh respon dan memberikan kontribusi untuk kronis luka terbuka dan selanjutnya infeksi jaringan lunak. Kondisi ini dapat

bertindak secara sinergis untuk secara signifikan meningkatkan risiko osteomielitis dalam patients.14

Gejala klinis osteomielitis dapat spesifik dan sulit untuk mengenali. Mereka

termasuk sakit kronis, saluran sinus persisten atau luka drainase, penyembuhan luka yang buruk,

malaise, dan kadang-kadang demam. Diagnosa

Osteomielitis akut pada anak-anak terutama diagnosis klinis berdasarkan onset yang cepat

dan lokalisasi gejala. Sistemik gejala seperti demam, lesu lekas marah, dan

mungkin hadir. Pemeriksaan fisik harus fokus pada identifikasi umum

temuan, seperti eritema, bengkak jaringan lunak atau efusi sendi, penurunan rentang sendi gerak, dan kelembutan tulang. Identifikasi

infeksi bakteri mungkin sulit karena kultur darah yang positif dalam

hanya sekitar satu-setengah dari cases.15 Karena kesulitan diagnosis, tingkat keparahan potensial

infeksi pada anak, penyakit yang tinggi

tingkat kekambuhan pada orang dewasa, dan mungkin kebutuhan untuk bedah, konsultasi intervensi dengan subspecialist penyakit menular dan

suatu subspecialist ortopedi atau ahli bedah plastik adalah advised.16

Diagnosis osteomielitis pada orang dewasa dapat sulit. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi klinis

dibutuhkan, bersama dengan pengakuan klinis gejala dan laboratorium mendukung dan

pencitraan studi (Tabel 1) .17 Evaluasi awal harus mencakup pertanyaan-pertanyaan untuk menentukan

SORT: REKOMENDASI KUNCI UNTUK PRAKTIK Rekomendasi Klinis

Bukti Peringkat Referensi

Kriteria diagnostik yang lebih disukai untuk osteomielitis adalah kultur bakteri yang positif

dari tulang biopsi dalam pengaturan tulang nekrosis. P 17, 21

Pencitraan resonansi magnetik sensitif seperti dan lebih spesifik daripada skintigrafi tulang pada

diagnosis osteomielitis. C 27-30

Parenteral diikuti dengan antibiotik oral terapi seefektif jangka panjang

parenteral terapi untuk pengobatan osteomielitis kronis pada orang dewasa.

B 31, 36 A, = konsisten berkualitas baik pasien berorientasi bukti; B = tidak konsisten atau

limitedquality pasien berorientasi bukti; C = konsensus, penyakit-berorientasi bukti, yang biasa praktek, pendapat pakar, atau seri kasus. Untuk informasi tentang bukti SORT

sistem penilaian, pergi ke http://www.aafp.org/afpsort.xml. Tabel 1. Kriteria Diagnostik

Osteomielitis kronis Studi pencitraan (misalnya, radiografi polos,

pencitraan resonansi magnetik, tulang skintigrafi) menunjukkan lembut berdekatan

infeksi atau kerusakan jaringan tulang Tanda-tanda klinis

Terkena tulang Persistent saluran sinus

Jaringan nekrosis tulang atasnya Luka kronis atasnya keras bedah

Luka kronis atasnya fraktur Evaluasi laboratorium Darah positif budaya

Peningkatan protein C-reaktif tingkat Peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit

CATATAN: Produk yang tercantum dalam urutan penurunan diagnostik Kemampuan untuk osteomyelitis. Jika osteomyelitis dicurigai,

sebuah tulang biopsi dengan kultur bakteri harus dipertimbangkan untuk diagnosis definitif.

Informasi dari referensi 17. Osteomyelitis

November 1, 2011 ◆ Volume 84, Nomor 9 www.aafp.org / AFP Amerika Keluarga Dokter 1029

pasien riwayat gejala-gejala sistemik (Misalnya, letargi, malaise, ekstremitas atau punggung

nyeri, demam) dan faktor-faktor predisposisi (misalnya, diabetes, vaskular perifer penyakit, sejarah

trauma atau penggunaan obat intravena). Fisik Pemeriksaan harus fokus pada menemukan sebuah kemungkinan

nidus infeksi, menilai perifer vaskular dan fungsi sensorik, dan mengeksplorasi setiap borok keberadaan tulang. Jika berdekatan

infeksi ulkus hadir, seperti seperti pada infeksi kaki diabetes, penggunaan steril

Probe baja untuk mendeteksi tulang mungkin membantu dalam mengkonfirmasikan adanya osteomielitis.

Meskipun studi 1995 menemukan bahwa tes ini telah nilai prediksi positif 89 persen, 18 yang

lebih baru studi di populasi dengan yang lebih rendah prevalensi osteomyelitis ditemukan positif

prediksi nilai hanya 57 percent.19 Pemeriksaan laboratorium dapat membantu,

tetapi umumnya kurang spesifik untuk osteomyelitis. Leukositosis dan eritrosit meningkat

tingkat sedimentasi dan C-reactive protein tingkat dapat hadir. Inflamasi ini

spidol sangat mungkin meningkat pada anak-anak dengan osteomyelitis akut. Sebuah terus-menerus

tingkat sedimentasi eritrosit yang normal dan C-reaktif protein tingkat hampir menyingkirkan

osteomyelitis.20 Tingkat protein C-reaktif berkorelasi dengan respon klinis untuk terapi

dan dapat digunakan untuk memantau treatment.8 Kultur mikroba sangat penting dalam

diagnosis dan pengobatan osteomielitis. Kriteria diagnostik yang lebih disukai untuk osteomyelitis

adalah budaya positif dari tulang biopsi dan histopatologi konsisten dengan

necrosis.17, 21 Beberapa penelitian telah dinilai pengobatan hasil didasarkan terutama pada tulang

hasil biopsi. Kultur darah positif mungkin meniadakan kebutuhan untuk biopsi tulang, terutama

ketika mereka dikombinasikan dengan substansial klinis atau radiografi bukti osteomielitis.

Budaya luka superficial tidak

kontribusi yang signifikan terhadap diagnosis osteomyelitis; organisme diidentifikasi oleh budaya seperti sesuai dengan biopsi tulang

budaya hasil dalam hanya sekitar sepertiga dari cases.22 Infeksi kronis lebih mungkin

memiliki keterlibatan polymicrobial, termasuk anaerob, mikobakteri, dan jamur

organisme. Khusus budaya atau mikrobiologis pengujian mungkin diperlukan untuk dicurigai

pathogens.23 IMAGING

Pencitraan berguna untuk mengkarakterisasi infeksi dan untuk mengesampingkan penyebab potensial lain dari

gejala. Plain radiografi, teknesium-99 skintigrafi tulang, dan magnetik resonansi

Imaging (MRI) adalah yang paling berguna modalitas (Tabel 224-30). Plain radiografi

Tabel 2. Pencitraan Diagnostik Studi untuk Osteomielitis Modalitas pencitraan

Kepekaan (%)

Kekhususan (%) Komentar

Computed tomografi

67 50 Umumnya tidak harus digunakan dalam osteomielitis evaluasi Leukosit

skintigrafi 61-84 60-68 Menggabungkan dengan teknesium-99 tulang

skintigrafi dapat meningkatkan spesifisitas Magnetic resonance

pencitraan 78-90 60 sampai 90 Berguna untuk membedakan antara jaringan lunak dan

infeksi tulang, dan untuk menentukan tingkat infeksi; kurang berguna dalam lokasi bedah

hardware karena distorsi gambar Plain radiografi

(Anteroposterior, lateral, dan miring

views) 14-54 68-70 modalitas pencitraan pilihan; berguna untuk menyingkirkan

lainnya patologi Emisi positron

tomografi 96 Mahal 91; ketersediaan terbatas

Technetium-99 tulang skintigrafi

Spesifisitas 82 25 rendah, terutama jika pasien telah memiliki trauma terakhir atau operasi; berguna untuk membedakan

osteomielitis dari selulitis, dan pada pasien di antaranya pencitraan resonansi magnetik

kontraindikasi Informasi dari referensi 24 sampai 30.

Osteomyelitis 1030 American Family Physician www.aafp.org / AFP Volume 84, Nomor 9 ◆ November 1,

2011 biasanya tidak menunjukkan kelainan

disebabkan oleh osteomielitis sampai sekitar dua minggu setelah infeksi awal, ketika hampir 50 persen dari kandungan mineral tulang

telah lost.24 temuan umum termasuk nonspesifik periosteal reaksi dan osteolisis

(Gambar 1). Radiografi polos adalah pertama berguna langkah yang dapat mengungkapkan diagnosis lain, seperti

sebagai metastasis atau patah tulang osteoporosis. Ini umumnya melengkapi informasi yang diberikan

oleh modalitas lain dan tidak boleh dihilangkan, bahkan jika pencitraan lebih maju adalah

planned.25 Peran computed tomography di diagnosis osteomielitis terbatas.

Meskipun computed tomography lebih unggul untuk MRI dalam mendeteksi fragmen nekrotik dari

tulang, nilai keseluruhan umumnya kurang dari bahwa dari modalitas imaging lainnya. Computed

tomografi harus digunakan hanya untuk menentukan tingkat kerusakan tulang (terutama

di tulang belakang), untuk memandu biopsi, atau dalam pasien dengan kontraindikasi untuk MRI.26

MRI menyediakan informasi yang lebih baik untuk anak usia dini deteksi osteomielitis dibanding lainnya

modalitas pencitraan (Gambar 2). MRI dapat mendeteksi osteomielitis dalam waktu tiga sampai lima hari

penyakit onset.24 Kebanyakan penelitian diagnostik akurasi MRI dalam mendeteksi osteomielitis

termasuk pasien dengan kaki diabetik ulcers.27 Sensitivitas dan spesifisitas

MRI dalam diagnosis osteomyelitis dapat setinggi 90 percent.28, 29 Karena MRI

juga dapat mendeteksi tulang nekrotik, traktat sinus, atau abses, itu lebih unggul skintigrafi tulang

dalam mendiagnosis dan karakterisasi osteomielitis. 28 Penggunaannya dapat dibatasi, namun, jika

hardware bedah hadir. Pencitraan nuklir dapat membantu dalam mendiagnosis

Osteomielitis (Gambar 3). Tiga fase teknesium-99 skintigrafi tulang dan leukosit

skintigrafi biasanya positif dalam beberapa hari dari timbulnya symptoms.24 ini

sensitivitas skintigrafi tulang sebanding untuk MRI, tetapi spesifisitas yang miskin.

Skintigrafi leukosit juga memiliki kekhususan miskin, tetapi ketika dikombinasikan dengan tiga fase skintigrafi tulang, sensitivitas dan spesifisitas

yang improved.29 Bone dan skintigrafi leukosit dapat memberikan informasi berharga jika

MRI merupakan kontraindikasi atau unavailable.30 Modalitas pencitraan lain tampaknya menjanjikan

untuk diagnosis osteomielitis, tetapi mereka tidak secara rutin digunakan. Emisi positron tomografi memiliki sensitivitas tertinggi dan

kekhususan-lebih dari 90 persen-tetapi mahal dan tidak tersedia secara luas sebagai lainnya

modalities.29 Peran muskuloskeletal Gambar 2. Gambar resonansi magnetik menunjukkan

T1-tertimbang yang abnormal sinyal dalam kalkaneus (panah panjang), konsisten dengan osteomielitis. Kortikal inferior gangguan dan bersebelahan jaringan lunak dan cairan edema

juga hadir (panah pendek). Gambar 1. Plain radiografi menunjukkan osteomielitis

dari metatarsal keempat distal dan distal ketiga dan keempat falang (panah). Kortikal

gangguan dan osteolisis yang hadir. Osteomyelitis

November 1, 2011 ◆ Volume 84, Nomor 9 www.aafp.org / AFP Amerika Keluarga Dokter 1031

ultrasonografi dalam diagnosis osteomyelitis berkembang. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada

beberapa pasien, seperti yang dengan sel sabit penyakit, deteksi koleksi cairan subperiosteal

dapat berguna atau bahkan diagnostik; Namun, estimasi sensitivitas dan

spesifisitas lacking.26 Pengobatan

Pengobatan tergantung pada osteomielitis antibiotik yang tepat terapi dan sering

membutuhkan operasi pengangkatan terinfeksi dan nekrotik jaringan. Pilihan terapi antibiotik

harus ditentukan oleh budaya dan kerentanan hasil, jika mungkin (Tabel 3) .31,32

Dengan tidak adanya informasi tersebut, broadspectrum, antibiotika empiris harus

diberikan. Negatif palsu darah atau biopsi budaya yang umum pada pasien yang telah mulai terapi antibiotik. Jika klinis mungkin,

menunda antibiotik dianjurkan sampai kultur mikroba dan hasil sensitivitas

yang tersedia. Indikasi untuk operasi termasuk

Tabel 3. Terapi antibiotik awal untuk Pengobatan Osteomielitis dalam Dewasa Organisme pilihan rejimen Alternatif rejimen Anaerob Klindamisin, 600 mg IV setiap 6 jam

Tikarsilin / klavulanat (Timentin), 3,1 g IV setiap 4 jam

Cefotetan (Cefotan), 2 g IV setiap 12 jam Metronidazole, 500 mg IV setiap 6 jam

Enterobacteriaceae (Misalnya, Escherichia coli),

kuinolon-tahan Tikarsilin / klavulanat, 3,1 g IV setiap 4 jam

Piperacillin / tazobactam (Zosyn), 3,375 g IV setiap 6 jam

Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam Enterobacteriaceae,

kuinolon-sensitif Fluoroquinolone (misalnya, siprofloksasin [Cipro],

400 mg IV setiap 8 sampai 12 jam) Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam

Pseudomonas aeruginosa Cefepime, 2 g IV setiap 8 sampai 12 jam, ditambah siprofloksasin, 400 mg IV setiap 8 sampai 12 jam Piperacillin / tazobactam, 3,375 g IV setiap 6 jam, ditambah siprofloksasin, 400 mg IV setiap 12 jam

Imipenem / silastatin (Primaxin), 1 g IV setiap 8 jam, ditambah aminoglikosida

Staphylococcus aureus, methicillin-resisten

Vankomisin, 1 g IV setiap 12 jam Untuk pasien alergi terhadap vankomisin: linezolid (Zyvox),

600 mg IV setiap 12 jam Trimethoprim / sulfamethoxazole (Bactrim,

Septra), 1 ganda-kekuatan tablet setiap 12 jam

Minocycline (Minocin), 200 mg oral awalnya, kemudian 100 mg sehari

Fluoroquinolone (misalnya, levofloksasin [Levaquin], 750 mg) IV harian ditambah rifampisin,

600 mg IV setiap 12 jam S. aureus, methicillinsensitive

Nafcillin atau oksasilin, 1 sampai 2 g IV setiap 4 jam Cefazolin, 1 sampai 1,5 g IV setiap 6 jam

Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam Vankomisin, 1 g IV setiap 12 jam

Streptococcus spesies Penisilin G, 2 sampai 4 juta unit IV setiap 4 jam Ceftriaxone, 2 g IV setiap 24 jam

Klindamisin, 600 mg IV setiap 6 jam IV = intravena.

Informasi dari referensi 31 dan 32. Gambar 3. Skintigrafi tulang menunjukkan gambar lokal meningkat pelacak radioaktif serapan dalam kalkaneus kiri, konsisten dengan

osteomielitis. Osteomyelitis

1032 American Family Physician www.aafp.org / AFP Volume 84, Nomor 9 ◆ November 1, 2011

antibiotik kegagalan, perangkat keras bedah yang terinfeksi, dan kronis osteomielitis dengan tulang nekrotik

dan lembut tissue.33 Osteomielitis hematogen akut di

anak-anak biasanya membutuhkan jauh lebih singkat Tentu saja terapi antibiotik daripada

osteomielitis kronis pada orang dewasa. Meskipun uji coba terkontrol secara acak yang kurang,

terapi dengan empat hari antibiotik parenteral diikuti dengan antibiotik oral untuk total

dari empat minggu tampaknya untuk mencegah terulangnya pada anak-anak yang tidak memiliki dasar yang serius

pathology.34 Dalam immunocompromised anak-anak, transisi ke antibiotik oral harus ditunda, dan pengobatan harus

terus selama setidaknya enam minggu berdasarkan Kambuh klinis response.7 tarif yang

biasanya lebih tinggi pada populasi ini. Bedah pengobatan pada anak imunokompeten ini

langka. Meskipun penggunaan debridement

dan terapi antibiotik jangka panjang, kambuh tingkat kronis osteomielitis pada orang dewasa adalah

sekitar 30 persen pada 12 months.35 Kambuh tarif dalam kasus yang melibatkan P. aeruginosa yang

bahkan lebih tinggi, mendekati 50 persen. Yang optimal durasi pengobatan antibiotik dan rute

pengiriman unclear.36 Untuk osteomyelitis kronis, antibiotik parenteral terapi selama dua sampai

enam minggu umumnya direkomendasikan, dengan transisi untuk antibiotik oral untuk pengobatan total

periode 4-8 weeks.31 jangka panjang terapi parenteral kemungkinan efektif sebagai transisi ke obat oral, namun

memiliki tingkat kekambuhan yang sama dengan peningkatan effects.31 merugikan, 36 Dalam beberapa kasus, pembedahan

diperlukan untuk menjaga jaringan layak dan mencegah berulang sistemik infeksi.

Antibiotik rejimen untuk pengobatan empiris osteomyelitis akut, terutama pada

anak-anak, harus mencakup agen diarahkan terhadap S. aureus. Beta-laktam antibiotik

lini pertama pilihan kecuali dicurigai MRSA. Jika resistensi methicillin di kalangan masyarakat

isolat Staphylococcus lebih besar dari 10 persen, MRSA harus dipertimbangkan dalam

awal antibiotik vankomisin intravena coverage.34 adalah pilihan lini pertama. Pada pasien

dengan infeksi kaki diabetes atau penisilin alergi, fluoroquinolones merupakan alternatif

pilihan untuk infeksi stafilokokus; agen ini tampaknya seefektif betalactams.

32 Fluoroquinolones juga mencakup kuinolon-sensitif enterobacteria dan lainnya

gram negatif batang. Sumber data: Sebuah pencarian PubMed selesai pada

Pertanyaan klinis osteomielitis menggunakan istilah kunci, pencitraan, diagnosis, dan pengobatan. Pencarian termasuk

meta-analisis, uji coba terkontrol secara acak, klinis percobaan, dan ulasan. Juga dicari adalah Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas laporan bukti,

Cochrane database, Database Abstrak Ulasan dari Efek, Pedoman Clearinghouse Nasional, dan

Dynamed. Cari Tanggal: 2 Juni 2010. Penulis

JOHN HATZENBUEHLER, MD, adalah anggota fakultas di Maine Medical Center Program Residensi Kedokteran Keluarga,

Portland, dan direktur asosiasi kedokteran olahraga di Maine Medical Center Primer Perawatan Kedokteran Olahraga

Fellowship Program, Portland. THOMAS J. menarik, MD, adalah seorang dokter keluarga dan olahraga

Obat sesama di Maine Medical Center. Alamat korespondensi kepada John Hatzenbuehler, MD, 272 Kongres St, Portland, ME 04102 (e-mail: hatzej @

mmc.org). Cetak ulang tidak tersedia dari penulis. Pengarang pengungkapan: Tidak ada afiliasi keuangan yang relevan untuk

mengungkapkan.Baru! Klik kata di atas untuk melihat terjemahan alternatif. SingkirkanGoogle Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat Penerjemah Penerjemah Situs Web Peluang Pasar

Global